Sửa van hai lá qua đường ống thông

1. Đại cương

• Hở van hai lá là bệnh lý van tim phổ biến nhất, nguyên nhân hàng đầu là thoái hoá van, dẫn tới giãn dây chằng và lá van, sa lá van. Hở van hai lá mạn tính dẫn đến suy tim trái do tăng gánh thể tích thất trái. Về phân loại, hở hai lá tiên phát do thoái hóa (sa van hai lá) hoặc hở van hai lá thứ phát hay hở chức năng do giãn vòng van hai lá sau các bệnh lý khác (sau nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim nguyên phát,…).
• Biện pháp can thiệp sửa hoặc thay van hai lá bằng phẫu thuật thường có các nguy cơ rủi ro cao ở những người bệnh cao tuổi hoặc có nhiều bệnh lý kèm theo; do đó, gần một nửa số người bệnh hở van hai lá nặng có triệu chứng không được chuyển sang phẫu thuật.
• Sửa van hai lá qua da bằng dụng cụ kẹp 2 bờ của van hai lá (MitraClip) là một phương pháp sửa van hai lá qua da mô phỏng kỹ thuật khâu 2 bờ van kiểu Alfieri trong phẫu thuật - được phát triển vào cuối thập niên 1990. Sau khi các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tính an toàn và hiệu quả, MitraClip đã được chấp thuận ứng dụng lâm sàng, đặc biệt cho đối tượng người bệnh lớn tuổi, không thể phẫu thuật hoặc nguy cơ phẫu thuật cao, tại châu Âu, Hoa Kỳ và Nhật Bản.
• Từ khi đi vào sử dụng lâm sàng, những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã giúp tối ưu hóa tiêu chí lựa chọn người bệnh, và thế hệ MitraClip mới nhất còn gia tăng khả năng thành công của thủ thuật, ngay cả ở những người bệnh có giải phẫu van hai lá phức tạp.

Hình 1: Sửa van hai lá qua da bằng dụng cụ kẹp 2 bờ van (MitraClip)

2. Chỉ định

2.1. Chỉ định của kỹ thuật sửa van hai lá qua đường ống thông (MitraClip) với hở van hai lá tiên phát như sau:

• Hở van hai lá mức độ vừa (3+) hoặc nặng (4+) dựa trên đánh giá siêu âm tim.
• Có triệu chứng (NYHA II đến IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu, chức năng tâm thu thất trái (LVEF) > 25%, và đường kính thất trái cuối thì tâm thu (LVESD) ≤ 55 mm.
• Hở van hai lá (3+) hoặc (4+), không triệu chứng, nhưng có ít nhất một trong số những dấu hiệu sau đây:
• LVEF từ 25 - 60%.
• Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVESD) ≥ 40 mm.
• Tăng áp lực động mạch phổi: áp lực động mạch phổi thì tâm thu > 50 mmHg lúc nghỉ hoặc > 60 mmHg khi gắng sức.
• Rung nhĩ mới xuất hiện.
• Hình thái van hai lá phù hợp với kỹ thuật sửa van hai lá qua đường ống thông qua đánh giá của Đội tim mạch (Heart team).
• Người bệnh không thể phẫu thuật/phẫu thuật nguy cơ cao/từ chối phẫu thuật.

2.2. Chỉ định của kỹ thuật sửa van hai lá qua đường ống thông (MitraClip) với hở van hai lá thứ phát như sau:

• Hở van hai lá mức độ vừa (3+) hoặc nặng (4+) dựa trên đánh giá siêu âm tim.
• Có triệu chứng (NYHA II đến IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
• Chức năng tâm thu thất trái (LVEF): từ ≥ 20% đến ≤ 50%, và đường kính thất trái cuối tâm thu (LVESD) ≤ 70 mm.
• Hình thái van hai lá phù hợp với kỹ thuật sửa van hai lá qua đường ống thông qua đánh giá của Đội tim mạch (Heart team).

3. Chống chỉ định

• Người bệnh không đồng ý với thủ thuật can thiệp qua đường ống thông.

