Điều trị rối loạn nhịp tim bằng sóng tần số radio

1. Đại cương

Điều trị rối loạn nhịp tim bằng sóng tần số radio (RF) là một phương pháp điều trị can thiệp tim mạch hiện đại, ưu việt mà các phương pháp điều trị khác như dùng thuốc hay phẫu thuật không thể đạt được hiệu quả tối ưu. Điều trị rối loạn nhịp bằng sóng tần số radio có thể áp dụng cho các loại rối loạn nhịp thất và trên thất, trong đó có các loại rối loạn nhịp phức tạp với tỷ lệ điều trị thành công cao, dao động từ 70 - 98% tùy loại rối loạn nhịp.

2. Chỉ định

Các rối loạn nhịp trên thất (bao gồm ngoại tâm thu nhĩ, cơn tim nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất) và các rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất, cơn tim nhanh thất) theo khuyến cáo điều trị của từng loại rối loạn nhịp.

3. Chống chỉ định

• Huyết khối trong buồng tim.

4. Thận trọng

• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Viêm cơ tim cấp.
• Nhiễm khuẩn cấp.
• Rối loạn đông máu.
• Nguy cơ triệt đốt cao hơn lợi ích mang lại (đường dẫn truyền phụ hoặc ổ loạn nhịp rất gần bó His, lỗ vào động mạch vành…).
• Phụ nữ có thai.
• Trẻ em.
• Người bệnh > 80 tuổi.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Chlorhexidine, povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine 2% hoặc procaine 2%.
• Thuốc gây mê, giảm đau: Propofol, midazolam, fentanyl, paracetamol.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin không phân đoạn.
• Thuốc trung hòa heparin: Protamine sulphate.
• Natri clorid 0,9% 500mL và natri clorid 0,9% 1000mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Thuốc dùng trong thăm dò điện sinh lý tim: Isoproterenol 1 mg/5 mL, procainamide 1 mg/10 mL, adenosine 3 mg/mL, atropine sulfat 0,25 mg/mL.
• Thuốc cấp cứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Bơm tiêm nhựa 10mL: 4 chiếc; 5mL: 1 chiếc, 20mL: 1 chiếc.
• Kim thăm dò cỡ 20G: 2 chiếc; kim chọc mạch cỡ 18G: 2 chiếc.
• Dung dịch Natri clorua 0,9%, dây truyền dịch.
• Bộ kít thử đông máu ACT nhanh.
• Bản cực sốc điện loại dán (nếu có).
• Dụng cụ mở đường vào mạch máu loại 6F, 7F, 8F.
• Dụng cụ mở đường mạch máu loại dài.
• Chỉ khâu, kìm kẹp kim.
• Kim chọc vách liên nhĩ.
• Dây điện cực lưỡng cực/đơn cực các kích cỡ 4F, 5F, 6F loại 4 cực, 10 cực, 20 cực, loại đa cực cảm ứng cố định hoặc có chỉnh hướng và cáp nối cùng loại.
• Điện cực triệt đốt một hướng hoặc 2 hướng với đầu đốt 4mm hoặc 8mm thường hoặc có hệ thống phun nước kiểm soát nhiệt ở xung quanh đầu đốt và cáp nối cùng loại.
• Bộ dây truyền lạnh.
• Bộ dụng cụ ống thông siêu âm trong buồng tim (ICE).
• Máy chụp mạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển động nghiêng phải, nghiêng trái và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời, máy hút đờm, máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, bơm tiêm điện.
• Các trang thiết bị khác đi kèm (khi cần thiết): máy thử ACT, máy đo bão hòa oxy máu, máy siêu âm.
• Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim với thiết bị ghi nhận tín hiệu trong buồng tim và điện tâm đồ bề mặt: tối thiểu 20 kênh có thể hiệu chỉnh biên độ và cường độ tín hiệu; tốc độ theo dõi từ 25 đến 300mm/s. Hệ thống cho phép lập bản đồ trình tự hoạt hóa nội mạc trong buồng tim.
• Máy đốt có thể tương thích với nhiều loại catheter đốt.
• Máy bơm có khả năng hoạt động độc lập hoặc tự động kết hợp với máy đốt RF.
• Máy siêu âm kết nối với ống thông siêu âm trong buồng tim, hiện hình ảnh trên màn hình siêu âm.

