Tạo nhịp tim cấp cứu với điện cực trong buồng tim dưới màn huỳnh quang

1. Đại cương

Tạo nhịp cấp cứu với điện cực trong buồng tim dưới màn huỳnh quang là thủ thuật cấp cứu chủ yếu được chỉ định ở những người bệnh với nhịp chậm có triệu chứng hoặc một số trường hợp rối loạn nhịp nhanh cần tạo nhịp vượt tần số. Tạo nhịp cấp cứu với điện cực trong buồng tim dưới màn huỳnh quang được thực hiện bằng cách đưa ống thông tạo nhịp tạm thời vào thất phải và kết nối với thiết bị kích thích bằng xung điện để gây khử cực cơ tim và đập theo tần số được cài đặt dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng.

2. Chỉ định

• Nhịp chậm có triệu chứng và/hoặc gây rối loạn huyết động.
• Tạo nhịp vĩnh viễn chưa được chỉ định ngay lập tức hoặc không có sẵn.
• Dự phòng nhịp chậm trong một số trường hợp cấp cứu: nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp, và một số trường hợp cấp cứu khác.
• Tạo nhịp vượt tần số cắt cơn tim nhanh bệnh lý.

3. Chống chỉ định

Không có chống chỉ định.

4. Thận trọng

• Người bệnh có rối loạn huyết động nặng nề cần đảm bảo các dấu hiệu sinh tồn. Cân nhắc tạo nhịp tạm thời qua da hoặc tạo nhịp tạm thời tại giường trong những trường hợp rối loạn huyết động quá nặng nề.
• Người bệnh đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
• Người bệnh đang trong tình trạng rối loạn đông máu nặng.
• Phụ nữ có thai.
• Trẻ em.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Dung dịch natri clorid 0,9%.
• Dung dịch gây tê tại chỗ: novocain 2%, lidocaine 2%.
• Thuốc cản quang.
• Thuốc cấp cứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Bơm tiêm nhựa 10 mL: 3 - 4 chiếc.
• Kim thăm dò cỡ 20G: 1 chiếc; kim chọc mạch cỡ 18G: 1 chiếc.
• Dụng cụ mở đường vào mạch máu loại 5F, 6F.
• Kim, chỉ khâu.
• Bơm tiêm đặc biệt bơm thuốc cản quang.
• Băng ép cầm máu dùng khi kết thúc thủ thuật.
• Máy chụp, chiếu X-quang có màn tăng sáng.
• Máy sốc điện, hệ thống monitor theo dõi trong suốt quá trình làm thủ thuật.
• Dây điện cực và cáp nối có khả năng nhận tín hiệu điện trong buồng tim và có khả năng dẫn xung kích thích từ máy tạo nhịp tim.
• Máy tạo nhịp ngoài và pin máy đảm bảo hoạt động tốt.

5.4. Người bệnh

• Người bệnh được chỉ định tạo nhịp cấp cứu theo yêu cầu lâm sàng.
• Trước khi tiến hành thủ thuật, bác sĩ thăm khám người bệnh cẩn thận, giải thích đầy đủ cho người bệnh và/hoặc người nhà người bệnh, làm các xét nghiệm cần thiết, lợi ích, nguy cơ và các biến chứng có thể xảy ra liên quan tới thủ thuật. Viết cam kết thực hiện thủ thuật.
• Vệ sinh cá nhân và vệ sinh vùng da dự kiến đặt tạo nhịp.
• Dán điện cực theo dõi điện tâm đồ liên tục.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.
• Đúng người bệnh.
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định, đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Điện tâm đồ.
• Xét nghiệm cơ bản (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu).
• Hoàn thiện bảng kiểm trước thủ thuật.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp tim mạch.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
• Chuẩn bị tư thế người bệnh.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu

• Người bệnh nằm ngửa trên bàn can thiệp. Bộc lộ vùng dự kiến đường vào mạch máu (tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn hay tĩnh mạch đùi, bên trái hoặc phải).
• Sát trùng vị trí chọc mạch, trải toan vô khuẩn.
• Gây tê và chọc mạch, đường vào có thể qua đường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi.
• Tạo đường vào mạch máu theo phương pháp Seldinger.

6.2. Bước 2: Đưa điện cực vào buồng tim

• Đưa điện cực tạo nhịp qua vị trí mở tĩnh mạch trên vào trong buồng tim tới thất phải dưới hướng dẫn màn huỳnh quang tăng sáng.
• Vị trí thường được lựa chọn đặt điện cực là mỏm thất phải. Có thể thay đổi vị trí trong quá trình thực hiện để đảm bảo tạo nhịp và cố định điện cực tốt nhất.

