Đặt stent graft điều trị bệnh lý động mạch chủ

1. ĐẠI CƯƠNG
Can thiệp nội mạch đặt stent graft điều trị động mạch chủ ngực và can thiệp động mạch chủ bụng là một thủ thuật đưa hệ thống stent có màng bọc (stent graft) qua đường mạch máu, đặt lót bên trong lòng động mạch chủ (ĐMC) nhằm bảo vệ phần động mạch chủ bệnh lý để điều trị nhiều loại bệnh lý tổn thương động mạch chủ như: phình ĐMC do nhiễm trùng, thoái hóa, tách thành ĐMC, chấn thương ĐMC,… Đây là kỹ thuật ít xâm lấn, ít biến chứng, nguy cơ tử vong thấp và được áp dụng rộng rãi trên thực hành lâm sàng không chỉ ở Việt Nam mà còn ở các nước trên thế giới.

2. CHỈ ĐỊNH
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2010 và khuyến cáo năm 2022 về chẩn đoán và điều trị bệnh lý ĐMC của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ:

2.1. Đối với động mạch chủ ngực

• Phình quai ĐMC có triệu chứng, phình quai ĐMC đơn độc không có triệu chứng nhưng đường kính quai ĐMC ≥ 55 mm có chỉ định sửa chữa nên can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật hybrid ở người bệnh có nguy cơ phẫu thuật cao.
• Phình ĐMC ngực với đường kính ≥ 55 mm (> 50 mm đối với nữ, người bệnh châu Á cân nhắc can thiệp đối với người bệnh có đường kính khối phình > 50 mm) hoặc tiến triển nhanh trên 5 mm trong vòng 12 tháng, phình ĐMC ngực có triệu chứng dọa vỡ, chèn ép các tạng xung quanh. Các khối giả phình ĐMC, phình hình túi nguy cơ cao.
• Phình động mạch chủ ngực - bụng với đường kính ≥ 55 mm hoặc người bệnh có đường kính (ĐK) < 55 mm nhưng có nguy cơ vỡ cao (phình ĐMC tiến triển nhanh ≥ 5 mm/năm, phình ĐMC có triệu chứng đau, triệu chứng chèn ép cơ quan lân cận, phình hình túi, hoặc phình ĐMC có các ổ xơ vữa loét thành ĐMC), những người bệnh có phình động mạch chủ ngực - bụng có giải phẫu phù hợp can thiệp nội mạch với stent graft có cửa sổ, stent graft có nhánh.
• Tách thành ĐMC type B cấp có biến chứng bao gồm: vỡ động mạch chủ vào khoang màng phổi, trung thất, thiếu máu các tạng, giãn lớn động mạch chủ, đau ngực tái diễn hoặc tăng huyết áp khó khống chế.
• Tách thành ĐMC type B cấp không có biến chứng nhưng hình thái nguy cơ cao (vết rách nguyên ủy > 10 mm, đường kính ĐMC xuống > 40 mm, đường kính lòng giả > 20 - 22 mm, vết rách nguyên ủy ở bề lõm, đường kính ĐMC tăng > 5 mm giữa 2 lần thực hiện biện pháp chẩn đoán hình ảnh, tràn máu màng phổi, thiếu máu tạng trên chẩn đoán hình ảnh).
• Tách thành động mạch chủ type B mạn tiến triển tăng kích thước hoặc có biến chứng giãn, có triệu chứng dọa vỡ.
• Tụ máu trong thành ĐMC type B có biến chứng (thiếu máu tạng, tụ máu quanh ĐMC, đau tái phát, đau dai dẳng, biến chứng vỡ).
• Tụ máu trong thành ĐMC type B không có biến chứng nhưng có tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh nguy cơ cao (đường kính ĐMC > 47 - 50 mm, thành ĐMC tụ máu dày ≥ 13 mm, tổn thương mất liên tục của lớp nội mạc, ổ loét thành ĐMC, tràn dịch màng phổi tái phát hoặc tràn dịch màng phổi tăng), tụ máu trong thành ĐMC tiến triển thành tách thành ĐMC, đường kính ĐMC tăng, bề dày thành ĐMC tụ máu tăng.
• Xơ vữa loét xuyên thành ĐMC biến chứng vỡ, có tụ máu trong thành ĐMC.
• Xơ vữa loét xuyên thành ĐMC có triệu chứng và có đau dai dẳng.
• Xơ vữa loét xuyên thành ĐMC không có biến chứng nhưng có hình ảnh giải phẫu nguy cơ cao (đường kính ổ loét ≥ 13 - 20 mm, loét xuyên thành ĐMC sâu ≥ 10 mm, tăng kích thước ổ loét, tiến triển thành phình hình túi, dịch màng phổi tăng).
• Chấn thương động mạch chủ type III, IV.
• Chấn thương ĐMC type II có hình ảnh giải phẫu nguy cơ cao (tụ máu trung thất trước > 10 mm, tổn thương/đường kính ĐMC > 1,4, tụ máu trung thất gây hiệu ứng khối, giả phình eo ĐMC, tràn máu màng phổi trái nhiều, tụ máu quai ĐMC).
• Hẹp eo động mạch chủ có giải phẫu phù hợp.
• Giả phình động mạch chủ có triệu chứng hoặc kích thước lớn, giả phình sau chấn thương hay do nguyên nhân nhiễm khuẩn.
• Nhiễm trùng ĐMC kết hợp phình hoặc tách thành ĐMC, giải phẫu phù hợp có thể cân nhắc can thiệp nội mạch.
• Nhiễm trùng mạch nhân tạo có huyết động không ổn định, can thiệp nội mạch để bắc cầu giúp ổn định người bệnh trước mổ hoặc can thiệp ở người bệnh có nguy cơ phẫu thuật quá cao.
• Nhiễm trùng ĐMC vỡ.

