Nong và đặt stent các động mạch khác

1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh động mạch ngoại biên thường bao gồm biểu hiện ở nhiều động mạch khác nhau: động mạch chi trên, động mạch chi dưới, động mạch cảnh, sống nền, động mạch thận, động mạch tạng. Bệnh có liên quan chặt chẽ với các biến cố tim mạch và tử vong. Can thiệp nong bóng và/hoặc đặt stent động mạch tổn thương giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng và tiên lượng của người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

• Hẹp hoặc tắc động mạch ngoại biên có triệu chứng lâm sàng.
• Hẹp hoặc tắc động mạch ngoại biên chưa biểu hiện triệu chứng nhưng có giảm đáng kể dòng chảy và tưới máu cơ quan khi khảo sát bằng thăm dò cận lâm sàng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
• Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang.
• Người bệnh suy thận nặng.
• Người bệnh có thai.
• Người bệnh rối loạn đông máu không kiểm soát được.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ.
• 01 bác sĩ siêu âm mạch máu (không bắt buộc).
• 02 điều dưỡng hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine, procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: Heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Thuốc giãn mạch: Nitroglycerin, verapamil.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: Tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: Bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (sheath và long-sheath) các kích cỡ từ 5Fr - 8Fr.
• Dây dẫn đường cho ống thông (catheter) chụp.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Thiết bị để điều khiển guidewire: Introducer và torque.
• Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực mong muốn.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Ống thông chụp mạch: thường dùng nhất là ống thông chụp mạch vành Judkins (JR). Ngoài ra tùy loại động mạch mà sẽ có các ống thông chuyên dụng khác nhau cho các biến thể giải phẫu, ví dụ ống thông Vitek, Simmons.

Hình 1. Một số dạng ống thông được sử dụng để chụp động mạch ngoại biên

Hình 2. Hình minh họa sử dụng ống thông Simmons chụp động mạch dưới đòn, động mạch cảnh

• Dây dẫn (guidewire) can thiệp động mạch ngoại biên. Chọn lựa guidewire tùy theo đặc điểm tổn thương động mạch ngoại biên và thói quen của thủ thuật viên (guidewire CTO; 0.014 inch; 0.018 inch; 0.035 inch…).
• Bóng nong động mạch ngoại biên: chọn kích thước và loại bóng (áp lực thường, áp lực cao, bóng có lưỡi cắt - cutting balloon, bóng phủ thuốc...) tùy theo đặc điểm tổn thương.
• Stent: Stent được lựa chọn phù hợp với độ dài và đường kính tham chiếu của tổn thương, chọn stent phù hợp để đảm bảo che phủ hết tổn thương và đảm bảo độ áp thành tối đa.
• Bộ dụng cụ snare.
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy chụp buồng tim.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: Máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm (không bắt buộc): Máy thử Activated Clotting Time (ACT); máy đo bão hòa oxy máu; máy siêu âm trong lòng mạch.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra bệnh đi kèm (ví dụ: Bệnh lý dạ dày, bệnh phổi mạn tính).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Đảm bảo người bệnh đã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) trước thủ thuật can thiệp.
• Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu (động mạch quay, động mạch mu tay, hoặc động mạch đùi). Nếu đường vào động mạch đùi, cần cạo sạch lông, vệ sinh sạch sẽ bằng xà phòng trước thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án
Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định:

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định nong và đặt stent động mạch khác theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: nong và đặt stent động mạch khác cấp cứu hoặc theo kế hoạch.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

• Phòng can thiệp tim mạch hoặc thông tim can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: Họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: Chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Mở đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.

6.2. Bước 2: Chụp động mạch

• Sau khi mở đường vào thành công, tiêm vào động mạch 2000 đơn vị heparin thường. Lượng heparin thay đổi tùy vào loại thủ thuật và mục đích của bác sĩ can thiệp.
• Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin để làm ướt, đuổi khí cho ống thông chụp, dây dẫn.
• Luồn dây dẫn vào trong lòng ống thông chụp.
• Đẩy dây dẫn và ống thông loại có thể chụp đã lựa chọn phù hợp cho tới đoạn đầu của động mạch. Lưu ý: Luôn đẩy dây dẫn trước và ống thông theo sau.
• Rút dây dẫn, lưu lại ống thông. Kết nối ống thông với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong ống thông và hệ thống manifold.
• Chụp chọn lọc động mạch cần can thiệp.
• Lựa chọn góc chiếu của bóng phát tia phù hợp, giúp bộc lộ các đoạn của động mạch và đánh giá kỹ tổn thương.