5.4. Người bệnh

• Người bệnh được chỉ định thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp theo yêu cầu lâm sàng.
• Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
• Đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Trong phần lớn trường hợp là thủ thuật có chuẩn bị, người bệnh trong tình trạng ổn định về lâm sàng và xét nghiệm. Các rối loạn nếu có phải được điều chỉnh tốt trước đó.
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Kiểm tra, lập trình các thiết bị cấy ghép trong tim trước thủ thuật (máy tạo nhịp, CRT, ICD, loop recorder).
• Dùng đầy đủ các loại thuốc theo y lệnh: kháng sinh dự phòng, thuốc điều trị bệnh.
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, spO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định thăm dò điện sinh lý và triệt đốt rối loạn nhịp tim theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: triệt đốt rối loạn nhịp tim.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu), tùy trường hợp cần siêu âm tim qua thực quản.
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 120 - 240 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Kiểm tra người bệnh: đảm bảo đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng thủ thuật, được thực hiện các y lệnh trước thủ thuật (thuốc, vệ sinh vị trí làm thủ thuật…).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.
• Người bệnh ngồi chờ tại khu vực chờ làm thủ thuật.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

Kỹ thuật được thực hiện với sự kết hợp của các chuyên khoa tim mạch, gây mê hồi sức…

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

• Dán điện cực theo dõi điện tâm đồ và huyết động.
• Sát trùng vị trí chọc mạch và trải toan vô khuẩn.
• Giảm đau bằng fentanyl, paracetamol.
• Gây mê toàn thân bằng nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản (khi cần thiết).
• Gây tê tại chỗ tại vị trí chọc mạch.

6.2. Bước 2: Tạo đường vào mạch máu và đặt điện cực chẩn đoán

• Vị trí chọc mạch: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh (tùy theo loại rối loạn nhịp).
• Gây tê và chọc mạch theo phương pháp Seldinger. Sử dụng bộ dụng cụ mở đường vào mạch máu chuyên dụng, tráng rửa bằng nước muối pha heparin.
• Đưa điện cực vào trong buồng tim: vùng cao nhĩ phải, mỏm thất phải, xoang vành, bó His.

6.3. Bước 3: Thăm dò điện sinh lý và chẩn đoán cơ chế rối loạn nhịp

• Kích thích nhĩ và thất theo chương trình, ghi lại những thông số hoạt động điện của tâm nhĩ và tâm thất dưới điều kiện cơ bản và trong điều kiện kích thích bằng thuốc.
• Chẩn đoán cơ chế khởi phát các cơn nhịp nhanh và vị trí khởi phát rối loạn nhịp.

6.4. Bước 4: Triệt đốt rối loạn nhịp

• Tùy vào loại rối loạn nhịp tim và vị trí khởi phát ở bên tim trái hay phải mà tiến hành lập bản đồ và triệt đốt.
• Nếu rối loạn nhịp khởi phát từ tim trái: đi xuôi dòng bằng chọc xuyên vách liên nhĩ bằng kim chọc vách và đưa dụng cụ mở đường máu loại dài từ tĩnh mạch đùi qua vách liên nhĩ sang nhĩ trái, chụp cản quang buồng tim trái. Chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng hoặc dưới siêu âm tim qua thực quản hoặc dưới siêu âm trong buồng tim. Hoặc đi ngược dòng theo đường động mạch đùi qua van động mạch chủ.
• Nếu rối loạn nhịp khởi phát từ tim phải: sử dụng đường vào là tĩnh mạch.
• Tiêm heparin tĩnh mạch 100 đơn vị/kg sau đó duy trì 30 - 50 đơn vị/kg/giờ. Theo dõi ACT mỗi 45 phút điều chỉnh liều Heparin sao cho ACT duy trì 300 - 400 giây. Hoặc tiêm heparin tĩnh mạch 1000 đơn vị sau mỗi 1 giờ.
• Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio ở vị trí đích với thời gian, nhiệt độ và công suất tùy vào loại rối loạn nhịp.

