Nong và đặt stent động mạch thận

1. Đại cương

Quy trình nong và đặt stent động mạch thận hay còn được gọi là chụp, nong và đặt stent động mạch thận số hóa xóa nền. Hẹp động mạch thận có thể gây tăng huyết áp và/hoặc gây ra suy thận dẫn đến suy tim và bệnh não do tăng huyết áp. Can thiệp động mạch thận là quá trình nong bóng và/hoặc đặt stent làm khôi phục đường kính động mạch thận, giúp cho động mạch thận trở lại chức năng sinh lý bình thường.

2. Chỉ định

• Hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp ác tính, tăng huyết áp không kiểm soát được bằng thuốc.
• Hẹp động mạch thận gây suy thận tiến triển.
• Hẹp động mạch thận ở người có một thận.
• Hẹp động mạch thận gây triệu chứng suy tim hoặc phù phổi thoáng qua tái phát nhiều lần.
• Cải thiện triệu chứng ở người bệnh hẹp động mạch thận đồng thời có đau thắt ngực không ổn định hoặc suy tim.
• Loạn sản xơ cơ gây hẹp động mạch thận.

3. Chống chỉ định

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. Thận trọng

• Hẹp động mạch thận không nhiều (< 70%) và chưa gây triệu chứng.
• Nhiễm khuẩn nặng.
• Có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang.
• Các bệnh nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, thiếu máu nặng, rối loạn đông cầm máu…
• Tai biến mạch não mới xảy ra.
• Phụ nữ có thai.
• Bệnh lý mạch máu lớn (tách thành động mạch chủ, mạch máu lớn khác…).
• Bất thường, dị dạng giải phẫu cơ thể phức tạp.
• Chấn thương, các phẫu thuật lớn…
• Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
• Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang.
• Người bệnh suy thận nặng.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ.
• 01 bác sĩ siêu âm mạch máu (không bắt buộc).
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: có chứa lidocaine, hoặc procaine theo hướng dẫn thực hành của cơ sở.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) hoặc bivalirudin.
• Thuốc giãn mạch: nitroglycerin, verapamil, nicardipine…
• Natri clorid 0,9% 500mL và natri clorid 0,9% 1000mL dùng để truyền tĩnh mạch có hoặc không kèm theo các thuốc, tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: các dẫn xuất chứa iodine như iopamidol, iohexol, iopromide, iomeprol, iodixanol… tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Các loại thuốc khác: để sẵn sàng khi cấp cứu hoặc khi cần làm các thủ thuật phối hợp khác như các thuốc dùng trong cấp cứu cơ bản, adenosine, thuốc chống loạn nhịp tim…

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm tiêm loại 1ml, bơm 5mL, 10mL, 20mL, 50mL; bộ ống kết nối; bộ đa cổng (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (introducer sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường (guidewire) cho ống thông (catheter) chụp.
• Dây ống nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây ống nối đo áp lực.
• Bơm thuốc cản quang dùng tay loại xi lanh 10 - 15ml chuyên dụng.
• Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque.
• Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực mong muốn.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Ống thông pigtail để chụp không chọn lọc động mạch chủ (ĐMC) bụng, ống thông JR 0.4 để chụp chọn lọc động mạch thận.
• Ống thông can thiệp động mạch thận: thường dùng các loại KR4, IMA, MP, hockey stick, tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch thận cần can thiệp và kinh nghiệm của thủ thuật viên.
• Dây dẫn (guidewire) 0,014, 0,018, hoặc 0,035 dùng để can thiệp động mạch thận.
• Bóng nong động mạch thận: dùng loại bóng nong động mạch vành hoặc động mạch ngoại biên các cỡ từ 3,0 - 7,0 mm.
• Bóng nong động mạch thận loại phủ thuốc, kích cỡ từ 3,0 - 7,0 mm.
• Stent động mạch thận hoặc stent động mạch vành, loại phủ thuốc hoặc không phủ thuốc, kích cỡ 4.0 - 7.0 mm.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy chụp buồng tim.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác (khi cần thiết): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu; máy siêu âm trong lòng mạch, máy đo phân suất dự trữ vành…