2.2. Đối với động mạch chủ bụng

• Phình động mạch chủ bụng có triệu chứng
• Vỡ hoặc dọa vỡ.
• Biến chứng thuyên tắc mạch.
• Chèn ép các cấu trúc lân cận do hiệu ứng khối.
• Phình động mạch chủ bụng không có triệu chứng
• Phình động mạch chủ bụng (Abdominal Aortic Aneurysm - viết tắt AAA) dưới động mạch thận: đường kính > 55 mm ở nam giới và nữ giới > 50 mm (người châu Á thể trạng nhỏ với động mạch chủ bụng > 50 mm ở nam giới và ở nữ giới > 45 mm tùy theo bệnh cảnh lâm sàng có thể xem xét sửa chữa) hoặc tiến triển nhanh trên 5 mm/6 tháng.
• Phình ĐMC bụng với đường kính nhỏ nhưng kết hợp với phình động mạch chậu chung ≥ 35 mm.
• Giả phình (Pseudoaneurysm) động mạch chủ bụng có triệu chứng hoặc kích thước lớn, giả phình sau chấn thương hay do nguyên nhân nhiễm khuẩn, loét động mạch chủ kích thước lớn.
• Chấn thương động mạch chủ bụng type III, IV.
• Tổn thương hẹp tắc động mạch chủ, chậu.
• Nhiễm trùng mạch nhân tạo có huyết động không ổn định, can thiệp nội mạch để bắc cầu giúp ổn định người bệnh trước mổ hoặc can thiệp ở người bệnh có nguy cơ phẫu thuật quá cao.
• Nhiễm trùng ĐMC vỡ.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Nhiễm khuẩn nặng.
• Có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang.
• Các bệnh nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, thiếu máu nặng, rối loạn đông cầm máu…
• Tai biến mạch máu não mới xảy ra.
• Phụ nữ có thai.
• Giải phẫu động mạch chủ không phù hợp.
• Phần gắn kết động mạch chủ với stent graft quá lớn (đường kính phần gắn kết > 42 mm với động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng là > 30 mm).
• Động mạch chủ quá xoắn vặn, gập góc.
• Người bệnh có bệnh mạch máu làm cản trở đường vào (bệnh mạch chậu - đùi hẹp, vôi hóa, xoắn vặn cả 2 bên).
• Rối loạn tâm thần.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu, thuốc cầm máu…