6.5. Bước 5: Theo dõi và thăm dò điện sinh lý sau triệt đốt

Theo dõi sau triệt đốt và kích thích tim theo chương trình để đánh giá kết quả của thủ thuật.

6.6. Bước 6: Rút điện cực thăm dò, rút dụng cụ mở đường vào mạch máu

• Rút điện cực thăm dò và triệt đốt.
• Tháo các điện cực theo dõi điện tim, huyết động trên người bệnh.
• Tháo các cáp điện cực khỏi máy kích thích.
• Với đường vào tĩnh mạch: dụng cụ mở đường vào được rút ngay sau kết thúc thủ thuật, băng ép, cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Tháo băng ép sau 6 giờ - 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
• Với đường vào động mạch đùi: dụng cụ mở đường vào được rút ngay sau thủ thuật, có thể dùng dụng cụ đóng mạch chuyên dụng hoặc băng ép thủ công bằng tay. Tháo băng ép sau 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).

6.7. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.
• Tiếp tục theo dõi người bệnh tại phòng theo dõi sau thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

• Trong suốt quá trình can thiệp người bệnh luôn được theo dõi huyết áp xâm nhập liên tục, theo dõi điện tâm đồ liên tục, theo dõi SpO2, theo dõi nước tiểu.
• Người bệnh được theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ trong 24h sau triệt đốt.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện thủ thuật

• Ngừng tim vô tâm thu: ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời. Đề phòng phải có hệ thống theo dõi hoạt động tốt, chú ý theo dõi người bệnh.
• Rung thất: sốc điện với mức năng lượng 270 J (hai pha) hoặc 360J (một pha).
• Cường phế vị: Atropin tiêm tĩnh mạch, truyền dịch nhanh, truyền thuốc giảm đau.
• Tắc mạch do cục máu đông mới hình thành: dự phòng bằng heparin tĩnh mạch 2000 - 5000UI, không để cục máu đông trong lòng introduce.
• Thủng tim, ép tim cấp: truyền dịch nhanh nâng huyết áp, chọc hút dịch màng tim dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc siêu âm tim. Theo dõi sát, mời chuyên khoa ngoại mở màng tim nếu cần. Đề phòng: đưa điện cực chẩn đoán và catheter triệt đốt một cách thận trọng, luôn kiểm tra vị trí của điện cực; triệt đốt với nhiệt độ, công suất và thời gian an toàn được khuyến cáo.
• Blốc nhĩ thất hoàn toàn do tổn thương đường dẫn truyền: đặt tạo nhịp tạm thời.
• Nhồi máu cơ tim do triệt đốt ở vị trí gây tổn thương mạch vành.
• Lóc tách tĩnh mạch, động mạch trong quá trình đưa dụng cụ.
• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Chảy máu, gây tụ máu tại vùng chọc kim: băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.
• Nhiễm trùng vị trí chọc mạch. Nhiễm khuẩn toàn thân. Dự phòng: vệ sinh vị trí chọc mạch. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng nhiễm khuẩn.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Tổn thương đường dẫn truyền các mức độ: theo dõi khả năng hồi phục. Nếu không hồi phục, theo dõi và xử trí theo hướng dẫn chung của các blốc dẫn truyền.

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Tim mạch (Ban hành kèm theo Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế), Nhà xuất bản Y học, 2017.
2. Khuyến cáo về Điện sinh lý tim và điều trị các rối loạn nhịp tim năm 2010, Phân Hội Điện sinh lý tim và tạo nhịp tim Việt Nam, Hội Tim mạch Việt Nam.
3. Shoei K. Stephen Huang, John M. Miller (2019). Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias (4th Edition). Elsevier.
4. Ziad F. Issa, John M. Miller and Douglas P. Zipes (2019). Clinical Arrhythmology and Electrophysiology (3rd Edition). Elsevier.
5. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp. Nhà xuất bản Y học 2022.
6. David J. Wilber M.D., Douglas L. Packer M.D., William G. Stevenson M.D. và cộng sự (2008), Catheter ablation of cardiac arrhythmias: Basic concepts and Clinical applications, Third edition. Wiley-Blackwell.