Đặt stent động mạch vành qua đường ống thông

1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt stent động mạch vành (ĐMV) qua đường ống thông là thủ thuật luồn ống thông từ ngoài da vào động mạch vành và thực hiện các thao tác qua ống thông: luồn dây dẫn qua tổn thương (hẹp, tắc), đưa stent tới vị trí tổn thương để nong rộng chỗ hẹp/tắc để lưu thông lòng mạch bị hẹp/tắc đó. Đặt stent trực tiếp thường áp dụng với các trường hợp cần làm cấp cứu, cần làm nhanh, tổn thương đơn giản, khả năng nở của stent trên tổn thương đó tốt.

2. CHỈ ĐỊNH

• Đau thắt ngực ổn định mà không khống chế được dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
• Đau thắt ngực ổn định, có bằng chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim (nghiệm pháp gắng sức dương tính hoặc xạ hình tưới máu cơ tim dương tính) và tổn thương ở động mạch vành cấp máu cho một vùng lớn cơ tim.
• Đau ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên mà phân tầng nguy cơ cao.
• Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
• Đau thắt ngực xuất hiện sau khi phẫu thuật làm cầu nối chủ vành.
• Có triệu chứng của tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vành qua da.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Nhiễm khuẩn nặng.
• Có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang.
• Các bệnh nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, thiếu máu nặng, rối loạn đông cầm máu.
• Tai biến mạch não mới xảy ra.
• Phụ nữ có thai.
• Bệnh lý mạch máu lớn (tách thành động mạch chủ, mạch máu lớn khác…).
• Bất thường, dị dạng giải phẫu cơ thể phức tạp.
• Chấn thương, các phẫu thuật lớn…
• Rối loạn tâm thần.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu, thuốc cầm máu…
• Tổn thương động mạch vành nặng: tổn thương nặng lan tỏa, tổn thương nhiều thân mạch vành, tổn thương đoạn xa,...
• Tổn thương mạch vành có nguy cơ dẫn đến tử vong nếu động mạch vành đó bị tắc lại trong quá trình can thiệp.
• Tổn thương tái hẹp nhiều vị trí sau khi can thiệp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Nhân sự thực hiện kỹ thuật

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine hoặc procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: Heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) hoặc bivalirudin.
• Thuốc giãn mạch: Nitroglycerin, verapamil, adenosine, nicardipine.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: Tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Các loại thuốc khác dùng trong cấp cứu: Thuốc vận mạch (dobutamin, dopamin, adrenaline, noradrenaline), atropin, lidocaine, amiodarone, thuốc ức chế GP IIb/IIIa,….

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: Bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường cho ống thông (catheter) chụp.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Ống thông can thiệp động mạch vành (guide): Các loại guide thông thường là EBU, JL, JR, AL, AR, XB, MP tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch vành cần can thiệp và thói quen của thủ thuật viên.
• Dây dẫn (guidewire) cho ống thông can thiệp.
• Bộ kết nối guide can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y) và khúc nối ngắn.
• Thiết bị để điều khiển guidewire: Introducer và torque.
• Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực mong muốn.
• Dây dẫn (guidewire) can thiệp động mạch vành. Có rất nhiều loại guidewire mạch vành. Chọn lựa guidewire tùy theo đặc điểm tổn thương động mạch vành và thói quen của thủ thuật viên.
• Vi ống thông (microcatheter): vi ống thông một nòng hoặc các vi ống thông hai nòng.
• Các ống thông nối dài hỗ trợ đẩy sâu.
• Stent: Stent được lựa chọn phù hợp với độ dài và đường kính tham chiếu của tổn thương, chọn stent phù hợp để đảm bảo che phủ hết tổn thương và đảm bảo độ áp thành tối đa.
• Các phương tiện cấp cứu: Oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, bóng ngược dòng động mạch chủ, máy tạo nhịp tạm thời,…
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy chụp buồng tim.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: Máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị (khi cần thiết): Máy thử ACT, máy đo bão hòa oxy máu, máy siêu âm trong lòng mạch, máy đo phân suất dự trữ vành.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích kỹ về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật và ký vào giấy cam kết thực hiện thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Cần đảm bảo người bệnh đã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hay chống đông theo y lệnh trước can thiệp.
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.
• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định đặt stent động mạch vành qua đường ống thông theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: đặt stent động mạch vành qua đường ống thông cấp cứu hoặc theo kế hoạch.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 - 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật
Phòng can thiệp tim mạch hoặc phòng thông tim can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: Họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có), các yếu tố nguy cơ liên quan.
• Hồ sơ bệnh án: Chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và tạo đường vào động mạch quay hoặc động mạch đùi với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.
• Có thể cần tạo nhiều đường vào động mạch, tĩnh mạch tùy theo mức độ tổn thương và kỹ thuật sử dụng để can thiệp.
• Sau khi tạo đường vào thành công, bơm vào động mạch heparin thường với liều 70 - 100 đơn vị/kg cân nặng.
• Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250 - 350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành, có thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ tiến hành thủ thuật.

