Bít rò các cấu trúc bất thường về mạch máu ngoài tim qua đường ống thông

1. Đại cương

Bít các đường thông mạch máu bất thường có thể thực hiện để bít tắc hoàn toàn một hệ thống mạch của toàn bộ hoặc một phần cơ quan, hoặc chỉ một nhánh mạch chính, hoặc ở một điểm khu trú.

Bít rò các đường thông bất thường mạch máu có thể thực hiện trong nhiều trường hợp như rò động tĩnh mạch phổi, rò phế chủ, dị dạng động tĩnh mạch, rò động mạch vành,... Tùy tổn thương, lỗ rò có thể được bít bằng coil, bằng dụng cụ đặc hiệu hoặc gây tắc nghẽn bằng gel, chất lỏng, các hạt.

2. Chỉ định

• Khối dị dạng mạch có nguy cơ vỡ cao.
• Từng xảy ra biến cố vỡ khối dị dạng mạch.
• Khối thông động tĩnh mạch (kể cả có kích thước nhỏ).
• Bất thường dị dạng mạch có triệu chứng, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống.

3. Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. Thận trọng

• Nhiễm khuẩn nặng; có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang; có bệnh nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, thiếu máu nặng, rối loạn đông cầm máu…; tai biến mạch não mới xảy ra; phụ nữ có thai.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu.
• Kèm tổn thương tim mạch phức tạp khác.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine hoặc procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường.
• Natri clorua 0,9% 500 mL và natri clorua 0,9% - 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: 01 bộ toan phủ, 03 áo phẫu thuật, 03 đôi găng tay; 01 bộ bát phẫu thuật.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: 01 chỉ khâu 2.0 - 3.0, 01 dao phẫu thuật, 01 miếng dán cầm máu, 01 bộ ép mạch cơ học/dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Bộ dụng cụ mở đường vào mạch máu: 01 bộ.
• Bộ dụng cụ thông tim phải: 01 bộ gồm ống thông (pigtail, JR, MP), dây dẫn.
• Bộ dụng cụ can thiệp bít rò: 01 bộ (tùy theo dạng tổn thương), như là:
• Coil có sẵn các cỡ tương ứng wire từ 0.018 tới 0.052 inch và đường kính đoạn ngoài từ 2 tới 20 mm, có gần như mọi chiều dài, các hình dạng và chất liệu khác nhau. Các coil có loại giải phóng có kiểm soát.
• Plug Amplatzer dụng cụ dạng trụ, tự nở làm từ sợi nitinol và chỉ định trong các trường hợp gây tắc các mạch ngoại vị; có các cỡ từ 4 - 16 mm (các cỡ chênh nhau 2 mm). Hai đầu tận plug có đánh dấu bằng platin. Plug có thể đưa qua ống thông 5, 6, 8 Fr.
• Dụng cụ bít ống động mạch Amplatzer (AGA Medical Corporation) cũng là dạng dụng cụ tự nở làm từ lưới sợi nitinol phủ polyester, có hình nón.
• Stent bọc (covered stent).
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy chụp buồng tim.
• Máy siêu âm tim và mạch máu.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác đi kèm (khi cần thiết): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh lý dạ dày, bệnh phổi mạn tính).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh (như: kháng đông, kháng sinh…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định bít rò các cấu trúc bất thường về mạch máu ngoài tim qua đường ống thông theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: cấp cứu hoặc theo kế hoạch.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Tùy vào tuổi người bệnh, mức độ phức tạp thủ thuật, có thể tiến hành gây mê hoặc gây tê. Dị dạng cột sống, dị dạng nội sọ và các thủ thuật ở trẻ nhỏ thường tiến hành có gây mê.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào mạch máu ở đùi (ưu tiên bên phải) với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.
• Lựa chọn đường vào đường động mạch hoặc đường tĩnh mạch phụ thuộc vào tổn thương; thông thường đường tiếp cận được ưu tiên thẳng nhất, ít phức tạp nhất.
• Rò động tĩnh mạch hệ thống: động mạch hoặc tĩnh mạch đùi.
• Thông động tĩnh mạch phổi: tĩnh mạch đùi.

6.2. Bước 2: Thông tim

• Tiêm heparin 50 đơn vị/kg hoặc 5000 đơn vị (với người lớn).
• Thông tim (xem thêm quy trình thông tim).

