Chụp động mạch chủ qua đường ống thông

1. ĐẠI CƯƠNG
Chụp động mạch chủ qua đường ống thông là một thủ thuật cơ bản để đánh giá các bệnh lý liên quan đến động mạch chủ. Chụp động mạch chủ qua đường ống thông là phương pháp sử dụng các ống thông chuyên dụng đưa từ đường vào động mạch ngoại biên (động mạch quay hoặc động mạch đùi) vào trong lòng động mạch chủ đến vị trí tổn thương để bơm thuốc cản quang vào lòng động mạch chủ, qua đó hiển thị hình ảnh của động mạch chủ và các nhánh bên trên màn hình tăng sáng, dựa vào hình ảnh này cho phép đánh giá hình ảnh giải phẫu và dòng chảy của động mạch chủ, qua đó giúp đánh giá được các bệnh lý của động mạch chủ như phình động mạch chủ, tách thành động mạch chủ, loét thành động mạch chủ…

2. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định chụp động mạch chủ qua đường ống thông đánh giá các bệnh lý động mạch chủ như phình động mạch chủ, hội chứng động mạch chủ cấp, chấn thương động mạch chủ và thường phối hợp trong can thiệp động mạch chủ và các nhánh bên.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Nhiễm khuẩn nặng.
• Có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang.
• Các bệnh nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, thiếu máu nặng, rối loạn đông cầm máu…
• Tai biến mạch não mới xảy ra.
• Phụ nữ có thai.
• Rối loạn tâm thần.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu, thuốc cầm máu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine, procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: Heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Thuốc giãn mạch: Nitroglycerin, verapamil.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: Các dẫn xuất chứa iodine như iopamidol, iohexol, iopromide, iomeprol, iodixanol… tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Các loại thuốc khác: để sẵn sàng khi cấp cứu hoặc khi cần làm các thủ thuật phối hợp khác như các thuốc dùng trong cấp cứu cơ bản, thuốc chống loạn nhịp tim…

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường cho ống thông (catheter) chụp.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Bộ bơm chụp thuốc cản quang máy, dây áp lực dùng cho bơm chụp máy.
• Ống thông (catheter) chụp động mạch chủ:
• Ống thông chụp động mạch chủ loại nhiều lỗ bên các cỡ (thường là 5Fr): pigtail thường và pigtail có đánh dấu.
• Các loại ống thông khác tùy thủ thuật: Tiger, JR, Amplatz (AL, AR), ống thông đa dụng (MP).
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy chụp buồng tim và mạch máu lớn.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm (không bắt buộc): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật (như: kháng đông, kháng sinh…).
• Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu (động mạch quay, hoặc động mạch đùi).

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định chụp động mạch chủ qua đường ống thông theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: chụp động mạch chủ qua đường ống thông.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật
Phòng tim mạch can thiệp hoặc thông tim can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào động mạch quay hoặc động mạch đùi với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.

6.2. Bước 2: Chụp động mạch chủ

• Sau khi mở đường vào thành công, tiêm tĩnh mạch heparin thường với liều 50 - 70 đơn vị/kg cân nặng và 100 - 200 µg nitroglycerin (tránh dùng nếu huyết áp thấp hoặc người bệnh hẹp chủ nặng) hoặc 2,5 mg verapamil để tránh co thắt mạch (nếu dùng đường vào theo đường ĐM quay).
• Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin để làm ướt, đuổi khí cho catheter chụp, dây dẫn.
• Luồn dây dẫn vào trong lòng catheter chụp.
• Kết nối đường cản quang vào manifold, đảm bảo không có khí tồn tại trong đường cản quang.
• Đưa guidewire dẫn đường đưa ống thông pigtail lên đến đoạn động mạch chủ cần chụp.
• Ống thông pigtail được kết nối với bơm điện để bơm cản quang với tốc độ và thể tích cụ thể vào động mạch chủ.
• Bơm 10 - 30 mL thuốc cản quang vào mạch bằng máy bơm với tốc độ 10 - 20 mL/s áp lực cao (500 - 800 PSI), tùy theo kích thước động mạch chủ vị trí chụp, tổn thương giải phẫu động mạch chủ để lựa chọn lượng thuốc cản quang và áp lực máy chụp cho phù hợp.
• Ống thông pigtail có lỗ ở phía bên và đầu xa của ống thông được uốn cong, cả hai đặc tính này cho phép chúng đưa thuốc cản quang đến vị trí đích đồng đều và giảm thiểu chấn thương ở vị trí mà ống thông tiếp xúc. Cần chụp các góc khác nhau, các vị trí khác nhau để đánh giá đầy đủ tổn thương bệnh lý động mạch chủ và các nhánh bên liên quan. Đối với động mạch chủ lên thường chụp ở 3 góc chụp khác nhau: thẳng mặt (AP), nghiêng trái sâu 30 - 60 độ (LAO 30 - 60 độ) nhằm bộc lộ rõ vùng quai động mạch chủ, nghiêng phải 90 độ (RAO 90 độ) thường phối hợp với các kỹ thuật can thiệp động mạch chủ phức tạp như kỹ thuật đặt stent có nhánh bên, mở lỗ bảo vệ nhánh bên,…

