Lấy dị vật trong buồng tim qua đường ống thông

1. ĐẠI CƯƠNG
Dị vật trong buồng tim phần lớn là các biến chứng xảy ra ngay trong quá trình tiến hành thủ thuật và thường được lấy ra trong cùng một thì. Trong các tài liệu, thủ thuật lấy dị vật trong buồng tim có tỷ lệ thành công trên 90% với sự hỗ trợ của nhiều dụng cụ khác nhau.

2. CHỈ ĐỊNH
Theo nguyên tắc các dị vật đều phải được lấy ra. Các báo cáo cho thấy các dị vật có thể gây ra tử vong hay các biến chứng nghiêm trọng như thủng tim hoặc mạch máu, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn thứ phát hay nhiễm khuẩn huyết.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Vị trí giải phẫu không phù hợp cần phẫu thuật mở mới lấy được dị vật.
• Có rối loạn về đông máu và chảy máu nặng.
• Các bệnh nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, thiếu máu nặng hoặc cấp tính khác.
• Các chống chỉ định tương đối.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Povidone-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine hoặc procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch và tráng rửa dụng cụ.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
• Gạc vô khuẩn; bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dây đo áp lực, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào mạch máu (sheath), 01 kim chọc mạch.
• Ống thông các loại, các cỡ.
• Dây dẫn đường (guidewire) cho ống thông.
• Hệ thống thòng lọng (snare) 1 vòng hoặc nhiều vòng (hình 1).
• Hệ thống gắp nội mạch (forcep).
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Dao để mở rộng đường vào tĩnh mạch khi cần thiết, chỉ khâu để khâu cầm máu sau rút sheath.

Hình 1: Hình ảnh hệ thống thòng lọng

• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy chụp buồng tim.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác (khi cần thiết): máy thử ACT, máy đo khí máu tại chỗ, máy thở, bình làm ẩm oxy…

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra lại tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh (như kháng đông, kháng sinh…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định lấy dị vật trong buồng tim theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 - 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu

• Xác định vị trí mạch máu đường vào: tĩnh mạch đùi hoặc động mạch đùi. Với động mạch đùi thường ở vị trí 1 - 2 cm dưới nếp lằn bẹn, với tĩnh mạch đùi thường ở vị trí 1 - 2 cm dưới nếp lằn bẹn và phía trong vị trí động mạch đùi 0,5 - 1 cm. Lựa chọn vị trí đường vào mạch máu có thể thay đổi tùy theo tình trạng thực tế.
• Sát trùng tại vị trí chọc mạch làm thủ thuật, trải toan vô khuẩn. Chuẩn bị sẵn các dụng cụ trên bàn thủ thuật.
• Gây tê tại chỗ và tạo đường vào mạch máu với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.

6.2. Bước 2: Đưa ống thông vào buồng tim

• Đưa ống thông đến vị trí dị vật dưới sự dẫn đường của dây dẫn phù hợp với giải phẫu.
• Lựa chọn ống thông guiding hoặc sheath có kích thước thường lớn hơn 2 Fr so với kích thước thông thường.

6.3. Bước 3: Lấy dị vật

• Tráo đổi dây dẫn với hệ thống thòng lọng, hệ thống thòng lọng bắt lấy phần gần của dị vật là đoạn dây dẫn, đoạn ống thông hay coil; bắt lấy núm trung tâm của dụng cụ đóng lỗ thông hay plug.
• Kéo toàn bộ hệ thống thòng lọng và dị vật vào trong ống thông guiding hoặc sheath rồi đưa ra ngoài cơ thể.
• Kiểm tra xem còn sót mảnh dị vật nào trong buồng tim hay hệ thống mạch máu không.

6.4. Bước 4: Rút hệ thống ra khỏi người bệnh

• Rút hệ thống ống thông hoặc sheath ra khỏi người bệnh.
• Băng ép cầm máu vị trí chọc mạch (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Nới băng ép sau 2 giờ, và tháo băng ép sau 4 giờ - 12 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu và tùy vị trí chọc mạch và kích thước của sheath).

6.5. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Theo dõi nhằm phát hiện các tai biến có thể xảy ra trong và sau thủ thuật như tràn dịch màng tim, thủng mạch máu, dụng cụ di chuyển đến vị trí khác gây tắc mạch như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim hay nhồi máu phổi.
• Tiến hành chọc dịch màng tim trong trường hợp tràn dịch màng tim có ép tim cấp. Với các trường hợp tổn thương mạch máu có thể đặt covered stent, trong trường hợp thất bại cần tiến hành bơm bóng để hạn chế lượng máu mất và tiến hành phẫu thuật cấp cứu.
• Trong các trường hợp các dị vật bị di chuyển đến các vị trí khác cần tiến hành lại thủ thuật để đưa dị vật ra ngoài. Trong các trường hợp giải phẫu không cho phép có thể tiến hành phẫu thuật mở để lấy bỏ dị vật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Schechter MA, O’Brien PJ, Cox MW. Retrieval of iatrogenic intravascular foreign bodies. J Vasc Surg. 2013;57(1):276-81.
2. Cahill AM, Ballah D, Hernandez P, Fontalvo L. Percutaneous retrieval of intravascular venous foreign bodies in children. Pediatr Radiol. 2012;42(1):24-31.
3. Mullins C. Foreign body retrievals. In: Mullins C, editor. Cardiac catheterization in congenital heart disease: pediatric and adult. 1st ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2006. p. 350-7.
4. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.