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: cồn povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: có chứa lidocaine, hoặc procaine theo hướng dẫn thực hành của cơ sở y tế.
• Thuốc giảm đau: fentanyl, morphin và các dẫn xuất của morphin, thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID).
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin không phân đoạn.
• Thuốc giãn mạch: nitroglycerin, verapamil, nicardipin, các thuốc chẹn beta giao cảm đường truyền,...
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: các dẫn xuất chứa iodine như iopamidol, iohexol, iopromide, iomeprol, iodixanol… tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Các loại thuốc khác: để sẵn sàng khi cấp cứu hoặc khi cần làm các thủ thuật phối hợp khác như các thuốc dùng trong cấp cứu cơ bản, thuốc chống loạn nhịp tim…

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối đa cổng (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (introducer sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch loại dài kích thước lớn 12F - 20F (long sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường cho ống thông (catheter) chụp.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Bơm thuốc cản quang dùng tay loại xi lanh 10 - 15 mL chuyên dụng.
• Bộ bơm chụp thuốc cản quang máy, dây áp lực dùng cho bơm chụp máy.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học.
• Dụng cụ đóng đường vào động mạch, khâu mạch máu/bít mạch máu.
• Ống thông (catheter) chụp động mạch chủ.
• Ống thông chụp động mạch chủ loại nhiều lỗ bên các cỡ (thường là 5F): ống thông pigtail thường và ống thông pigtail có đánh dấu.
• Các loại ống thông khác tùy thủ thuật: Tiger, JR, Amplatz (AL, AR), ống thông đa dụng (MP).
• Dụng cụ tạo nhịp thất (điện cực, máy tạo nhịp) tạm thời (sử dụng trong một số trường hợp huyết áp khó khống chế, vùng gắn kết (landing zone) ngắn cần tạo nhịp nhanh để đặt chính xác).
• Snare dùng để gắp đầu dây dẫn (wire) trong các trường hợp phức tạp không đưa được dây dẫn vào lòng thật từ động mạch đùi.
• Guidewire siêu cứng 0,038’’ (super stiff wire): 01 - 02 chiếc.
• Bộ stent graft động mạch chủ các loại, các kích cỡ, có kèm theo stent nối dài hay không tùy trường hợp.

Hình 1. Một số hệ thống stent graft động mạch chủ ngực.

Hình 2. Hình ảnh một số thân chính và phần nối dài chi của hệ thống stent graft ĐMC bụng.

• Bóng nong stent graft động mạch chủ.
• Dụng cụ đóng động mạch sau can thiệp (Perclose): 01 - 04 bộ dụng cụ.
• Chỉ khâu da đính vị trí mở đường vào động mạch đùi.
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy chụp buồng tim và mạch máu lớn.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm (khi cần thiết): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu; máy siêu âm trong lòng mạch, máy theo dõi hoạt động não trong can thiệp, hệ thống theo dõi áp lực dịch não tủy, hệ thống siêu âm mạch hướng dẫn chọc đường vào động mạch, siêu âm trong lòng mạch…

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc theo y lệnh (như thuốc kháng sinh, thuốc kháng ngưng kết tiểu cầu ..).
• Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu (động mạch quay hoặc động mạch đùi).

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định đặt stent graft điều trị bệnh lý động mạch chủ theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 - 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật
Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Mở đường vào mạch máu
Gồm hai đường vào mạch máu: một vị trí mở đường vào động mạch lớn, vị trí đưa stent graft vào lòng mạch và mở đường vào động mạch, vị trí đưa ống thông chụp.

