Nong mạch ngoại vi bằng bóng qua đường ống thông

1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh động mạch chi dưới nằm trong bệnh cảnh chung của xơ vữa động mạch, với các yếu tố nguy cơ tương tự bệnh mạch vành, như tuổi cao, giới tính nam, đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. Khi dân số ngày càng già đi, tỷ lệ người bệnh mắc bệnh động mạch chi dưới cũng tăng lên. Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương động mạch chi dưới là một yếu tố tiên lượng các biến cố tim mạch như tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não.

2. CHỈ ĐỊNH

• Thiếu máu chi dưới mạn tính Rutherford III trở lên.
• Thuyên tắc huyết khối gây tắc động mạch ngoại biên.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh tắc mạch chi cấp tính không còn khả năng cứu chi.

4. THẬN TRỌNG

• Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
• Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang.
• Người bệnh suy thận nặng.
• Người bệnh có thai.
• Người bệnh rối loạn đông máu không kiểm soát được.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: cồn povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine hoặc procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) hoặc bivalirudin.
• Thuốc giãn mạch: nitroglycerin, verapamil.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch long-sheath các kích cỡ 5Fr - 8Fr.
• Dây dẫn đường cho ống thông (catheter) chụp.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Dụng cụ thòng lọng (snare).
• Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque.
• Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực mong muốn.
• Dây dẫn (guidewire) can thiệp động mạch ngoại biên, các cỡ 0.014 inch; 0.018 inch; 0.035 inch… Chọn lựa guidewire tùy theo đặc điểm tổn thương động mạch ngoại biên và thói quen của thủ thuật viên.
• Vi ống thông (microcatheter) các loại, tương thích với guidewire 0,014; 0,018; 0,035 inch.
• Bộ khảo sát siêu âm trong lòng mạch đánh giá tính chất mạch tổn thương: máy siêu âm trong lòng mạch; bộ phận kết nối, kéo đầu dò (pullback system); bộ phận chân đế của bộ phận kết nối; bộ catheter có gắn đầu dò siêu âm trong lòng mạch.
• Bóng nong động mạch ngoại biên: chọn kích thước và loại bóng (áp lực thường, áp lực cao, bóng có lưỡi cắt - cutting balloon, bóng phủ thuốc...) tùy theo đặc điểm tổn thương.
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy siêu âm mạch máu.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, máy thử ACT.
• Các phương tiện cấp cứu: oxy các loại (kính, mask, mask túi…) và dây nối, bóng bóp, ống nội khí quản; máy đo bão hòa oxy máu.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh (như: kháng đông, kháng sinh…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn thực hiện thủ thuật nong động mạch ngoại vi qua đường ống thông theo quy định của cơ sở y tế.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có), các yếu tố nguy cơ liên quan.
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu

• Chọn đường vào mạch máu tùy theo đặc điểm giải phẫu và vị trí tổn thương:
• Động mạch đùi chung ngược dòng từ bên đối diện: với các trường hợp tắc gốc hoặc đoạn gần động mạch đùi nông.
• Động mạch đùi chung xuôi dòng cùng bên: với các trường hợp hẹp/tắc đoạn xa động mạch đùi nông.
• Động mạch đùi nông đoạn xa ngược dòng hoặc động mạch dưới gối ngược dòng: trong các trường hợp không can thiệp xuôi chiều được.
• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào động mạch đùi bằng long-sheath, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.
• Tạo đường vào mạch máu dưới hướng dẫn của siêu âm.
• Kết nối long sheath với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong long sheath và hệ thống manifold.

