Siêu âm tim gắng sức với xe đạp lực kế, thảm chạy

1. Đại cương

Siêu âm tim gắng sức là sự kết hợp siêu âm tim với gắng sức thể lực hoặc thuốc. Mục tiêu của siêu âm tim gắng sức là chẩn đoán tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, nhờ vào rối loạn vận động vùng trong lúc gắng sức. Độ chính xác trong chẩn đoán cũng như tiên lượng của siêu âm tim gắng sức tương tự như xạ ký cơ tim gắng sức, nhưng chi phí thấp hơn và không ảnh hưởng môi trường và không gây hại cho bác sỹ thực hiện nghiệm pháp và người bệnh. Mặc dù phụ thuộc nhiều vào trình độ của bác sỹ thực hiện nghiệm pháp, hiện nay siêu âm tim gắng sức vẫn là lựa chọn tốt nhất về hình ảnh học trong lĩnh vực chẩn đoán bệnh động mạch vành không xâm lấn.

2. Chỉ định

• Chẩn đoán bệnh động mạch vành.
• Tiên lượng và phân tầng nguy cơ ở những người bệnh đã được chẩn đoán (ví dụ sau nhồi máu cơ tim).
• Đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật.
• Đánh giá sau tái tưới máu.
• Định vị trí thiếu máu cục bộ cơ tim.
• Đánh giá mức độ hẹp van tim.

3. Chống chỉ định

• Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát.
• Nghẽn đường ra thất trái.
• Loạn nhịp nhĩ và thất quan trọng.
• Nhồi máu cơ tim < 7 ngày.
• Đau thắt ngực không ổn định.
• Block nhĩ thất cấp II - III.
• Người bệnh có bệnh thực thể nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu.

4. Thận trọng

• Người bệnh có bệnh thực thể nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 1 bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
• 1 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

• Các loại thuốc để sẵn sàng khi cấp cứu, các thuốc dùng trong cấp cứu cơ bản, thuốc chống loạn nhịp, thuốc nitroglycerin xịt, thuốc hạ áp.

5.3. Thiết bị y tế

• Miếng dán điện cực, khăn giấy lau gel siêu âm tim, áo choàng người bệnh mặc khi làm nghiệm pháp.
• Giày hay tất êm để người bệnh mang khi chạy trên thảm lăn hay đạp xe lực kế.
• Dụng cụ theo dõi, kiểm tra sinh hiệu: máy đo huyết áp, SpO2,...
• Dụng cụ hồi sức, oxy,..
• Máy siêu âm có hỗ trợ siêu âm tim và siêu âm tim gắng sức, có thể ghi hình video và in ảnh, máy vi tính và máy in.
• Đầu dò siêu âm tim.
• Hệ thống máy gắng sức với màn hình theo dõi điện tim 12 chuyển đạo, nhịp tim, theo dõi huyết áp…
• Giường siêu âm, được đặt ngay sát kế bên máy gắng sức.
• Cân để xác định cân nặng của người bệnh.

5.4. Người bệnh

• Người bệnh không nên quá no hay quá đói.
• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời kí vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật, toa thuốc đang uống, các bệnh lý đi kèm, tình trạng dị ứng thuốc…
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, nhịp tim, SpO2.
• Đánh giá các thuốc người bệnh đang dùng, chú ý ngưng thuốc ức chế Beta (trước khi làm thủ thuật 24 giờ nếu được), nếu cần đưa nhịp tim lên nhịp tim mục tiêu để đánh giá.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tim mạch, có quy trình chỉ định làm nghiệm pháp.
• Đánh giá các chống chỉ định trước khi thực hiện.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có điện tâm đồ và siêu âm tim qua thành ngực cũng như toa thuốc người bệnh đang dùng để giúp bác sĩ thực hiện đánh giá và định hướng trước khi làm thủ thuật.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 45 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

• Phòng thực hiện kỹ thuật.
• Phòng phẫu thuật.
• Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đúng người bệnh.
• Đúng chỉ định.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Chuẩn bị trước khi thực hiện

• Người bệnh được hoàn tất hồ sơ, cho chỉ định phù hợp và hẹn trước để chuẩn bị (ngừng thuốc nếu có, giải thích và cho ký cam kết) và lên kế hoạch cho thủ thuật.
• Điều dưỡng phụ trách làm siêu âm tim gắng sức sẽ kiểm tra hồ sơ, chỉ định, cam kết, đánh giá lại thông tin người bệnh, cho người bệnh thay áo khoác để làm thủ thuật, sau đó tiến hành chuẩn bị người bệnh: lấy sinh hiệu, mắc điện cực, đeo băng cuộn để đo và theo dõi huyết áp cho người bệnh. Báo bác sĩ nếu có bất thường hoặc không rõ.
• Bác sĩ kiểm tra lại hồ sơ, dụng cụ và đánh giá người bệnh.