6.2. Bước 2: Đặt ống thông can thiệp (guiding catheter)

• Lựa chọn loại, số lượng và kích thước guiding tùy thuộc vào tổn thương.
• Kết nối mỗi ống thông với một hệ thống khóa chữ Y, manifold.
• Trước khi đưa ống thông qua sheath động mạch, bơm rửa ống thông nhiều lần để đảm bảo không còn không khí trong hệ thống guiding - manifold - bơm thuốc cản quang.
• Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống thông chẩn đoán.
• Kết nối đuôi ống thông can thiệp (guiding) với đường đo áp lực.

6.3. Bước 3: Lái dây dẫn can thiệp (wire) qua tổn thương

• Lựa chọn wire can thiệp phù hợp với tổn thương và chiến lược can thiệp.
• Uốn đầu wire can thiệp ĐMV (loại 0,014’’), hơi gập một góc 45 - 60 độ, để có thể lái theo các nhánh ĐMV, qua tổn thương.
• Dùng các phương tiện hỗ trợ (vi ống thông 1 nòng hay 2 nòng) để hỗ trợ lái wire qua tổn thương nếu tổn thương khó lái wire.
• Luồn, lái guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú ý không đi vào nhánh nhỏ hoặc quá xa).
• Có thể cần dùng nhiều wire, nhiều loại wire khác nhau để lái qua tổn thương.

6.4. Bước 4: Đặt stent

• Số lượng, kích thước stent sử dụng phụ thuộc vào đặc điểm đoạn mạch tổn thương và kỹ thuật sử dụng.
• Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương.
• Luồn stent vào guidewire, đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, thử test nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent.
• Làm nở stent với áp lực theo bảng áp lực và ý định của bác sĩ can thiệp.
• Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đánh giá kết quả can thiệp và biến chứng. Có thể đánh giá kết quả can thiệp bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong lòng mạch (IVUS, OCT).
• Rút wire và guiding ra khỏi động mạch vành và đưa ra khỏi người bệnh.

6.5. Bước 5: Rút sheath động mạch

• Với đường vào là động mạch quay: Sheath được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Nới băng ép sau 2 giờ, và tháo băng ép sau 4 giờ - 6 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
• Với đường vào là động mạch đùi: Nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật. Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định, lưu giữ trong vòng 2 giờ sau thủ thuật và rút sau đó. Nên đo ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây. Sau khi rút sheath, ép cầm máu bằng tay.

6.6. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: Ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Giảm áp lực đột ngột (hiện tượng tì đầu ống thông)

• Hiện tượng tì đầu do ống thông can thiệp nằm quá sâu trong lòng mạch vành, hoặc có hẹp lỗ vào động mạch vành.
• Xử trí: Rút ống thông ra khỏi động mạch vành, dùng ống thông can thiệp có lỗ bên.

7.1.2. Rối loạn nhịp

• Rối loạn nhịp nhanh: Xử trí bằng các loại thuốc. Nếu có nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc rung thất: Sốc điện.
• Rối loạn nhịp chậm: Dùng atropin, có thể cần đặt máy tạo nhịp tạm thời.
• Tìm nguyên nhân gây ra rối loạn nhịp để điều trị.