a) Mở đường vào động mạch lớn vị trí đưa stent graft vào lòng mạch

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào động mạch đùi với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.
• Sát khuẩn các vị trí đường vào: động mạch đùi cả 2 bên, một bên dùng để đưa dụng cụ stent graft vào lòng mạch, một đường vào động mạch bên động mạch đùi còn lại dùng để thực hiện chụp động mạch chủ.
• Kỹ thuật tạo đường vào từ động mạch đùi để đưa stent graft vào động mạch chủ vì đường vào lớn có thể thực hiện 1 trong 2 phương pháp sau:
• Với động mạch đùi thường ở vị trí 1 - 3 cm dưới nếp lằn bẹn trên đường đi của động mạch đùi (lựa chọn vị trí đường vào mạch máu có thể thay đổi tùy theo tình trạng thực tế).
• Mở đường vào động mạch đùi bằng phẫu thuật: được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật mạch máu. Rạch da vị trí động mạch đùi khoảng 4 cm - 6 cm vị trí động mạch đùi nông đồng thời thực hiện các bước để bộc lộ động mạch theo quy trình. Đưa sheath dài và đường kính lớn vào trong lòng động mạch đùi. Một số trường hợp động mạch đùi nhỏ hoặc vôi hóa nhiều có thể thực hiện phẫu thuật đoạn mạch nhân tạo lên phần động mạch chậu, động mạch chủ bụng để tạo đường vào mạch máu.
• Mở động mạch đùi bằng dụng cụ đóng đường vào mạch máu qua da Perclose: rạch một vết nhỏ khoảng 0,5 cm - 1 cm vị trí động mạch đùi chung và thực hiện tuần tự các bước mở đường vào động mạch theo hướng dẫn của từng loại dụng cụ. Thực hiện đưa sheath dài vào lòng mạch qua vị trí mở đường vào động mạch. Sau khi mở đường vào thành công, tiêm vào động mạch đùi heparin thường với liều 50 - 70 đơn vị/kg cân nặng.

b) Mở đường vào động mạch vị trí đưa ống thông chụp

• Xác định vị trí mạch máu đường vào: động mạch quay hoặc động mạch đùi theo yêu cầu chuyên môn.
• Với động mạch quay thường ở vị trí 1 - 2 cm trên nếp gấp cổ tay trên đường đi của động mạch quay. Với động mạch đùi thường ở vị trí 1 - 3 cm dưới nếp lằn bẹn trên đường đi của động mạch đùi. Lựa chọn vị trí đường vào mạch máu có thể thay đổi tùy theo tình trạng thực tế.
• Mở đường vào mạch máu bên đối diện bằng bộ sheath chuyên dụng 5 - 7F dùng để làm đường vào của catheter chụp động mạch chủ.

6.2. Bước 2: Chụp động mạch chủ

• Bơm heparin không phân đoạn thẳng vào động mạch đùi qua ống đường vào (sheath) với liều 50 - 70 đơn vị/kg cân nặng.
• Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin để làm ướt, đuổi khí cho ống thông chụp loại có nhiều lỗ bên (catheter pigtail), lau dây dẫn.
• Luồn dây dẫn vào trong lòng ống thông chụp.
• Đẩy dây dẫn và ống thông loại có nhiều lỗ bên (pigtail catheter) qua động mạch đùi (bên đường vào dùng để chụp) tới vị trí động mạch chủ bệnh lý. Lưu ý: luôn đẩy dây dẫn trước và ống thông theo sau dưới hướng dẫn màn hình quang tăng sáng.
• Rút dây dẫn, lưu lại catheter. Kết nối catheter với hệ thống bơm máy chụp động mạch chủ, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong catheter.
• Chụp động mạch chủ:
• Đưa ống thông pigtail qua sheath đường đùi đến vị trí đã xác định phía trước tổn thương động mạch chủ để chụp. Lượng thuốc cản quang từ 10 - 30 mL cho mỗi lần chụp tùy theo tổn thương bệnh lý động mạch chủ.
• Các tư thế thường chụp đánh giá ĐMC:
• Thường lựa chọn các góc nghiêng trái khoảng 30º - 60º để thấy rõ các nhánh động mạch vùng quai động mạch chủ hay bộc lộ động mạch chủ bụng đoạn quanh động mạch thận 2 bên.
• Các góc chụp động mạch chủ có thể được thực hiện theo các góc được định trước đã đo trên phần mềm đánh giá phim chụp cắt lớp động mạch chủ của người bệnh nhằm thể hiện rõ nhất tổn thương bệnh lý động mạch chủ và các nhánh bên làm mốc cho quá trình thực hiện đặt stent graft.

