Laser nội mạch điều trị suy tĩnh mạch

1. ĐẠI CƯƠNG
Laser là tên viết tắt của cụm từ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, có nghĩa là "khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích”. Nguyên lý chung của phương pháp điều trị nội tĩnh mạch bằng laser là phóng thích một năng lượng vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược. Sợi đốt laser thế hệ đầu sử dụng bước sóng 810 nm hoặc 980 nm được hấp thụ bởi hemoglobin. Sợi đốt laser thế hệ mới sử dụng bước sóng 1470 nm, hoặc 1940 nm, được hấp thụ bởi nước, vì vậy tăng hiệu quả điều trị đồng thời giảm biến chứng do nhiệt gây ra. Các tác giả như Navarro, Proebstle, Meyers công bố kết quả điều trị suy tĩnh mạch bằng laser nội mạch, với hiệu quả điều trị lên tới 97 - 100%.

2. CHỈ ĐỊNH

• Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới có triệu chứng lâm sàng, từ giai đoạn C2 đến C6 theo phân loại CEAP.
• Siêu âm Doppler phát hiện dòng trào ngược bệnh lý trong toàn bộ tĩnh mạch hiển lớn/hiển nhỏ bị suy.
• Đáp ứng kém với điều trị nội khoa.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Huyết khối mới tĩnh mạch sâu và/hoặc nông chi dưới.
• Tắc tĩnh mạch sâu.
• Nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ, viêm mô tế bào tại vị trí can thiệp.
• Bệnh động mạch chi dưới trầm trọng.
• Bất động kéo dài, không có khả năng vận động.
• Có thai.

4. THẬN TRỌNG

• Toàn trạng kém, hạn chế vận động.
• Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao.
• Mới phẫu thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ.
• 01 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc: lidocain 2% và adrenalin (eponephrine), bộ dụng cụ chống sốc phản vệ.
• Nhũ tương lipid 20% x 1 lọ dự phòng ngộ độc thuốc gây tê.
• Natri clorid 0,9%: 500 mL - 1000 mL.
• Thuốc giảm đau: paracetamol 1 g truyền tĩnh mạch.
• Thuốc kháng sinh đường uống hoặc đường tiêm.

5.3. Thiết bị y tế

• Sợi đốt laser 1470 nm hoặc 1940 nm.
• Kính bảo hộ khi phát tia laser.
• Kim chọc mạch.
• Bộ dụng cụ mở mạch máu (sheath 6Fr/11cm - 7Fr/11cm).
• Xi lanh 20 mL, 10 mL, 5 mL và kim 28G.
• Bộ áo phẫu thuật, khăn mổ, gạc vô khuẩn, găng phẫu thuật.
• Bộ dụng cụ tiểu phẫu, bát vô khuẩn.
• Bao nilon bọc đầu dò siêu âm vô trùng.
• Gel siêu âm vô trùng.
• Bút chuyên dụng để đánh dấu (mapping) tĩnh mạch.
• Máy phát laser nội tĩnh mạch, bước sóng 1470 nm hoặc 1940 nm.
• Máy siêu âm được trang bị đầu dò siêu âm doppler mạch máu 7,5 MHz.
• Máy monitor theo dõi chức năng sống.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích đầy đủ về phương pháp điều trị: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
• Người bệnh được ký cam kết làm thủ thuật, vệ sinh cá nhân sạch sẽ.
• Người bệnh được làm các xét nghiệm cơ bản như HIV, HBsAg.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Bệnh án có đủ kết quả siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới của người bệnh.
• Đúng chỉ định.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: điều trị suy tĩnh mạch bằng laser nội mạch ở người bệnh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản, HIV, HBsAg).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Lập bản đồ tĩnh mạch

• Người bệnh ở tư thế đứng: dùng siêu âm Doppler lập bản đồ tĩnh mạch, đánh dấu các vị trí chọc mạch và các tĩnh mạch nông cần thực hiện kỹ thuật Muller.

6.2. Bước 2: Người bệnh nằm lên bàn can thiệp

• Sát trùng và bộc lộ toàn bộ bên chân can thiệp từ bẹn tới mắt cá chân. Phủ săng bảo vệ các phần cơ thể còn lại, và vùng bàn chân.
• Bọc đầu dò siêu âm bằng bao vô khuẩn, sau đó sử dụng siêu âm 2D để hướng dẫn vị trí tĩnh mạch cần điều trị.