6.3. Bước 3: Bít rò cấu trúc bất thường

6.3.1. Tắc rò động - tĩnh mạch

• Tiếp cận qua đường động mạch, ống thông (MP hoặc pigtail) xác định vị trí rò và tương quan với các mạch máu chính. Có thể sử dụng ống thông MP đưa vào nhánh mạch cấp máu tổn thương để chụp chọn lọc; với các hướng khác nhau thường sử dụng là trước - sau, bên, nghiêng và thẳng trước khi đưa ống thông can thiệp.
• Đường kính trong của ống thông thường bằng hoặc hơi lớn hơn đường kính coil. Nếu ống thông can thiệp có đường kính quá lớn so với coil, dây dẫn có thể gập và khó khăn để đưa coil vào ống thông. Coil 0.018 inch và 0.025 inch phù hợp với ống thông 3 Fr, tương ứng là coil 0.035 inch và 0.038 inch với ống thông 4 Fr.
• Chất liệu tắc nghẽn được thả trong các mạch máu cấp máu rò động tĩnh mạch, trong chỗ rò hoặc cả hai. Kích cỡ coil nên lớn hơn 10 - 30% đường kính mạch máu. Coil nhỏ hơn không tạo được tắc nghẽn hoàn toàn trong khi coil lớn hơn sẽ duỗi thẳng và có thể vượt qua vị trí tắc nghẽn. Coil được đưa vào ống nhựa hoặc thép không gỉ; sau đó từ ống vào ống thông can thiệp với dây dẫn kích cỡ phù hợp. Khi thả khỏi ống thông, coil thành dạng và kích cỡ định sẵn. Đối với coil xoắn đơn giản, chiều dài coil và đường kính xác định số vòng. Phần coil trong mạch nhô tạo huyết khối. Sau thả coil, mạch máu bị tắc rò hình thành huyết khối và tổ chức hóa sau đó. Nếu tổn thương ở phía ngoại vi và hướng đi ngoằn ngoèo, hệ thống microcatheter đồng trục được sử dụng để tiếp cận vị trí. Các coil sợi platin xoắn hoặc các microcoil được thả, phụ thuộc vào kích cỡ mạch bị tắc nghẽn.
• Rò động tĩnh mạch hệ thống có thể có nhiều nhánh mạch nuôi và vì vậy, sau khi tắc nhánh mạch chính, có thể dò tìm phát hiện nhiều nhánh mạch nuôi khác. Gây tắc nhánh mạch nuôi có thể bằng dụng cụ bít ống động mạch hoặc Plug mạch máu. Lựa chọn phụ thuộc vào giải phẫu cũng như kinh nghiệm, và thói quen phẫu thuật viên. Plug có thể đưa qua ống thông can thiệp với đường kính trong 0.056 - 0.088 inch phụ thuộc đường kính plug và dụng cụ bít ống cần sheath dài 5 Fr hoặc 6 Fr.

6.3.2. Rò động - tĩnh mạch phổi (PAVM)

• Thông thường chụp mạch phổi trái, phải chọn lọc với ống thông pigtail sơ bộ và ống thông MP để thu nhận chi tiết hơn.
• Với dạng phổ biến nhất của PAVM (pulmonary arteriovenous malformation - một nhánh cấp máu đơn độc) là gây tắc động mạch ngay trước vị trí đổ vào phình của PAVM. Gây tắc gần hơn sẽ làm tắc các nhánh tới nhu mô phổi bình thường và có thể gây nhồi máu phổi. Điều quan trọng là đánh giá đường kính nhánh mạch nuôi để đảm bảo không lớn hơn đường kính coil. Nếu không sẽ gây tắc nghẽn hệ thống. Do vậy quan trọng là đầu ống thông nằm vị trí ổn định và kiểm tra ngay trước khi thả coil. Dây dẫn dài, đầu mềm được dùng để đưa và đẩy coil.
• Mục đích tạo huyết khối coil là tạo khối khu trú ngay gần dị dạng. Nếu đường kính coil lớn hơn đáng kể đường kính mạch, coil có thể trải dọc theo mạch máu và không gây tắc được.

