Nong màng ngoài tim bằng bóng trong điều trị tràn dịch màng ngoài tim mạn tính

1. Đại cương

Tràn dịch màng ngoài tim tái phát do các bệnh ác tính hoặc đôi khi không rõ căn nguyên làm người bệnh phải tái nhập viện nhiều lần, thời gian nằm viện kéo dài, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh trong bệnh cảnh ép tim nếu không được dẫn lưu màng tim kịp thời, trước đây thường được chỉ định mở màng tim tối thiểu bằng phẫu thuật. Nong màng ngoài tim bằng bóng qua da là kỹ thuật đưa ống thông đầu có bóng vào khoang màng ngoài tim và nong màng ngoài tim (lá thành) tạo thành một cửa sổ để dẫn lưu dịch màng ngoài tim vào lớp trung mạc cho thấm dịch về hệ bạch huyết hoặc màng phổi. Kỹ thuật này được tiến hành thay thế cho phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, ít đau, và có thể thực hiện trong các trường hợp nguy cơ cao như người suy kiệt nặng, bệnh phổi phối hợp nguy cơ cao khi phẫu thuật.

2. Chỉ định

• Người bệnh tràn dịch màng ngoài tim (TDMT) tái phát do các bệnh ác tính.
• Tràn dịch màng ngoài tim không rõ nguyên nhân tái phát nhiều lần.

3. Chống chỉ định

• TDMT do các nguyên nhân đã rõ như nhiễm trùng, tràn mủ màng tim…

4. Thận trọng

• Nhiễm khuẩn nặng.
• Các bệnh nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, thiếu máu nặng, rối loạn đông cầm máu…
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như thuốc chống đông máu, thuốc cầm máu…

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: có chứa lidocaine, hoặc procaine theo hướng dẫn thực hành của cơ sở.
• Dùng các thuốc giảm đau, an thần trước thủ thuật: có thể cho morphin, truyền paracetamol…
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch có hoặc không kèm theo các thuốc, tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang các loại.
• Các loại thuốc khác: để sẵn sàng khi cấp cứu hoặc khi cần làm các thủ thuật phối hợp khác như các thuốc dùng trong cấp cứu cơ bản, adenosine, thuốc chống loạn nhịp tim…

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm tiêm loại 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; bộ ống kết nối; bộ đa cổng (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (introducer sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường (guidewire) cho ống thông (catheter) chụp.
• Dụng cụ nong màng ngoài tim:
• Bóng nong là bóng Inoue, hoặc bóng nong ngoại biên.
• Guidewire loại cứng.
• Que nong (dilator).
• Ống thông dạng pigtail để dẫn lưu.
• Kim chỉ khâu vị trí nong màng tim.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy chụp buồng tim.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác (khi cần thiết): máy đo bão hòa oxy máu.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh (như kháng sinh…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định nong màng ngoài tim bằng bóng trong điều trị tràn dịch màng ngoài tim mạn tính theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: nong màng ngoài tim bằng bóng trong điều trị tràn dịch màng ngoài tim mạn tính.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp tim mạch.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Chọc dịch màng tim dưới mũi ức

• Nong màng ngoài tim bằng bóng được thực hiện tại phòng can thiệp tim mạch dưới hướng dẫn của màng hình quang tăng sáng và máy siêu âm tim.
• Người bệnh được đặt tư thế nằm đầu dốc cao 30º.
• Sát khuẩn vị trí đường vào khoang màng ngoài tim: vị trí đường vào duy nhất để nong màng ngoài tim ở dưới mũi ức (đường Marfan).
• Người bệnh được dùng atropin 0,25 mg từ 0.5 - 1 mg tiêm bắp để tránh hiện tượng cường phế vị trong khi làm thủ thuật.
• Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%, an thần và giảm đau toàn thân bằng morphin, perfalgan truyền liên tục trong lúc làm thủ thuật.
• Chọc dịch màng tim đường dưới mũi ức dưới hướng dẫn của màn tăng sáng với người bệnh chưa có dẫn lưu màng ngoài tim từ trước, nghiêm bóng LAO 30º làm cho lá thành và lá tạng tách nhau ra, khi kim vào khoang màng tim, kiểm tra bằng bơm 1 - 2 mL cản quang.