6.3. Bước 3: Cách đánh giá kết quả chụp động mạch chủ

• Đánh giá tổng quan giải phẫu bệnh lý động mạch chủ: phình động mạch chủ, tách động mạch chủ, loét thành động mạch chủ.
• Đánh giá tổn thương động mạch chủ theo bệnh lý:
• Vị trí tổn thương theo phân vùng của động mạch chủ.
• Kích thước giải phẫu (đường kính, chiều dài) tổn thương động mạch chủ (thành ĐMC, lòng mạch). Đo kích thước đường kính lớn nhất tổn thương ĐMC. Đo đường kính lòng thật, lòng giả…
• Tính chất tổn thương động mạch chủ: vôi hóa, phình hình thoi, phình hình túi, động mạch chủ xoắn vặn…
• Đánh giá tình trạng thoát thuốc ra ngoài lòng mạch.
• Đánh giá động mạch chủ phần lành phía trước tổn thương vị trí dự kiến bắt đầu đặt stent graft (landing zone):
• Kích thước giải phẫu (đường kính, chiều dài) vùng gắn kết.
• Tính chất tổn thương động mạch chủ vùng gắn kết: vôi hóa, huyết khối, hình thuôn, hình nón …
• Đánh giá các mạch nhánh ĐMC liên quan: khoảng cách từ mạch nhánh đến tổn thương, xuất phát từ tổn thương, kích thước mạch nhánh, mức độ hẹp lỗ vào của mạch nhánh, dòng chảy cấp máu mạch nhánh.

6.4. Bước 4: Các bước đặt stent graft động mạch chủ

• Đưa ống thông (thường dùng ống thông pigtail, có thể dùng các loại ống thông khác như ống thông chụp vành phải, ống thông nhiều mục đích) có dây dẫn dẫn đường đi qua vị trí mở đường vào động mạch đùi qua động mạch chủ bụng, động mạch chủ ngực đến vị trí gốc động mạch chủ dưới hướng dẫn của màn tăng sáng. Lưu ý: luôn đẩy dây dẫn đi trước và ống thông theo sau. Luôn soi đường đi của dây dẫn để tránh dây dẫn đi vào các nhánh động mạch như động mạch thận, động mạch thân tạng hoặc đi lên động mạch cảnh.
• Đưa dây dẫn siêu cứng (super stiff wire) luồn vào trong lòng ống thông tới gốc động mạch chủ.
• Lưu dây dẫn siêu cứng ở lại và rút ống thông.
• Đưa stent graft luồn trên hỗ trợ của dây dẫn siêu cứng qua đường vào động mạch đùi vượt qua vị trí động mạch chủ bệnh lý tới vùng gắn kết theo kế hoạch.
• Chụp bằng bơm máy thuốc cản quang bằng ống thông pigtail đã đưa lên vị trí động mạch chủ qua đường động mạch đùi đối bên, để xác định chính xác vị trí của stent graft ở vùng gắn kết thỏa mãn vị trí cần đặt theo kế hoạch.
• Quy trình đặt stent graft: stent graft được giải phóng bằng cách rút dần vỏ ngoài của ống stent graft để stent tự nở và áp vào thành động mạch chủ. Để chính xác vị trí cần cố định, thường mở một phần stent graft (khoảng 1 - 2 mắt stent đoạn đầu), chụp kiểm tra chỉnh lại vị trí cho chính xác sau đó giải phóng toàn bộ stent.
• Thu các bộ phận hỗ trợ vào trong lòng vỏ ngoài hệ thống dẫn stent graft.
• Tùy chiều dài tổn thương động mạch chủ cần che phủ, có thể đặt stent graft số 2 hoặc số 3 theo kế hoạch đã đo trên phần mềm đánh giá phim cắt lớp trước thủ thuật.