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh (như: kháng đông, kháng sinh…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định nong và đặt stent động mạch thận theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: chụp động mạch vành cấp cứu hoặc theo kế hoạch.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu

• Xác định vị trí mạch máu đường vào: động mạch cánh tay hoặc động mạch đùi theo yêu cầu chuyên môn.
• Với động mạch cánh tay thường ở vị trí trên nếp gấp khuỷu tay trên đường đi của động mạch cánh tay.
• Với động mạch đùi thường ở vị trí 1 - 3 cm dưới nếp lằn bẹn trên đường đi của động mạch đùi.
• Lựa chọn vị trí đường vào mạch máu có thể thay đổi tùy theo tình trạng thực tế.
• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và tạo đường vào động mạch cánh tay hoặc động mạch đùi với bộ introducer sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý có pha heparin.

6.2. Bước 2: Chụp động mạch chủ

• Sau khi mở đường vào thành công, tiêm vào động mạch 2000 đơn vị heparin thường. Lượng heparin thay đổi tùy vào loại thủ thuật và mục đích của bác sĩ can thiệp.
• Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin để làm ướt, đuổi khí cho ống thông chụp, dây dẫn.
• Luồn dây dẫn vào trong lòng ống thông chụp.
• Đẩy ống thông pigtail vào vị trí ngang với đốt sống thắt lưng đầu tiên. Lưu ý: luôn đẩy dây dẫn trước và ống thông theo sau.
• Rút dây dẫn, lưu lại ống thông. Kết nối ống thông với hệ thống máy chụp buồng tim, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong ống thông.
• Chụp động mạch chủ với khoảng 6 - 12 mL thuốc cản quang, với tốc độ 20mL/giây. Đánh giá động mạch thận trái rõ nhất ở tư thế AP, với thận phải là góc nghiêng trái 15 - 30 độ (LAO 30). Khi chụp động mạch chủ, cần chụp đủ lâu để thuốc cản quang ngấm toàn bộ hệ động mạch thận, qua đó đánh giá kích thước và chức năng thận.

6.3. Bước 3: Đặt ống thông can thiệp

• Kết nối ống thông với hệ thống khóa chữ Y, manifold.
• Trước khi đưa ống thông qua sheath động mạch, thực hiện quy trình đuổi khí để đảm bảo không còn không khí trong hệ thống.
• Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch thận.
• Kết nối ống thông đuôi guiding với đường đo áp lực. Chênh lệch áp lực đỉnh - đỉnh > 20mmHg được coi là có hạn chế dòng chảy mạch thận.
• Tiêm thêm vào động mạch heparin thường cho đủ liều 50 - 70 đơn vị/kg cân nặng (hoặc 60 mg enoxaparin).