6.3. Bước 3: Đánh giá kết quả chụp động mạch chủ

• Hình ảnh hiển thị rõ các cấu trúc giải phẫu của động mạch chủ lên, động mạch chủ xuống, cung động mạch chủ và các nhánh lớn xuất phát từ cung động mạch chủ (động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch dưới đòn trái).
• Đánh giá kích thước theo phân vùng động mạch chủ; đánh giá kích thước động mạch chủ lớn nhất; đánh giá thành động mạch chủ xơ vữa, vôi hóa, huyết khối; đánh giá lòng giả, lòng thật,… theo từng loại bệnh lý động mạch chủ.
• Đánh giá kích thước các nhánh bên, mức độ hẹp lỗ vào, dòng chảy các nhánh bên.

Hình 1. Hình ảnh phân vùng giải phẫu động mạch chủ.

Hình 2. Hình ảnh chụp động mạch chủ ngực qua đường ống thông.

Hình 3. Hình ảnh chụp động mạch chủ bụng qua đường ống thông.

6.4. Bước 4: Rút ống thông chụp ra khỏi người bệnh

• Sau khi chụp động mạch chủ với đầy đủ các góc chụp để có thể đánh giá chính xác và toàn diện động mạch chủ, tiến hành rút catheter chụp ra khỏi lòng mạch người bệnh.
• Tháo catheter ra khỏi manifold, luồn dây dẫn vào lòng catheter sao cho đầu dây dẫn vượt qua khỏi đầu catheter rồi cầm cả hệ thống rút nhẹ nhàng qua sheath và đưa ra bên ngoài.

6.5. Bước 5: Rút sheath động mạch

• Với đường vào là động mạch quay: sheath được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Nới băng ép sau 2 giờ, và tháo băng ép sau 4 - 6 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
• Với đường vào là động mạch đùi: nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật. Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định, lưu giữ trong vòng 2 giờ sau thủ thuật và rút sau đó. Nên đo ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây. Sau khi rút sheath, ép cầm máu bằng tay.

6.6. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

• Co thắt động mạch quay quá mức: bơm 100 - 200 µg nitroglycerin vào động mạch quay, rút nhẹ nhàng catheter chụp và cân nhắc chụp qua động mạch đùi.
• Tổn thương mạch quay hay mạch cánh tay gây thủng mạch, biểu hiện người bệnh thấy đau tay nhiều, quan sát thấy sưng nề cánh - cẳng tay. Xử trí: băng ép cánh - cẳng tay không cho chảy máu thêm. Có thể chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương và dùng băng đo huyết áp để tạo áp lực ép trong vòng 10 - 15 phút.
• Tổn thương động mạch đùi: có thể lóc tách hoặc thủng động mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

7.3. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Biến chứng nhiễm khuẩn trong chụp động mạch chủ dưới màn tăng sáng hiếm gặp nhưng có thể xảy ra, chủ yếu liên quan đến vị trí đặt ống thông và điều kiện vô khuẩn trong thủ thuật. Viêm tại chỗ chọc mạch, nhiễm trùng huyết hoặc viêm nội tâm mạc là những biến chứng nghiêm trọng cần được phát hiện và xử trí kịp thời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Quyết định số 25/QĐ-BYT ngày 03/01/2014 về việc ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp.
2. Bộ Y tế. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 về việc ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch.
3. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2022: 1125 - 1150.
4. Eric M. Isselbacher, Ourania Preventza, James Hamilton Black, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Nov 02, 2022.
5. Upchurch GR Jr, Escobar GA, Azizzadeh. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines of thoracic endovascular aortic repair for descending thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2021 Jan;73(1S):55S-83S.
6. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926.
7. Phạm Mạnh Hùng. Can thiệp động mạch chủ. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2023: 101 - 136.