Hình 1: Phân loại PAVM

• Ban đầu, các coil thông thường được đẩy ra đầu ống thông trên dây dẫn. Di chuyển nhẹ khi coil nằm đầu ống thông. Hiện có một số coil thả có kiểm soát. Ưu điểm là các coil này có thể thả hoàn toàn nhưng vẫn gắn với dây dẫn và chỉ giải phóng nếu vị trí tối ưu. Hiện tại, đường kính lớn nhất của các dụng cụ này là 12 mm. Khi tối ưu hóa được vị trí thả coil, phần quan trọng của coil được đặt ở vòng đầu tiên hoặc vòng đẩy; tạo thuận cho đặt coil kế tiếp, thường có cỡ nhỏ hơn. Nếu động mạch cấp máu cho nhánh PAVM có cỡ lớn và cổ ngắn, có thể đưa ống thông vào túi phình lớn và thả coil đường kính lớn trực tiếp. Điều này giúp ngăn coil ở đoạn mạch xa di lệch qua túi dị dạng mạch.
• PAVM rất lớn có thể gây shunt phải trái lớn dẫn tới thuyên tắc mạch hệ thống. Kết quả lâu dài tốt đã được ghi nhận, nhưng ở những trường hợp cần tiến hành thì 2. Các dụng cụ mới như plug có thể hiệu quả và an toàn hơn. Kích cỡ plug lớn nhất hiện có đường kính 16 mm và cần ống thông 8 Fr thả. Với coil thả có kiểm soát, có thể di chuyển tới vị trí tối ưu để thả.

6.4. Bước 4: Đánh giá kết quả can thiệp và rút ống thông

6.4.1. Đánh giá kết quả bít rò động tĩnh mạch hệ thống

• Chụp kiểm tra ngắt quãng 5 phút sau thả để xác định mức độ gây nghẽn, huyết khối không hướng đích, phát hiện các nhánh cấp máu khác hoặc kiểm tra vị trí ống thông để thả coil tiếp theo. Gây tắc tạm thời bằng bóng có thể giúp ích. Có thể kết hợp thả coil và tiêm bọt gelatine (Gelfoam, Upjohn Co). Các hạt gel hòa với cản quang, nước muối, tiêm chậm bằng tay, để không trào ngược các mạch lân cận.
• Siêu âm tim và mạch máu đánh giá kết quả can thiệp.
• Rút dây dẫn và ống thông ra khỏi tim và mạch máu, kết thúc thủ thuật.

6.4.2. Đánh giá kết quả bít thông động tĩnh mạch phổi

• Chụp lại động mạch phổi đánh giá tình trạng hẹp và đảm bảo không có biến chứng (lóc tách động mạch, dòng chảy chậm,...).
• Siêu âm tim, siêu âm tim cản âm (nếu cần) đánh giá kết quả can thiệp.
• Rút dây dẫn và ống thông ra khỏi tim, kết thúc thủ thuật.

6.5. Bước 5: Rút sheath và băng ép tĩnh mạch

• Rút sheath ngay sau thủ thuật.
• Cầm máu vị trí đường vào mạch: tùy kích thước có thể chọn bằng ép cơ học và/hoặc khâu vết thương và/hoặc dụng cụ chuyên biệt.

6.6. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Theo dõi trong và sau quá trình can thiệp

• Theo dõi các chức năng sống còn: mạch, huyết áp, SpO2.
• Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng sau thủ thuật như, tràn dịch màng ngoài tim, dị ứng thuốc cản quang.
• Theo dõi vị trí đường vào mạch máu: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch…
• Aspirin 3 - 5 mg/kg/ngày được dùng ngay sau bít và duy trì 6 tháng sau can thiệp.
• Theo dõi và khám lại sau can thiệp 1, 3, 6 tháng và sau đó là định kỳ 6 tháng đến 1 năm.

7.2. Phát hiện và xử trí tai biến

7.2.1. Thủng tĩnh mạch phổi

• Biến chứng này được đề phòng khi áp lực bơm bóng vừa đủ và dùng stent có vỏ bọc.
• Liên hệ phẫu thuật.

7.2.2. Di lệch dụng cụ

• Liên hệ phẫu thuật cấp cứu.

7.2.3. Tắc mạch do khí, do cục máu đông hình thành trên bề mặt dụng cụ

• Dự phòng bằng đuổi khí đúng quy trình, dùng đủ liều heparin.
• Uống Aspirin trong vòng 6 tháng.

7.2.4. Các biến chứng khác

• Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạc nếu cần).
• Dị ứng thuốc cản quang, phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí theo phác đồ phản vệ.
• Nhiễm trùng (hiếm gặp): sử dụng kháng sinh.
• Biến chứng tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động - tĩnh mạch, tùy mức độ tiến hành băng ép, can thiệp hoặc phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Laakso A, Dashti R, Juvela S, Niemelä M, Hernesniemi J. Natural history of arteriovenous malformations: presentation, risk of hemorrhage and mortality. Acta Neurochir Suppl. 2010;107:65-9.
2. Hillman J. Population-based analysis of arteriovenous malformation treatment. J Neurosurg. Oct 2001;95(4):633-7.
3. Stapf C, Mast H, Sciacca RR, Berenstein A, Nelson PK, Gobin YP, et al. The New York Islands AVM Study: design, study progress, and initial results. Stroke. May 2003;34(5):e29-33.