6.3. Bước 3: Tiến hành

• Gây tê tại vị trí sẽ chọc mạch bằng lidocain (thường ở vị trí ngang gối, hoặc 1/3 trên cẳng chân).
• Chọc mạch theo phương pháp Seldinger dưới hướng dẫn của siêu âm, luồn dây dẫn (guidewire), rút kim chọc dò, tiếp tục đặt sheath, sau đó rút guidewire.
• Bật máy laser và lắp sợi đốt laser vào máy. Đánh dấu chiều dài của sợi đốt từ đầu xa của tới vị trí đã chọc tĩnh mạch. Luồn sợi đốt dưới hướng dẫn của siêu âm vào lòng tĩnh mạch. Kiểm tra vị trí đầu sonde ở điểm nối nhờ vào ánh sáng ở đầu sợi đốt và siêu âm, đảm bảo đầu sợi đốt ở vị trí cách điểm nối tĩnh mạch hiển - tĩnh mạch sâu khoảng 20 mm.
• Dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm dung dịch gây tê và làm mát vào xung quanh đoạn tĩnh mạch hiển được can thiệp, số lượng khoảng 10 mL cho mỗi đoạn tĩnh mạch 1 cm. Mục đích là tách rời tĩnh mạch hiển ra khỏi da và các cấu trúc dưới cân nhằm bảo vệ mô khỏi nhiệt năng của laser, đồng thời, tĩnh mạch hiển cũng bị ép lại, nâng cao hiệu quả của thủ thuật.
• Thông báo cho người bệnh để chuẩn bị điều trị bằng laser. Đề nghị người bệnh thông báo ngay nếu xuất hiện đau trong quá trình đốt. Trước khi phát tia laser, tất cả mọi người trong phòng can thiệp đều phải đeo kính bảo vệ mắt.
• Kiểm tra vị trí đầu sợi đốt lần cuối. Khởi động chế độ phát laser, đặt mức năng lượng từ 8 - 10 W (trung bình 70 J/cm) với máy phát laser 1470 nm.
• Sonde laser được rút đều đặn trên suốt chiều dài của tĩnh mạch, chú ý vào những điểm nhạy cảm như điểm nối, vị trí phình, vị trí có tĩnh mạch xuyên.
• Đến vị trí đánh dấu, rút sheath để đốt đoạn tĩnh mạch hiển cuối cùng. Sau đó rút hẳn sợi đốt laser ra ngoài, sát trùng lại vị trí đã chọc mạch.
• Dùng siêu âm để kiểm tra lại toàn bộ đoạn tĩnh mạch hiển đã điều trị.

6.4. Thủ thuật phối hợp

• Có thể làm phẫu thuật Muller để rút bỏ các nhánh tĩnh mạch nông bị giãn, sau khi đã điều trị laser thân tĩnh mạch hiển.

6.5. Kết thúc quy trình

• Sát trùng các vị trí đã rạch da, dùng chỉ khâu nếu cần.
• Đeo tất chun áp lực độ II tới tận đùi, có thể quấn băng chun kèm theo.
• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như sưng đau chân, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.
• Dặn dò người bệnh sau thủ thuật người bệnh có thể tự đứng dậy ngay và đi lại nhẹ nhàng, gác chân cao khi nghỉ ngơi, không tháo tất trong vòng 72 giờ, tránh vận động mạnh trong vòng 5 ngày.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Chảy máu khó cầm tại vị trí lấy bỏ tĩnh mạch: khâu cầm máu.
• Tổn thương thần kinh (hiếm gặp).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi: rất hiếm gặp, cần nhập viện theo dõi và điều trị chống đông.
• Huyết khối trong tĩnh mạch do nhiệt (EHIT: endothermal heat-induced thrombosis): một biến chứng do đầu đốt laser gây tổn thương và huyết khối hóa tĩnh mạch sâu, cần được phát hiện sớm và xử trí kịp thời bằng thuốc chống đông, thậm chí phẫu thuật.
• Viêm tắc huyết khối nhánh tĩnh mạch nông: giảm viêm, chống đau.
• Tổn thương thần kinh lân cận: kháng viêm, giảm đau, tiếp tục theo dõi.
• Tụ máu, chảy máu tại vị trí chọc mạch: thay băng, băng ép tại chỗ.

7.3. Biến chứng muộn

• Nhiễm trùng: kháng sinh.
• Tổn thương thần kinh gây đau, tê bì: giảm đau thần kinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. O.Pichot, J.L. Gerard, C.Hamel-Desnos. Traitement endoveineux thermiques. Traité de médecine vasculaire (2012), p.201 - 217.

2. C Wittens, A H Davies et al. Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015 Jun;49(6):678-737.

3. Nick Morrison. Laser treatment of the incompetent saphenous vein. Handbook of Venous and Lymphatic disorders. 4^th edition. T&F informa (2017), p 455 - 464.