Đặt stent hẹp eo động mạch chủ qua đường ống thông

1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt stent hẹp eo động mạch chủ qua đường ống thông là phương pháp được áp dụng ngày càng rộng rãi do ưu điểm ít xâm lấn, tỷ lệ thành công cao, an toàn, nhất là với trẻ nhỏ.

2. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh hẹp eo động mạch chủ có biểu hiện suy tim sung huyết, bệnh tim do tăng huyết áp.
• Chênh áp qua eo > 40 mmHg trên siêu âm Doppler tim hoặc > 20 mmHg trong thông tim.
• Tái hẹp eo động mạch chủ sau phẫu thuật hoặc sau can thiệp.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Tổn thương giải phẫu không phù hợp cho can thiệp.
• Người bệnh đang có tình trạng bệnh lý nặng, cấp tính khác.
• Rối loạn đông, cầm máu.
• Dị ứng thuốc cản quang.
• Rối loạn tâm thần.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu, thuốc cầm máu…

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine, procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: Heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Thuốc giãn mạch: Nitroglycerin, verapamil…
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: Tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Thuốc cấp cứu: Atropin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin, methylprednisolone, diphenhydramine…

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: Bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
• Gạc vô khuẩn; bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL; dụng cụ ba chạc.
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch. Trong trường hợp cần thiết có thể dùng thêm đường động mạch quay.
• Dây dẫn 0,035 inch đầu cong 150 cm, đầu thẳng 260 cm, guidewire mạch vành, stiff wire, ống thông MP, ống thông pigtail.
• Thuốc cản quang, bơm chụp máy.
• Bóng nong mạch các cỡ, các loại.
• Stent động mạch chủ các loại, các cỡ.
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy chụp buồng tim.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: Máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm (không bắt buộc): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu…

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật (như: kháng đông, kháng sinh…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: Đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định đặt stent hẹp eo động mạch chủ theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 - 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

• Phòng can thiệp tim mạch hoặc phòng thông tim can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: Họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có), các yếu tố nguy cơ liên quan.
• Hồ sơ bệnh án: Chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
• Mở đường vào thường là động mạch đùi phải.
• Trường hợp hẹp eo khít có thể thêm đường mạch quay phải (người lớn).

6.2. Bước 2: Cho thuốc chống đông Heparin cho người bệnh

• Trước khi đưa dụng cụ can thiệp phải cho người bệnh dùng heparin. Liều heparin là 70 - 100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch.
• Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250 - 350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành, có thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ tiến hành thủ thuật. Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin để làm ướt, đuổi khí cho catheter chụp, dây dẫn.

6.3. Bước 3: Chụp động mạch chủ xác định tổn thương

• Đưa ống thông pigtail có dây dẫn đầu thẳng dẫn đường lên quai động mạch chủ, phía trên chỗ hẹp. Có thể đi đường động mạch đùi hoặc động mạch quay phải.
• Chụp động mạch chủ xác định vị trí và kích thước của tổn thương hẹp eo, tương quan của vị trí hẹp với động mạch dưới đòn trái.

6.4. Bước 4: Tiến hành nong, đặt stent hẹp eo động mạch chủ

• Lái ống thông MP từ động mạch đùi phải có dây dẫn dẫn đường qua vị trí hẹp eo đến động mạch chủ lên.
• Thay dây dẫn bằng dây dẫn super stiff.
• Trượt bóng nong trên dây dẫn super stiff, tiến hành nong vị trí hẹp với áp lực và kích thước bóng nong tăng dần. Sau mỗi lần nong kiểm tra lại chênh áp qua eo. Kích thước lớn nhất của bóng dựa vào kích thước tham chiếu của động mạch chủ phía trên và dưới vị trí hẹp. Nong thành công khi kích thước chỗ hẹp tăng lên và không còn chênh áp qua eo. Rút bóng nong, để lại dây dẫn.
• Đưa stent trượt trên dây dẫn đến vị trí của tổn thương hẹp eo, chụp kiểm tra. Khi stent đúng vị trí, tiến hành nong bóng để stent nở ôm sát thành động mạch chủ. Thời gian bơm bóng 10 - 15 giây. Có thể tiến hành nong lại stent nếu stent chưa nở hết. Đo lại chênh áp sau đặt stent, chụp kiểm tra một lần nữa. Thủ thuật thành công khi không còn chênh áp qua eo và stent nở tốt.
• Rút hệ thống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép.

Hình 1. Hình ảnh đặt stent hẹp eo động mạch chủ

6.5. Bước 5: Theo dõi

• Chăm sóc người bệnh sau rút sheath: Trong thời gian người bệnh còn nằm tại giường, y tá phải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông số sau:
• Mạch, huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích.
• Vùng đùi bên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ.
• Kiểm tra huyết áp chi trên và chi dưới.
• Ngoài ra cần hướng dẫn người bệnh:
• Nằm tại giường trong 6 giờ đầu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu.
• Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi.
• Gọi ngay y tá khi phát hiện ra chảy máu tái phát.
• Báo cho y tá nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp.
• Uống thêm nước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang.
• Uống aspirin trong vòng 6 tháng.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Tách động mạch chủ

• Biến chứng này được đề phòng khi áp lực bơm bóng vừa đủ và dùng stent thế hệ mới (covered stent).
• Xử trí khi tách động mạch chủ: Giảm đau, kiểm soát huyết áp, nhịp tim, đặt stent graft (type B), liên hệ phẫu thuật (type A).

7.1.2. Tuột, rơi dụng cụ, dụng cụ di lệch

• Liên hệ phẫu thuật cấp cứu.

7.1.3. Tắc mạch do khí, do cục máu đông hình thành trên bề mặt dụng cụ

• Dự phòng bằng đuổi khí đúng quy trình, dùng đủ liều heparin.
• Uống aspirin trong vòng 6 tháng.

7.1.4. Các biến chứng khác

• Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạch nếu cần).
• Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: Cần phát hiện sớm để xử trí.
• Nhiễm trùng (hiếm gặp).
• Biến chứng tại chỗ chọc mạch: Chảy máu, máu tụ, thông động - tĩnh mạch.

7.2. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 về việc ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch.
2. Abbruzzese PA, Aidala E. Aortic coarctation: an overview. J Cardiovasc Med (Hagerstown). Feb 2007;8(2):123-8.
3. Hornung TS, Benson LN, McLaughlin PR. Interventions for aortic coarctation. Cardiol Rev. May-Jun 2002;10(3):139-48.
4. Kenny D, Cao QL, Kavinsky C, Hijazi ZM. Innovative resource utilization to fashion individualized covered stents in the setting of aortic coarctation. Catheter Cardiovasc Interv. Sep 1 2011;78(3):413-8.
5. Yetman AT, Nykanen D, McCrindle BW, Sunnegardh J, Adatia Balloon angioplasty of recurrent coarctation: a 12-year review. J Am Coll Cardiol. 1997;30(3):811.
6. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.