6.2. Bước 2: Chụp động mạch

• Sau khi tạo đường vào thành công, tiêm vào động mạch 70 - 100 đơn vị/kg cân nặng heparin thường.
• Đẩy dây dẫn và long-sheath tới đoạn đầu của động mạch chi dưới cần đánh giá. Lưu ý: luôn đẩy dây dẫn trước và ống thông theo sau.
• Chụp chọn lọc động mạch chi dưới với lượng cản quang từ 2 - 3 mL pha với nước muối sinh lý với tỷ lệ 1:1.
• Góc chụp động mạch được lựa chọn như sau:
• Tổn thương động mạch chậu chung: chụp tư thế trước - sau (AP).
• Tổn thương chỗ phân đôi, tổn thương động mạch chậu ngoài: chụp tư thế nghiêng 30º, đối bên với bên tổn thương.
• Tổn thương đoạn xa động mạch chậu ngoài và động mạch đùi chung: chụp tư thế nghiêng 30º, cùng bên với bên tổn thương.
• Tổn thương động mạch đùi - khoeo: chụp tư thế nghiêng 30º, cùng bên với bên tổn thương và/hoặc tư thế trước - sau.
• Tổn thương động mạch tầng dưới gối: chụp tư thế nghiêng 30º, cùng bên với bên tổn thương (trong khi giữ chân người bệnh dựng thẳng giúp tách hai xương cẳng chân trên phim chụp mạch) và tư thế nghiêng 30º, đối bên với bên tổn thương (khi chụp phần 1/3 dưới cẳng chân và bàn chân, giúp đánh giá đoạn xa tưới máu bàn chân).

6.3. Bước 3: Tiến hành can thiệp

• Luồn guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch. Đối với các tổn thương tắc mạn tính khó có thể phải sử dụng nhiều đường vào mạch máu và/hoặc nhiều kỹ thuật khác nhau với sự hỗ trợ của vi ống thông để đi qua được tổn thương. Trong nhiều trường hợp khó, có thể kết hợp dụng cụ thòng lọng (snare) để bắt đầu xa dây dẫn từ vị trí thích hợp.
• Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương:
• Tùy thuộc vào mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent; nong bóng phủ thuốc hoặc nong bóng kết hợp với đặt stent) mà chọn loại bóng có kích thước phù hợp với tổn thương. Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng.
• Luồn bóng vào guidewire và đẩy bóng tới vị trí mong muốn, kiểm tra lại bằng thuốc cản quang để đảm bảo vị trí chính xác của bóng.
• Bơm bóng với áp lực theo bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp. Thông thường thời gian lên bóng khoảng 1 - 3 phút tùy loại bóng (tuân thủ áp lực và thời gian theo hướng dẫn sử dụng của bóng).
• Có thể bơm bóng và xẹp bóng nhiều lần tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp.
• Rút bóng nong ra khỏi hệ thống. Tiến hành bơm rửa bóng để làm sạch máu trong lòng, tránh nguy cơ hình thành huyết khối khi sử dụng lại.
• Đối với các tổn thương mạch máu không bị tái hẹp lại hoặc bóc tách thành mạch ngay sau nong bóng đơn thuần, có thể cân nhắc nong bóng phủ thuốc.
• Đối với tổn thương tái hẹp trong stent hoặc tổn thương tầng dưới gối có thể nong bóng phủ thuốc.

6.4. Bước 4: Rút bỏ ống thông

• Chụp kiểm tra ở các góc chụp khác nhau (ít nhất 2 góc) để đánh giá kết quả can thiệp và loại trừ các biến chứng.
• Với đường vào là động mạch đùi: nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật. Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định, lưu giữ trong vòng 2 giờ sau thủ thuật và rút sau đó. Nên đo ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây.
• Với đường vào động mạch cánh tay: băng ép cầm máu thủ công sau thủ thuật 2 giờ như động mạch đùi.

6.5. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

• Co thắt mạch: tiêm các thuốc giãn mạch như nitroglycerin hoặc prostaglandin E1.
• Hạn chế dòng chảy do lóc tách thành mạch: đặt stent.
• Thủng mạch máu, chảy máu sau phúc mạc do vỡ động mạch chậu: đặt stent có màng bọc hoặc phẫu thuật.
• Nhịp tim chậm do cường phế vị: giảm đau tốt (dùng các thuốc giảm đau đường tĩnh mạch), tiêm atropin.
• Thiếu máu chi cấp tính do huyết khối: hút huyết khối bằng ống thông, hội chẩn xét phẫu thuật lấy huyết khối/bắc cầu động mạch.
• Tổn thương đường vào động mạch: có thể lóc tách hoặc thủng động mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).
• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

7.3. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân: kháng sinh theo phác đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Nội khoa - Tim mạch. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014.

2. Bộ Y tế. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên”. Ban hành kèm theo Quyết định số 2475/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2022.

3. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of the patients with peripheral arterial diseases (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic).

4. Morton Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook. 3^rdEdt. 2012

5. Andrew J Klein. Iliac Artery Intervention. Interv Cardiol Clin (2020).

6. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.