6.5. Bước 5: Nong bóng

• Sau khi dụng cụ được đặt đúng vị trí, hệ thống stent graft thường được nong lại bằng bóng ở các vị trí hàn gắn đầu gần và xa, cũng như tại các điểm nối stent giúp cho stent graft áp sát vào thành mạch.

6.6. Bước 6: Chụp đánh giá kết quả sau khi đặt stent graft động mạch chủ

• Rút lại ống thông pigtail chụp (sau khi đặt stent graft hiện ở giữa thành mạch và stent graft) bằng cách luồn dây dẫn ngậm nước vào trong lòng ống thông pigtail và làm thẳng phần đầu cong của ống thông để tránh khi rút ống thông ra có thể mắc vào cấu trúc của stent graft. Sau khi rút ống thông ra hết đầu xa của stent graft dùng dây dẫn đẩy ống thông pigtail lên vượt qua đầu gần của stent graft.
• Kết nối ống thông pigtail với hệ thống bơm chụp máy.
• Lượng thuốc cản quang từ 10 - 30 mL cho mỗi lần chụp.
• Các tư thế thường chụp đánh giá ĐMC sau can thiệp được lựa chọn để thể hiện rõ nhất hình ảnh cấu trúc stent graft, vùng kết nối đầu gần, vùng kết nối đầu xa, dòng chảy các nhánh bên liên quan.
• Chụp kiểm tra sau đặt stent graft đánh giá kết quả:
• Stent graft nở hết hay không, stent graft có áp thành hay không.
• Còn rò rỉ bên thành hay không (endoleak).
• Đánh giá dòng chảy các mạch nhánh động mạch chủ liên quan.

Hình 3. Hình ảnh sau can thiệp đặt stent graft động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng.

6.7. Bước 7: Đóng đường vào động mạch đùi 2 bên

a) Đóng đường vào động mạch lớn vị trí đưa stent graft vào lòng mạch

• Đường vào động mạch bên đưa dụng cụ stent graft: tháo dụng cụ, khâu vị trí động mạch bộc lộ (ngoại khoa) hoặc thắt chỉ với dụng cụ đóng mạch qua da Perclose đã để chờ sẵn từ trước thủ thuật.

b) Đóng đường vào động mạch vị trí đưa ống thông chụp

• Với đường vào là động mạch quay: sheath được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Nới băng ép sau 2 giờ, và tháo băng ép sau 4 giờ - 6 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
• Đường vào động mạch đùi bên ống thông chụp: nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật. Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định, lưu giữ trong vòng 2 giờ sau thủ thuật và rút sau đó. Nên đo ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây. Sau khi rút sheath, ép cầm máu bằng tay.