6.3. Bước 3: Thử ngưỡng tạo nhịp và nhận cảm. Thiết lập chế độ máy

• Kết nối điện cực với máy tạo nhịp ngoài, thử ngưỡng tạo nhịp và ngưỡng nhận cảm. Nếu ngưỡng tạo nhịp quá cao, không đảm bảo tạo nhịp hiệu quả cần thay đổi vị trí đặt điện cực và kiểm tra lại ngưỡng.
• Xác định được vị trí điện cực với ngưỡng tạo nhịp và ngưỡng nhận cảm đảm bảo hiệu quả. Kết nối với máy tạo nhịp ngoài. Thiết lập chế độ tạo nhịp, tần số, cường độ dòng điện tạo nhịp, nhận cảm phù hợp với từng người bệnh.

6.4. Bước 4: Cố định điện cực

• Khâu cố định ống thông tạo nhịp với dụng cụ đường vào mạch máu, dụng cụ đường vào mạch máu với da.
• Sát trùng lại sau thủ thuật. Dùng gạc băng kín vị trí đường vào tĩnh mạch.

6.5. Kết thúc quy trình

• Người bệnh tiếp tục được theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ liên tục trong 24 giờ sau thủ thuật. Chụp X-quang ngực để đảm bảo điện cực đã được đưa vào vị trí thích hợp.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Tai biến trong và sau khi thực hiện kỹ thuật

• Ngừng tim vô tâm thu: ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời. Đề phòng phải có hệ thống theo dõi hoạt động tốt, chú ý theo dõi người bệnh.
• Rung thất: sốc điện với năng lượng 150 - 200 J (biphasic) hoặc 200 - 300 J (monophasic).
• Cường phế vị: atropin tĩnh mạch, truyền dịch nhanh. Dự phòng: giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây tê tại chỗ, giảm đau tốt.
• Chảy máu, tụ máu tại vùng chọc kim: băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê bì. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.
• Thủng tim, ép tim cấp: truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dịch màng tim bằng soi dưới màn tăng sáng và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim. Theo dõi sát, nếu cần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thận trọng từng bước, luôn luôn soi dưới màn tăng sáng kiểm tra vị trí điện cực di chuyển trong buồng tim và lòng mạch.
• Tràn khí màng phổi: xảy ra khi thực hiện mở đường vào tĩnh mạch dưới đòn. Biểu hiện người bệnh ho nhiều, đau tức ngực, thở nhanh, suy hô hấp. Cần kiểm tra dưới màn tăng sáng để xác định chẩn đoán. Cho người bệnh thở Oxy liều cao, đảm bảo hô hấp. Trường hợp tràn khí số lượng nhiều cần phải dẫn lưu liên tục. Dự phòng: lựa chọn vị trí chọc mạch chính xác, thao tác chậm với kim thăm dò trước khi dùng kim lớn chọc mạch. Nghiêng bóng chụp X-quang nhiều góc khác nhau để đảm bảo kim không đi quá sâu vào vị trí màng phổi và phổi.
• Tràn máu màng phổi: biểu hiện đau ngực, khó thở tăng dần. Cần siêu âm màng phổi, chụp X-quang tim phổi để xác định chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng. Người bệnh có thể cần được hỗ trợ thở Oxy, dẫn lưu và rửa màng phổi trong một số trường hợp tràn máu số lượng nhiều. Kiểm tra lại các xét nghiệm máu để điều chỉnh các yếu tố đông máu nếu cần.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Theo dõi vị trí chọc mạch để phát hiện biến chứng tụ máu tiến triển. Có thể cần phải ép mạch để cầm máu. Kiểm tra lại các xét nghiệm máu để điều chỉnh các yếu tố đông máu nếu cần.
• Nhiễm trùng vị trí chọc mạch. Nhiễm khuẩn toàn thân. Dự phòng: vệ sinh vị trí chọc mạch, thay băng và kiểm tra vết chọc mạch 1 - 2 ngày/lần. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng nhiễm khuẩn.

7.3. Biến chứng muộn

• Biến chứng muộn liên quan tới đường vào mạch máu như thông động tĩnh mạch. Chẩn đoán bằng siêu âm mạch tại vị trí chọc mạch. Có thể cần ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Tim mạch (Ban hành kèm theo Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế), Nhà xuất bản Y học, 2017.
2. Sullivan BL, Bartels K, Hamilton N. Insertion and Management of Temporary Pacemakers. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2016 Mar;20(1):52-62.
3. Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt S, Vilke GM, Ufberg JW. Temporary transvenous pacemaker placement in the Emergency Department. J Emerg Med. 2007 Jan;32(1):105-11.