7.1.3. Hiện tượng dòng chảy chậm/không có dòng chảy

• Xử trí: Giải quyết tình trạng hạ huyết áp nếu có (truyền dịch, thuốc vận mạch); bơm thuốc giãn mạch vào mạch vành, lý tưởng nhất là sử dụng microcatheter hoặc ống hút huyết khối để bơm vào đoạn xa mạch vành (các thuốc thường sử dụng là: Nitroglycerin, adenosine, nicardipine, verapamil); có thể đặt bóng đối xung động mạch chủ hoặc tạo nhịp tạm thời nếu cần.
• Có thể bơm thuốc giãn mạch nhiều lần cho đến khi dòng chảy được cải thiện.

7.1.4. Lóc tách và thủng động mạch vành

• Lóc tách động mạch vành: Chú ý giữ wire can thiệp trong lòng thật, tiến hành nong bóng và đặt stent.
• Thủng động mạch vành: Nhanh chóng nhận định tình trạng thủng động mạch vành để có hướng xử trí kịp thời (nong bóng chèn kéo dài, đặt stent có màng bọc, bịt mạch thủng bằng coil). Chú ý tình trạng huyết động, làm siêu âm tim để đánh giá mức độ chèn ép tim, chọc dẫn lưu dịch màng tim hoặc can thiệp ngoại khoa nếu cần.

7.1.5. Các biến chứng khác

• Tắc mạch khác: Tai biến mạch não, tắc mạch đùi, mạch quay. Xử trí bằng lấy huyết khối qua đường ống thông hoặc phẫu thuật kết hợp điều trị nội khoa.
• Tách thành động mạch chủ do thủ thuật: Đánh giá mức độ tách thành bằng chụp động mạch chủ khi can thiệp, hoặc bằng phim MSCT. Tùy theo mức độ nặng mà đòi hỏi xử trí bằng đặt stent graft hoặc phẫu thuật.
• Các biến chứng liên quan đến rơi dụng cụ: Rơi stent, đứt rơi đầu wire,… có thể dùng dụng cụ như thòng lọng (snare) để kéo ra.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Phản ứng phản vệ có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc theo phác đồ xử trí phản vệ của Bộ Y tế.
• Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.
• Suy thận sau can thiệp động mạch vành: dự phòng bằng truyền dịch muối đẳng trương và hạn chế cản quang trong quá trình can thiệp mạch vành. Có thể phải chạy thận sau can thiệp động mạch vành.
• Tai biến mạch não trong và sau can thiệp động mạch vành: cần thao tác các dụng cụ cẩn thận, nhẹ nhàng. Nếu xảy ra tai biến cần phối hợp ngay với chuyên khoa đột quỵ và điện quang để xử trí sớm.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Biến chứng nhiễm khuẩn hiếm gặp gồm nhiễm khuẩn tại chỗ và nhiễm khuẩn toàn thân. Nhiễm khuẩn tại chỗ thường xảy ra ở vị trí chọc mạch, với biểu hiện sưng, đỏ, đau, có thể tiến triển thành áp-xe. Trong khi đó, nhiễm khuẩn toàn thân, bao gồm nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến các biến chứng nặng như sốc nhiễm trùng và tăng nguy cơ tử vong. Sau thủ thuật, cần theo dõi sát vị trí chọc mạch đồng thời theo dõi toàn trạng người bệnh, bao gồm nhiệt độ, huyết áp và các dấu hiệu gợi ý nhiễm khuẩn huyết để phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 về việc ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch.
2. American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI). 2011 ACC/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2011;124:e574-e651.
3. European Society of Cardiology (ESC). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023;doi:10.1093/eurheartj/ehad19
4. Annapoorna Kini, Samin K. Sharma. Practical Manual of Interventional Cardiology - 2nd edition 2021; Springer Nature Switzerland AG 2021.
5. Morton J. Kern. The Interventional Cardiac Catheterization Handbook, 5th Edition 2022; Elsevier.
6. William Wijns, Patrick W. Serruys. The PCR-EAPCI Textbook - Percutaneous Interventional Cardiovascular Medicine - 2022.
7. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.