6.8. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị (hoặc phòng theo dõi) với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Theo dõi trong thủ thuật các chức năng sống còn; các biến chứng có thể xảy ra liên quan thủ thuật, gây mê, dị ứng thuốc cản quang, chảy máu… để xử trí kịp thời.
• Biến chứng vỡ động mạch chủ: vỡ động mạch chủ cần được xử trí cấp cứu ngay bằng cách dùng hệ thống stent graft che phủ để hàn gắn ngay vị trí vỡ hoặc phẫu thuật cấp khi cần thiết.
• Tràn dịch màng ngoài tim cấp: là một cấp cứu, cần chọc hút dịch màng tim nếu có ép tim, khống chế chỗ vỡ bằng stent graft hoặc phẫu thuật cấp khi cần thiết.
• Tắc các nhánh lớn của động mạch chủ: tắc động mạch vùng quai động mạch chủ hoặc các mạch tạng, động mạch chi dưới thường do nguyên nhân như tách thành động mạch chủ lan vào nhánh bên, huyết khối, stent graft di lệch che phủ, cần phát hiện và khắc phục ngay bằng biện pháp can thiệp đặt stent vào nhánh bên cứu vãn, hút huyết khối, nong bóng… hoặc phẫu thuật bắc cầu nối cấp cứu.
• Dò mạch ngoài stent graft vào khối phình (endoleak): do stent graft không áp thành tốt, do di lệch stent graft cần thực hiện sửa chữa ngay trong thủ thuật bằng các biện pháp như đặt thêm stent graft để tăng chiều dài phần kết nối, nong bóng hoặc chuyển phẫu thuật sửa chữa.
• Tổn thương đường vào động mạch chậu đùi: có thể lóc tách hoặc thủng động mạch liên quan đến quá trình tạo đường vào, quá trình đưa stent graft kích thước lớn qua động mạch chậu đùi xơ vữa, xoắn vặn, vôi hóa, hẹp. Cần đánh giá kỹ mức độ tổn thương để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Liệt tủy sống: biến chứng gặp từ 1 - 3% số người bệnh được đặt stent graft ĐMC ngực, thường xuất hiện sau 1 - 3 ngày. Nếu xảy ra cần dẫn lưu dịch não tủy, duy trì huyết áp thích hợp cao, cho corticoid liều cao tối đa.
• Nhồi máu não: vì vùng hàn gắn đầu gần sát với động mạch cảnh và động mạch đốt sống, đột quỵ tắc mạch có thể xảy ra sau can thiệp động mạch chủ ngực. Các yếu tố nguy cơ được báo cáo đối với đột quỵ do tắc mạch bao gồm đặt stent graft ở đầu gần, sự hiện diện của mảng xơ vữa di động trong phần quai và đột quỵ trước đó. Thuyên tắc qua động mạch đốt sống phát sinh từ dưới đòn có thể là nguồn gốc của đột quỵ tuần hoàn hố sau. Xử trí bằng các biện pháp như hút huyết khối, đặt stent mạch nhánh, phẫu thuật cầu nối.
• Suy thận cấp: do giảm mức lọc cầu thận trước thủ thuật, mức độ sửa chữa động mạch chủ ngực và truyền máu sau phẫu thuật, lượng thuốc cản quang. Dự phòng và xử trí bằng truyền dịch, lọc máu, thuốc lợi tiểu.
• Theo dõi vị trí đường vào động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu, tắc mạch... Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu, chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng như dò mạch (endoleak), di lệch stent graft, tách ngược dòng động mạch chủ type A… cần thực hiện tái can thiệp hoặc phẫu thuật. Biến chứng muộn của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Biểu hiện của biến chứng nhiễm khuẩn có thể bao gồm cả dấu hiệu tại chỗ và toàn thân. Tại chỗ, người bệnh có thể xuất hiện sưng nề, đỏ, nóng, đau tại vị trí chọc mạch, đôi khi có mủ hoặc dịch rỉ - gợi ý nhiễm trùng mô mềm hoặc áp xe. Toàn thân, người bệnh có thể sốt, rét run, mệt mỏi, tăng bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin, nặng hơn có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, tụt huyết áp hoặc rối loạn chức năng đa cơ quan. Các triệu chứng này thường xuất hiện sau 24 - 72 giờ sau thủ thuật. Khi nghi ngờ nhiễm khuẩn, cần đánh giá lâm sàng kết hợp xét nghiệm cận lâm sàng, đồng thời khởi trị kháng sinh thích hợp và xử trí tại chỗ nếu có ổ nhiễm khuẩn khu trú. Trong các trường hợp nặng, cần theo dõi sát và điều trị nội trú.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Quyết định số 25/QĐ-BYT ngày 03/01/2014 về việc ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp.
2. Bộ Y tế. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 về việc ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch.
3. Eric M. Isselbacher, Ourania Preventza, James Hamilton Black, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Nov 02, 2022.
4. Upchurch GR Jr, Escobar GA, Azizzadeh. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines of thoracic endovascular aortic repair for descending thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2021 Jan;73(1S):55S-83S.
5. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926.
6. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2022: 1125-1150.
7. Phạm Mạnh Hùng. Can thiệp động mạch chủ. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2023: 101-136.