6.4. Bước 4: Tiến hành can thiệp

• Luồn dây dẫn can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu dây dẫn đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy dây dẫn tới đầu xa của động mạch thận.
• Có thể dùng dây dẫn can thiệp 0,014 inch, 0,018 inch hoặc 0,035 inch. Dây dẫn 0,014 inch được ưa chuộng hơn vì phần lớn thiết bị như stent, bóng,… đều phù hợp nhất với dây dẫn 0,014 inch. Tránh dùng loại dây dẫn ngậm nước và dây dẫn cứng vì nguy cơ gây thủng nhánh bên mạch thận và chảy máu.
• Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí có tổn thương:
• Lựa chọn kích thước bóng phù hợp. Kích cỡ bóng trung bình đường kính 3 đến 5 mm, chiều dài 8 đến 15 mm. Những bóng dài hơn thường gây áp lực lên toàn bộ mạch thận, dẫn tới co thắt động mạch thận. Nên dùng bóng nhỏ hơn 1 mm so với kích thước thật của động mạch thận đo được.
• Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng với nước muối sinh lý.
• Luồn bóng vào dây dẫn và đẩy bóng tới vị trí mong muốn, kiểm tra lại bằng thuốc cản quang để đảm bảo vị trí chính xác của bóng.
• Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn ở bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp.
• Có thể bơm bóng và xẹp bóng nhiều lần tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp.
• Rút bóng nong ra khỏi hệ thống và giữ lại dây dẫn can thiệp.
• Tùy thuộc vào mục đích mà nong bóng đơn thuần hoặc nong bóng phủ thuốc.
• Đặt stent động mạch thận:
• Trong trường hợp loạn sản xơ cơ, nong bóng đơn thuần là đủ. Tuy nhiên nếu hẹp mạch thận do xơ vữa, thường cần phải đặt stent.
• Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng.
• Luồn stent vào dây dẫn, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, kiểm tra nhiều lần ở các góc chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent. Trong trường hợp hẹp lỗ vào động mạch thận, stent cần bao phủ toàn bộ tổn thương và nhô vào động mạch chủ bụng khoảng 1 đến 2mm.
• Làm nở stent bằng bơm áp lực có chứa thuốc cản quang theo bảng áp lực.
• Kiểm tra xem stent đã nở tốt hay không, có thể sử dụng bóng để nong lại stent để đảm bảo stent áp thành động mạch tốt nhất.
• Với trường hợp xơ vữa gây hẹp động mạch thận hai bên, thầy thuốc có thể lựa chọn can thiệp cả hai bên đồng thì hoặc hai thì.

6.5. Bước 5: Rút bỏ ống thông

• Chụp kiểm tra để đánh giá kết quả can thiệp và loại trừ các biến chứng.
• Sau đó rút dây dẫn về gần đầu ống thông rồi rút cả hệ thống nhẹ nhàng ra khỏi lòng động mạch can thiệp.
• Với đường vào là động mạch đùi: nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật. Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định, lưu giữ trong vòng 2 giờ sau thủ thuật và rút sau đó. Nên đo ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây. Sau khi rút sheath, ép cầm máu bằng tay.
• Với đường vào động mạch cánh tay: băng ép cầm máu thủ công sau thủ thuật 2h như động mạch đùi.

6.6. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

• Co thắt mạch: tiêm các thuốc giãn mạch như nitroglycerin hoặc verapamil, prostaglandin E1.
• Hạn chế dòng chảy do lóc tách thành mạch: đặt stent.
• Tắc động mạch thận đoạn xa, nhồi máu thận: hút huyết khối hoặc điều trị nội khoa.
• Thủng/vỡ động mạch thận gây chảy máu ổ bụng; chảy máu nhu mô thận, chảy máu bao thận; tụ máu sau phúc mạc… cần phát hiện sớm, xử trí ngoại khoa nếu mức độ nặng.
• Bóc tách động mạch chủ, động mạch chậu liên quan đến can thiệp: cần phát hiện sớm, đặt stent nếu có biến chứng nặng.
• Tổn thương đường vào động mạch: có thể lóc tách hoặc thủng động mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).
• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

7.2. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động-tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế. Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp. Quyết định số 25/QĐ-BYT ngày 03 tháng 01 năm 2014.
2. Bộ Y tế. Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Nội khoa - Tim mạch. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014.
3. Bộ Y tế. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên”. Ban hành kèm theo Quyết định số 2475/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2022.
4. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of the patients with peripheral arterial diseases (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic).
5. Thomas Z. Interventions in the reno-visceral circulation; Percutaneous interventional cardiovascular medicine - The PCR - EAPCI textbook: volume III, part 3.
6. Rajan A.G Patel, Christopher J. White. Renal Intervention to treat Hypertension. Current Cardiology Reports; April 2012, Volume 14, Issue 2: 142-149.
7. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries.
8. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.