Kỹ thuật tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp

1. ĐẠI CƯƠNG
Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên là bệnh lý nặng với nhiều biến chứng nguy hiểm. Tái tưới máu động mạch vành là ưu tiên điều trị hàng đầu giúp cải thiện tử vong và bệnh lý tim mạch cho người bệnh nhồi máu cơ tim cấp. Tiêu sợi huyết là một trong ba biện pháp tái tưới máu động mạch vành.

2. CHỈ ĐỊNH
Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng mà không thể tiến hành can thiệp động mạch vành thì đầu trong vòng 120 phút từ khi có chẩn đoán xác định.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Xuất huyết tiến triển.
• Lóc tách động mạch chủ cấp tính.
• Tổn thương thần kinh trung ương hoặc có khối u não hoặc dị dạng động tĩnh mạch não.
• Tiền sử xuất huyết não hoặc đột quỵ không rõ nguyên nhân ở bất kỳ thời điểm nào.
• Tiền sử đột quỵ thiếu máu não trong vòng 6 tháng.
• Tiền sử dị ứng với thuốc tiêu sợi huyết.
• Chấn thương hoặc phẫu thuật lớn hoặc tổn thương vùng đầu trong vòng 1 tháng trước.
• Chảy máu đường tiêu hóa trong vòng 1 tháng trước.
• Chọc mạch, sinh thiết tạng ở vị trí không ép được hoặc chọc dịch não tủy trong vòng 24 giờ.

4. THẬN TRỌNG

• Tăng huyết áp nặng không kiểm soát (huyết áp tâm thu > 180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg).
• Đột quỵ thiếu máu não thoáng qua trong thời gian 6 tháng.
• Rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông đường uống (INR > 1,7 và/hoặc tiểu cầu < 100 G/L).
• Suy gan tiến triển.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tiến triển.
• Tiền sử sử dụng streptokinase (đặc biệt trong vòng 6 - 9 tháng trước).
• Phụ nữ có thai hoặc mới sinh con trong thời gian 1 tuần.
• Loét dạ dày tiến triển.
• Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài (> 10 phút) hoặc có chấn thương do các thủ thuật cấp cứu hồi sức.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 01 bác sĩ.
• 02 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc tiêu sợi huyết (alteplase hoặc urokinase hoặc streptokinase).
• Thuốc sát khuẩn ngoài da.
• Natri clorid 0,9% 100 mL, natri clorid 0,9% 500 mL để pha thuốc và lưu giữ ven.
• Hộp cấp cứu sốc phản vệ (khi người bệnh có dị ứng thuốc).

5.3. Thiết bị y tế

• Xi lanh 50 mL, xi lanh 5 mL, xi lanh 10 mL để lấy thuốc, pha thuốc.
• Bông băng để sát khuẩn, cố định đường truyền.
• Kim lấy thuốc, kim luồn, bộ truyền dịch, chạc ba.
• Điện cực để mắc monitor theo dõi cho người bệnh.
• Monitor theo dõi.
• Bơm tiêm điện.
• Cân đo cân nặng.
• Các trang thiết bị phục vụ cho cấp cứu người bệnh (ví dụ: máy sốc điện, bóng mask, ống nội khí quản, các thuốc cấp cứu).

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra đối chiếu các chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết.
• Đo cân nặng người bệnh.
• Nằm ngửa trên giường bệnh, mắc monitor theo dõi, bộc lộ các vị trí tay để đặt đường truyền.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản), điện tâm đồ.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 - 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Liều và đường dùng các thuốc tiêu sợi huyết

• Streptokinase (SK): Liều 1,5 triệu đơn vị pha trong 100 mL nước muối sinh lý truyền trong 1 giờ. Không dùng thường quy heparin sau khi truyền streptokinase, do tăng nguy cơ chảy máu mà không giảm nguy cơ tử vong.
• Alteplase (rt-PA): 15 mg bolus tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 0,75 mg/kg trong 30 phút (không quá 50 mg), tiếp theo truyền 0,5 mg/kg trong 60 phút (không quá 35 mg). Cần tiếp tục truyền heparin sau khi dừng truyền alteplase.
• Chú ý: Tất cả người bệnh sau tiêu sợi huyết đều phải được vận chuyển tới cơ sở có thể can thiệp động mạch vành qua da từ 2 - 24 giờ sau tiêu sợi huyết. Chụp động mạch vành và can thiệp động mạch vành qua da sau khi điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.