6.2. Bước 2: Nong màng ngoài tim bằng bóng

• Đưa 1 guidewire 0.35 inch vào trong khoang màng tim, dùng que nong rộng đường vào.
• Đưa que nong (dilator 14 F) vào khoang màng tim nong làm rộng đường vào khoang màng tim.
• Sau đó đưa bóng nong (đường kính 24 - 26 mm) qua guidewire vào khoang màng ngoài tim.
• Xác định vị trí bóng nong bằng cách bơm nhẹ bóng, đảm bảo eo bóng nằm đúng vị trí lá thành màng ngoài tim (đối với bóng Inoue), bóng nằm giữa màng tim với bóng ngoại biên.
• Sau đó bơm bóng nở tối đa (khoảng 3 cm). Bơm bóng tối đa là khi phần eo của bóng mất đi.
• Bơm bóng thêm 2 - 3 lần nữa để đạt hiệu quả tối ưu.
• Rút bóng nong ra, lưu guidewire.

6.3. Bước 3: Dẫn lưu dịch màng tim sau nong bóng màng ngoài tim

• Đưa ống thông pigtail vào lại khoang màng tim, đặt ống thông pigtail ở vị trí thấp nhất của quả tim.
• Bơm rửa và rút hết dịch trong khoang màng tim ra để hạn chế tình trạng viêm màng ngoài tim do thuốc cản quang.
• Lưu ống thông pigtail để dẫn lưu nốt chỗ dịch trong khoang màng tim bằng cách nối với hệ thống hút áp lực âm liên tục.
• Khâu vị trí nong bóng và cố định ống thông pigtail dẫn lưu.
• Tháo catheter ra khỏi manifold, luồn dây dẫn vào lòng catheter sao cho đầu dây dẫn vượt quá khỏi đầu catheter rồi cầm cả hệ thống rút nhẹ nhàng qua sheath và đưa ra bên ngoài.
• Theo dõi lượng dịch qua dẫn lưu hàng ngày.

Hình 1: Quá trình nong bóng màng ngoài tim dưới màn tăng sáng

6.4. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Theo dõi

• Siêu âm tim đánh giá dịch màng tim, màng bụng, màng phổi 2 bên.
• Rút dẫn lưu khi dịch ra < 75 mL/24h.
• 48h sau khi rút dẫn lưu siêu âm tim đánh giá dịch màng tim tái phát, dịch màng phổi, dịch màng bụng.

7.2. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

• Cường phế vị do đau: nhịp tim chậm, huyết áp tụt, cần phát hiện sớm, cho atropin và truyền dịch đầy đủ.
• Ngừng tim do kích thích đám rối dương.
• Nhiễm trùng: tại chỗ chọc hoặc toàn thân, theo dõi, dùng kháng sinh sớm.
• Biến chứng chảy máu nặng do ảnh hưởng đến động mạch nhỏ lân cận: có thể phải can thiệp ngoại khoa.
• Suy hô hấp do các thuốc giảm đau…
• Chấn thương tim phổi: do nong thô bạo, cần phát hiện vị trí và can thiệp ngoại khoa nếu cần.

Tài liệu tham khảo

1. Jneid H, Maree AO, Palacios IF: Pericardial tamponade: clinical presentation, diagnosis and catheter-based therapies. In Parillo J, Dellinger PR, editors: Critical Care Medicine, ed 3, St. Louis, 2008, Mosby.
2. Iaffaldano RA, Jones P, Lewis BE, et al: Percutaneous balloon pericardiotomy: a double-balloon technique. Catheter Cardiovasc Diagn 36(1):79-81, 1995.
3. Eric J. Topol, Paul S. Teirstein: Percutaneous Balloon Pericardiotomy for Patients with Pericardial Effusion and Tamponade, Textbook of Interventional Cardiology, 6th Edition 2012 chapter 53, p: 707-717.
4. Phạm Mạnh Hùng et al. 2022. Chọc dẫn lưu màng ngoài tim và nong màng ngoài tim bằng bóng. Phạm Mạnh Hùng, Tim mạch can thiệp, 1723-1733, Nhà xuất bản Y học.