6.2. Bước 2: Tiến hành siêu âm tim gắng sức

• Người bệnh được đưa lên thảm chạy gắng sức, với các bước của thang Bruce (Bruce protocol) cải tiến, mỗi 3 phút sẽ tăng độ dốc của thảm lăn, người bệnh được theo dõi huyết áp mỗi step (mỗi bước), nhịp tim, điện tâm đồ, hay các triệu chứng được theo dõi liên tục trong lúc làm nghiệm pháp.
• Bác sĩ sẽ tiến hành siêu âm tim 4 mặt cắt cơ bản: cạnh ức trục dọc, cạnh ức trục ngắn, 4 buồng từ mỏm và 2 buồng từ mỏm trước khi gắng sức và tại đỉnh gắng sức khi nhịp tim đạt được trên 90% so với nhịp tim tối đa tính theo tuổi, ngay sau đó người bệnh sẽ nằm lập tức lên bàn siêu âm tim với tư thế nghiêng trái và ghi nhận hình ảnh của 4 mặt cắt cơ bản giống như với lúc nghỉ tĩnh.
• Điều dưỡng ghi nhận huyết áp và theo dõi liên tục monitor điện tim của người bệnh, theo dõi sự xuất hiện của ngoại tâm thu….
• Với xe đạp lực kế, thường dùng protocol xe đạp thế nằm ngửa (Supine Bicycle Protocol), độ nặng của bàn đạp xe đạp tăng lên mỗi 25 Watts mỗi 2 phút, người bệnh được theo dõi huyết áp mỗi step (mỗi bước), nhịp tim, điện tâm đồ, hay các triệu chứng được theo dõi liên tục trong lúc làm nghiệm pháp.
• Bác sỹ sẽ tiến hành siêu âm tim 4 mặt cắt cơ bản: cạnh ức trục dọc, cạnh ức trục ngắn, 4 buồng từ mỏm và 2 buồng từ mỏm trước khi gắng sức và ở mỗi step (mỗi bước) của nghiệm pháp, tại đỉnh gắng sức khi nhịp tim đạt được trên 90% so với nhịp tim tối đa tính theo tuổi, ghi lại hình ảnh trong quá trình làm nghiệm pháp.
• Ở giai đoạn sau gắng sức, đo lại huyết áp và nhịp tim, chờ nhịp tim gần quay trở lại như trước khi gắng sức, như lúc nghỉ tĩnh thì ngưng nghiệm pháp.

6.3. Bước 3: Đánh giá kết quả

Hình 1. Mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm, khi nghỉ (hai hình bên trái) và ngay sau gắng sức (hai hình bên phải). Gắng sức khiến buồng tim trái dãn lớn và có bất thường vận động vùng ở định khu do nhánh mạch vành liên thất trước (LAD) chi phối.

• Đánh giá các hình ảnh siêu âm trên màn hình để so sánh trước gắng sức, ngay đỉnh gắng sức và sau khi gắng sức để kết luận về những rối loạn vận động vùng thành tim.
• Người bệnh được diễn giải kết quả dựa vào các hình ảnh siêu âm trong lúc làm nghiệm pháp.

6.4. Bước 4: Ngưng nghiệm pháp, tháo miếng dán điện cực và bao đo huyết áp tay

• Thay áo, cho người bệnh mặc lại trang phục cá nhân.

6.5. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện thủ thuật: mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở…
• Hoàn thiện ghi chép kết quả, ghi chép thời gian, các kết quả kèm theo.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

• Trong quá trình thực hiện, điều dưỡng cần theo dõi người bệnh: tri giác, sinh hiệu, thay đổi điện tim, huyết áp, triệu chứng của người bệnh để báo bác sĩ xử trí, nếu người bệnh đau ngực, tụt huyết áp, tăng huyết áp, chóng mặt, buồn ói, hồi hộp do nhịp tim nhanh…, có thể trấn an người bệnh, hướng dẫn người bệnh thở đều, hít sâu, và dùng thuốc hỗ trợ khi cần thiết.
• Thường gặp: mỏi chân, toát mồ hôi, hồi hộp do nhịp tim nhanh.
• Ít gặp: rối loạn nhịp như ngoại tâm thu thất, nhanh thất.
• Ngừng thủ thuật khi có những dấu hiệu sau: đau thắt ngực rõ, khó thở, mệt hay cảm giác sẽ ngất, có dấu hiệu co thắt mạch như nhợt nhạt, vã mồ hôi, tụt huyết áp dù không ghi nhận triệu chứng kèm theo và/hoặc không ghi nhận rối loạn vận động vùng, ngưng nghiệm pháp nếu đạt được 85% tần số tim tối đa theo lý thuyết, nếu sớm sau nhồi máu cơ tim chỉ cần đạt 70% tần số tim tối đa theo lý thuyết, nếu xuất hiện rối loạn vận động vùng mới xuất hiện thì nghiệm pháp dương tính và có thể ngưng nghiệm pháp. Khi huyết áp tâm thu > 220 mmHg, tâm trương > 120 mmHg hay tụt huyết áp tâm thu > 20 mmHg, xuất hiện loạn nhịp trên thất: rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất hay loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất dày đa dạng, nhịp nhanh thất.
• Nếu người bệnh có biểu hiện đau ngực rõ, cho người bệnh dùng nitroglycerin xịt hay ngậm dưới lưỡi.
• Có thể xử trí hạ huyết áp bằng cách: truyền tĩnh mạch nhanh khoảng 250 mL dung dịch muối đẳng trương để giữ huyết áp tâm thu > 90 mmHg.
• Nghiệm pháp gắng sức với xe đạp lực kế, thảm chạy khá sinh lý nên khá an toàn, hiếm khi xảy ra tai biến. Những rủi ro chính thường là do tình trạng bệnh tim tiềm ẩn của người bệnh. Bác sĩ cần theo dõi chặt chẽ để phát hiện các dấu hiệu bất thường trong lúc thực hiện và dừng nghiệm pháp nếu cần thiết.

Tài liệu tham khảo

1. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch”. Quyết định số 3983/QĐ-BYT. Nhà xuất bản Y học Hà Nội năm 2017.
2. Pellikka PA, Arruda-Olson A, Chaudhry FA, et al. Guidelines for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Disease: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33:1.