4. Thận trọng

• Huyết khối tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch chủ dưới hoặc huyết khối trong buồng tim.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp tính.
• Bệnh van tim do thấp tim hoặc các nguyên nhân khác gây hẹp hai lá.
• Van hai lá và các cấu trúc liên quan có hình thái giải phẫu không phù hợp sửa van hai lá qua đường ống thông.
• Người bệnh không dung nạp với các thuốc kháng đông trong khi tiến hành can thiệp và/hoặc với các thuốc kháng kết tập tiểu cầu sau đó.
• Người bệnh có tiền sử thay van hai lá cơ học trước đó.
• Nhồi máu cơ tim trong vòng 12 tuần.
• Cần can thiệp phẫu thuật một tổn thương khác ở tim (như làm cầu nối chủ vành, thay van động mạch chủ,…).
• Người bệnh đang sử dụng một số thuốc chống đông máu.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
• 01 bác sĩ siêu âm tim (thành ngực, thực quản).
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine, procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch (sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường cho ống thông (catheter) cỡ 0.035 in, dây dẫn siêu cứng (super stiff wire).
• Bộ dụng cụ để chọc vách liên nhĩ: 1 - 2 bộ.
• Catheter SL01 hoặc Brokenbrough để hỗ trợ chọc vách liên nhĩ.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu (Perclose).
• Ống thông (catheter) để hỗ trợ lái dây dẫn và chụp buồng thất phải, động mạch phổi: JR 5 hoặc 6 F, Pigtail 5 hoặc 6 F.
• Bộ dụng cụ can thiệp sửa van hai lá qua đường ống thông:
• Ống thông can thiệp có thể lái được để đẩy clip (Clip Delivery System, CDS).
• Clip gồm hai cánh, được phủ Dacron. Hai cánh này được tháo mở nhờ bộ điều khiển trên CDS.

Hình 2: Hệ thống sửa van hai lá qua đường ống thông bằng thiết bị MitraClip

• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Máy siêu âm tim qua thực quản 3D/4D.
• Thiết bị để gây mê nội khí quản: thuốc gây mê, nội khí quản, máy thở.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy chụp buồng tim.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm: máy thử/kit thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Người bệnh được đánh giá trước thủ thuật bằng siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản, để khẳng định chẩn đoán và hình thái van phù hợp với kỹ thuật sửa van hai lá qua đường ống thông.
• Kiểm tra bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh lý dạ dày, bệnh phổi mạn tính).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc kháng đông, kháng sinh theo y lệnh.
• Người bệnh được dặn nhịn ăn uống trước thủ thuật ít nhất 8 giờ.
• Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu (tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch nách, tĩnh mạch dưới đòn).

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.
• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định sửa van hai lá qua đường ống thông theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp tim mạch.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh và tạo đường vào mạch máu

• Người bệnh được tiến hành gây mê nội khí quản.
• Bác sĩ siêu âm đặt đầu dò siêu âm qua thực quản, kiểm tra lại hình thái và cấu trúc van hai lá phù hợp với thủ thuật.
• Mở đường vào tĩnh mạch đùi phải; một động mạch đùi phải hoặc trái (để theo dõi huyết động).

6.2. Bước 2: Chọc vách liên nhĩ và đưa dụng cụ vào đúng vị trí van hai lá

• Qua đường tĩnh mạch đùi phải, tiến hành chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản và màn huỳnh quang tăng sáng (theo quy trình chọc vách liên nhĩ).
• Qua vị trí chọc vách liên nhĩ, đưa ống thông can thiệp kích cỡ 24F từ buồng nhĩ phải sang buồng nhĩ trái.
• Sau khi chọc vách liên nhĩ, tiêm heparin và đảm bảo ACT 250 - 300 giây.
• Qua ống thông can thiệp, đẩy dụng cụ MitraClip qua buồng nhĩ trái, xuống vị trí van hai lá.

Hình 3: Điều khiển dụng cụ MitraClip dưới hướng dẫn của siêu âm qua thực quản và màn huỳnh quang tăng sáng

6.3. Bước 3: Căn chỉnh vị trí dụng cụ MitraClip đến vị trí tối ưu

• Điều khiển dụng cụ MitraClip dưới hướng dẫn của siêu âm qua thực quản, đảm bảo dụng cụ nằm vuông góc với hai bờ van và đồng trục với dòng hở hai lá.
• Đẩy dụng cụ MitraClip qua van hai lá xuống buồng thất trái.

