Nong và đặt stent hẹp eo động mạch chủ qua đường ống thông

1. ĐẠI CƯƠNG
Can thiệp hẹp eo động mạch chủ (ĐMC) qua đường ống thông là thủ thuật sử dụng bóng và/hoặc kèm theo đặt stent để mở rộng lòng động mạch chủ bị hẹp bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật hay sau can thiệp tim mạch.

2. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh có/không có tăng huyết áp mà chênh áp qua eo ĐMC > 20 mmHg đo trên thông tim.
• Người bệnh có tăng huyết áp mà chênh áp qua eo ĐMC < 20 mmHg đo trên thông tim nhưng đường kính ĐMC hẹp > 50%.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Nhiễm khuẩn nặng.
• Có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang.
• Có bệnh nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, thiếu máu nặng, rối loạn đông cầm máu…
• Tai biến mạch não mới xảy ra.
• Phụ nữ có thai.
• Các chống chỉ định tương đối.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu.
• Kèm tổn thương tim mạch phức tạp khác.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: Có chứa lidocaine, hoặc procaine theo hướng dẫn thực hành của cơ sở.
• Heparin không phân đoạn.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Các loại thuốc khác: để sẵn sàng khi cấp cứu hoặc khi cần làm các thủ thuật phối hợp khác.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: 01 bộ toan phủ, 03 áo phẫu thuật, 03 đôi găng tay; 01 bộ bát phẫu thuật.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: 01 chỉ khâu 2.0 - 3.0, 01 dao phẫu thuật, 01 miếng dán cầm máu, 01 bộ ép mạch cơ học/dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Bộ dụng cụ mở đường vào mạch máu: 01 bộ.
• Bộ dụng cụ khâu cầm máu.
• Dây dẫn các loại.
• Ống thông các loại.
• Các loại bóng nong cho mạch kích thước lớn.
• Các loại stent/stent có màng bọc (covered stent) dành cho can thiệp động mạch lớn như động mạch chủ.
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy chụp buồng tim.
• Máy siêu âm tim và mạch máu.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác đi kèm (khi cần thiết): Máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh lý dạ dày, bệnh phổi mạn tính).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh (như: kháng đông, kháng sinh…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: Đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định nong và đặt stent hẹp eo động mạch chủ theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: cấp cứu hoặc theo kế hoạch.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

• Phòng can thiệp tim mạch hoặc phòng thông tim can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: Họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có), các yếu tố nguy cơ liên quan.
• Hồ sơ bệnh án: Chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Gây mê ở trẻ nhỏ, gây tê tại chỗ đối với trẻ lớn và người lớn.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào động mạch đùi (ưu tiên bên phải) với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.
• Ở người lớn có eo ĐMC hẹp khít, làm thêm đường động mạch quay phải.

6.2. Bước 2: Thông tim

• Tiêm heparin 70 - 100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch.
• Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250 - 350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành, có thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ thủ thuật tiến hành.
• Thông tim (xem thêm quy trình thông tim).
• Đo chênh áp qua chỗ hẹp.

6.3. Bước 3: Chụp động mạch chủ

• Đưa ống thông pigtail có dây dẫn đầu thẳng dẫn đường lên quai động mạch chủ, phía trên chỗ hẹp. Có thể đi đường động mạch đùi hoặc động mạch quay phải.
• Chụp động mạch chủ xác định vị trí và kích thước của tổn thương hẹp eo, tương quan của vị trí hẹp với động mạch dưới đòn trái.

6.4. Bước 4: Nong eo động mạch chủ

• Lái ống thông MP từ động mạch đùi phải có dây dẫn dẫn đường qua vị trí hẹp eo đến động mạch chủ lên.
• Thay dây dẫn bằng dây dẫn super stiff.
• Trượt bóng nong trên dây dẫn super stiff, tiến hành nong vị trí hẹp với áp lực và kích thước bóng nong tăng dần. Sau mỗi lần nong kiểm tra lại chênh áp qua eo. Kích thước lớn nhất của bóng dựa vào kích thước tham chiếu của động mạch chủ phía trên và dưới vị trí hẹp. Nong thành công khi kích thước chỗ hẹp tăng lên và không còn chênh áp qua eo. Rút bóng nong, để lại dây dẫn.

6.5. Bước 5: Đặt stent eo động mạch chủ

• Nong hẹp eo kèm đặt stent thường áp dụng cho người bệnh > 20 kg.
• Đưa stent trượt trên dây dẫn đến vị trí của tổn thương hẹp eo, chụp kiểm tra.
• Khi stent đúng vị trí, tiến hành nong bóng để stent nở ôm sát thành động mạch chủ. Thời gian bơm bóng 10 - 15 giây.
• Có thể tiến hành nong lại nếu stent chưa nở hết.

6.6. Bước 6: Đánh giá kết quả can thiệp và rút ống thông

• Đo lại chênh áp sau mỗi lần nong bóng và sau đặt stent.
• Chụp kiểm tra động mạch chủ.
• Siêu âm tim đánh giá kết quả can thiệp.
• Thủ thuật thành công khi không còn chênh áp qua eo (<20 mmHg) và stent nở tốt.
• Rút dây dẫn và ống thông ra khỏi tim và mạch máu.

6.7. Bước 7: Rút sheath và khâu cầm máu bằng dụng cụ

• Rút sheath ngay sau thủ thuật.
• Cầm máu vị trí đường vào mạch: tùy kích thước có thể chọn bằng ép cơ học và/hoặc khâu vết thương và/hoặc dụng cụ chuyên biệt.

6.8. Bước 8: Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: Ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong và sau quá trình can thiệp

7.1.1. Tách động mạch chủ

• Biến chứng này được đề phòng khi áp lực bơm bóng vừa đủ và dùng stent có màng bọc (covered stent).
• Xử trí khi tách động mạch chủ: Giảm đau, kiểm soát huyết áp, nhịp tim, đặt stent graft (type B), liên hệ phẫu thuật (type A).

7.1.2. Tuột, rơi dụng cụ, dụng cụ di lệch

• Liên hệ phẫu thuật cấp cứu.

7.1.3. Tắc mạch do khí, do cục máu đông hình thành trên bề mặt dụng cụ

• Dự phòng bằng đuổi khí đúng quy trình, dùng đủ liều heparin.
• Uống aspirin trong vòng 6 tháng.

7.1.4. Các tai biến khác

• Tai biến do cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạch nếu cần).
• Dị ứng thuốc cản quang, phản vệ: Cần phát hiện sớm để xử trí theo phác đồ phản vệ.
• Nhiễm trùng (hiếm gặp): Kháng sinh.
• Tai biến tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động - tĩnh mạch, xử trí tùy mức độ bao gồm băng ép, can thiệp hoặc phẫu thuật.

7.2. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 về việc ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch.
2. Hartman EM, Groenendijk IM, Heuvelman HM, et al. The effectiveness of stenting of coarctation of the aorta: a systematic review. EuroIntervention. 2015 Oct;11(6):660-8.
3. Kenny D, Cao QL, Kavinsky C, Hijazi ZM. Innovative resource utilization to fashion individualized covered stents in the setting of aortic coarctation. Catheter Cardiovasc Interv. Sep 1 2011;78(3):413-8.
4. Salcher M, Naci H, Law TJ, et al. Balloon Dilatation and Stenting for Aortic Coarctation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Interv. 2016 Jun;9(6):e003153.