6.3. Bước 3: Đặt ống thông can thiệp

• Đưa lại dây dẫn vào lòng ống thông sao cho đầu dây dẫn vượt quá đầu ống thông và giữ lại dây dẫn rút bỏ ống thông.
• Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin để làm ướt, đuổi khí cho long-sheath.
• Đẩy ống thông hoặc long-sheath trượt theo dây dẫn đến vị trí đoạn đầu động mạch cần can thiệp.
• Kết nối ống thông hoặc long-sheath với hệ thống manifold và thực hiện quy trình đuổi khí trong ống thông. Đánh giá áp lực qua hệ thống.
• Tiêm thêm vào động mạch heparin thường cho đủ liều 50 - 70 đơn vị/kg cân nặng (hoặc 60 mg enoxaparin).

6.4. Bước 4: Tiến hành can thiệp

• Luồn dây dẫn can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu dây dẫn đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy tới đầu xa của động mạch.
• Đối với động mạch cảnh, cần đưa thiết bị bảo vệ mạch não tới đoạn xa của động mạch cảnh trước khi tiến hành nong bóng.
• Với một số trường hợp, cần chọc động mạch đùi đối bên, sau đó dùng dụng cụ snare để bắt dây dẫn và kéo qua tổn thương.
• Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương.
• Tùy thuộc vào mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent; nong bóng phủ thuốc hoặc nong bóng kết hợp với đặt stent) mà chọn loại bóng có kích thước phù hợp với tổn thương. Đối với tổn thương tái hẹp trong stent có thể nong bóng phủ thuốc và/hoặc đặt stent.
• Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng với nước muối sinh lý.
• Luồn bóng vào dây dẫn và đẩy bóng tới vị trí mong muốn, kiểm tra lại bằng thuốc cản quang để đảm bảo vị trí chính xác của bóng.
• Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn ở bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp.
• Có thể bơm bóng và xẹp bóng nhiều lần tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp.
• Rút bóng nong ra khỏi hệ thống và giữ lại dây dẫn can thiệp.
• Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại (recoil) của lòng động mạch sau khi nong bóng.
• Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng.
• Luồn stent vào dây dẫn, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, kiểm tra nhiều lần ở các góc chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent.
• Làm nở stent tự nở bằng cách thả stent theo hướng dẫn sử dụng hoặc stent nở bằng bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang theo bảng áp lực.
• Kiểm tra xem stent đã nở tốt hay không, có thể sử dụng bóng để nong lại stent để đảm bảo stent áp thành động mạch tốt nhất.

6.5. Bước 5: Rút bỏ ống thông

• Chụp kiểm tra ở các góc chụp khác nhau (ít nhất 2 góc) để đánh giá kết quả can thiệp và loại trừ các biến chứng.
• Sau đó rút dây dẫn về gần đầu ống thông rồi rút cả hệ thống nhẹ nhàng ra khỏi lòng động mạch can thiệp.
• Với đường vào là động mạch đùi: Nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật. Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định, lưu giữ trong vòng 2 giờ sau thủ thuật và rút sau đó. Nên đo ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây.
• Với đường vào động mạch cánh tay: Băng ép cầm máu thủ công sau thủ thuật 2 giờ như động mạch đùi.

6.6. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: Ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Giảm đột ngột áp lực trong khi chụp/can thiệp chọn lọc động mạch ngoại biên: Thường là do có tổn thương lỗ vào, lập tức rút catheter ra.
• Đối với can thiệp động mạch cảnh có thể gặp biến chứng cường phế vị, tụt áp: Truyền tĩnh mạch nhanh dịch muối đẳng trương, tiêm atropin, thuốc vận mạch.
• Thủng mạch máu, chảy máu sau phúc mạc, lóc tách thành động mạch: Đặt stent có màng bọc hoặc phẫu thuật.
• Thiếu máu cấp tính do huyết khối, lóc tách thành mạch: Hút huyết khối bằng ống thông, hội chẩn xét phẫu thuật lấy huyết khối/bắc cầu động mạch.
• Tổn thương đường vào động mạch: Có thể lóc tách hoặc thủng động mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Phản ứng phản vệ: Có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lý biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: Có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.
• Đối với động mạch cảnh có thể gặp tai biến mạch máu não: Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ hệ mạch não cấp cứu để có chiến lược tái thông sớm bằng tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân: Kháng sinh theo phác đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Morton L. Kern. Cardiac Catheterization Handbook, Saunders. 2013.
2. Grossman Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention by Donald S. Baim. 2012.
3. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.