6.4. Bước 4: Kẹp clip van hai lá

• Mở hai cánh dụng cụ của ghim kẹp hai mép van hai lá dưới hướng dẫn siêu âm tim.
• Đánh giá lại mức độ hở van hai lá và hẹp van hai lá, chênh áp qua van hai lá bằng siêu âm tim qua thực quản.
• Khi điều khiển đạt yêu cầu, 2 cánh của ghim kẹp vuông góc với trục dọc lỗ van, vị trí chính giữa (hoặc sát với chỗ dòng hở lớn nhất), thì tiến hành thao tác đóng hai cánh dụng cụ để kẹp ghim 2 bờ van lại, lúc này ghim vẫn đính với ống thông.
• Kiểm tra siêu âm qua thực quản, nếu mức độ hở van hai lá giảm đáng kể (ít nhất 2 độ và không gây hẹp van đáng kể) tiến hành tháo ghim kẹp khỏi ống thông bằng cách tháo dụng cụ khỏi ống thông để lại ghim kẹp đã kẹp chặt hai bờ van hai lá.
• Kiểm tra siêu âm tim, nếu cần tiến hành thả thêm 1 hoặc 2 ghim kẹp nữa.

6.5. Bước 5: Rút dụng cụ và đóng mạch

• Rút dụng cụ MitraClip và ống thông can thiệp.
• Đóng tĩnh mạch bằng cách khâu cầm máu (khâu hình chữ U).
• Người bệnh được đánh giá xét rút nội khí quản sớm (tại phòng can thiệp hoặc đơn vị hồi sức tim mạch).

Hình 4. Các hình ảnh minh họa về giải phẫu và siêu âm kẹp van hai lá (MitraClip)

6.6. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
• Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Theo dõi

• Người bệnh cần được theo dõi tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức tim mạch sau khi thực hiện thủ thuật.
• Theo dõi sát mạch, huyết áp bằng monitor.
• Làm lại siêu âm tim, điện tâm đồ, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, đông máu sau thủ thuật.
• Chống đông, kháng kết tập tiểu cầu được dùng theo chỉ định.

7.2. Tai biến và xử trí

• Tràn dịch màng tim do dây dẫn hoặc ống thông đi ra ngoài làm thủng thành tâm nhĩ hoặc thất trái. Xử trí: dẫn lưu dịch màng tim.
• Tắc mạch khí do ống thông can thiệp lớn có thể khiến khí đi vào trong tĩnh mạch. Xử trí: bơm tráng ống thông can thiệp liên tục bằng dung dịch nước muối đẳng trương.
• Hình thành huyết khối do các dụng cụ can thiệp đưa vào cơ thể người bệnh. Dự phòng: duy trì ACT từ 250 - 300s.
• Rơi hoặc di lệch clip sau khi đã tháo rời do vị trí kẹp van không phù hợp hoặc lỗi sản xuất của dụng cụ. Xử trí: phối hợp chặt chẽ với siêu âm tim qua thực quản, phát hiện vị trí rơi và nhanh chóng gắp ra bằng các dụng cụ như snare hoặc basket.
• Rối loạn nhịp tim do tác động của dây dẫn và ống thông vào cơ tim. Xử trí: chỉnh lại vị trí của dụng cụ can thiệp.
• Chảy máu hoặc tụ máu tại chỗ chọc mạch do kỹ thuật đóng mạch chưa hoàn chỉnh.
• Người bệnh cử động chân sau can thiệp làm di lệch chỗ băng ép. Xử trí: thực hiện kỹ thuật đóng mạch bằng khâu cầm máu đủ sâu và phải đúng quy trình, băng ép sau khi đóng mạch, dặn dò người bệnh bất động chân sau thủ thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Otto, C.M., et al., 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2021. 143(5): p. e72-e227.
2. Baumgartner, H., et al., 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2017. 38(36): p.2739-2791.
3. Shah, M.A., et al., Complications Following Percutaneous Mitral Valve Edge-to-Edge Repair Using MitraClip. JACC Case Rep, 2021. 3(3): p. 370-376.
4. Kaneko, H., et al., Percutaneous Mitral Valve Intervention Using MitraClip for Functional Mitral Regurgitation and Heart Failure. Int Heart J, 2021. 62(1): p. 4-8.