6.2. Theo dõi trong và sau khi kết thúc truyền thuốc tiêu sợi huyết

• Lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu chảy máu, dấu hiệu tắc mạch, triệu chứng đau ngực, khó thở.
• Theo dõi điện tim, SpO2 trên monitor liên tục.
• Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản ngay sau khi tiêu sợi huyết, làm lại sau 24 giờ hoặc khi có chỉ định.

6.3. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
• Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN TRONG VÀ SAU THỦ THUẬT

7.1. Chảy máu

• Chảy máu nội sọ: người bệnh có những thay đổi bất thường về ý thức (thẫn thờ, chậm chạp, đau đầu, buồn nôn…). Dừng truyền thuốc tiêu sợi huyết và các thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ngay lập tức và chụp CT sọ não không cản quang, lấy máu xét nghiệm đông máu và công thức máu. Nếu có chảy máu nội sọ trên phim chụp CT sọ não thì xem xét khả năng phẫu thuật nếu như có chỉ định. Nên hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để có quyết định chính xác.
  Về mặt điều trị nội khoa, truyền 10 đơn vị Cryo để làm tăng nồng độ fibrinogen và yếu tố VIII nếu fibrinogen giảm, truyền 6 - 8 đơn vị tiểu cầu nếu số lượng tiểu cầu giảm, truyền huyết tương tươi đông lạnh.
• Chảy máu các nội tạng khác như chảy máu tiêu hóa, tiết niệu:
• Dừng truyền thuốc tiêu sợi huyết và các thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Bù dịch.
• Xét nghiệm công thức máu, đông máu.
• Truyền các chế phẩm máu khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh và các chế phẩm máu khác tùy theo kết quả xét nghiệm.
• Chảy máu tại vị trí tiêm truyền, chảy máu niêm mạc lợi: không cần dừng thuốc tiêu sợi huyết. Băng ép tại vị trí chảy máu có thể đủ mang lại hiệu quả cầm máu.

7.2. Tụt huyết áp

• Trong khi truyền streptokinase khá thường gặp. Xử trí: để người bệnh nằm đầu bằng, tạm ngừng hoặc truyền chậm tới khi huyết động ổn định. Làm test truyền dịch với 100 - 500 mL dịch đẳng trương có thể có ích đặc biệt với nhồi máu cơ tim thất phải. Trong trường hợp này, tụt huyết áp không phải là phản ứng dị ứng.

7.3. Phản ứng dị ứng

• Chủ yếu gặp với thuốc streptokinase, bao gồm: sốt, nổi ban, buồn nôn, đau đầu. Xử trí: hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch và chlorpheniramine 10 mg tĩnh mạch.

7.4. Rối loạn nhịp sau tái tưới máu

• Hầu hết là tạm thời, tự hết, do tái tưới máu. Tuy nhiên người bệnh vẫn cần được theo dõi bằng monitor điện tim.

7.5. Tắc mạch hệ thống

• Do ly giải huyết khối từ nhĩ trái, thất trái hoặc phình động mạch chủ. Nếu nghi ngờ cần làm siêu âm Doppler mạch và hội chẩn các chuyên khoa liên quan.

7.6. Biến chứng phù mạch

• Rất hiếm gặp, phù nề gây tắc nghẽn đường thở và cần xử trí cấp cứu đường thở ngay lập tức bằng dừng truyền thuốc, cho thuốc kháng histamin, corticoid và đặt ống nội khí quản nếu có rít thanh quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. (2023), "2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J. 44, pp. 3720 - 3826.
2. O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. et al. (2013), "2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", Circulation. 127(4), pp. e362 - 425.
3. Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành (2020). Quyết định 5332/QĐ-BYT.