Điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số radio sử dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều giải phẫu - điện học các buồng tim

1. Đại cương

Điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số radio (RF) qua đường ống thông là một phương pháp điều trị can thiệp tim mạch hiện đại, hiệu quả cao mà các phương pháp điều trị khác như dùng thuốc hay phẫu thuật không thể đạt được. Tỷ lệ điều trị triệt đốt thành công bằng năng lượng sóng tần số Radio khoảng 60 - 90%.

2. Chỉ định

Chỉ định của phương pháp triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số radio cho tất cả các trường hợp rung nhĩ kịch phát hoặc bền bỉ có triệu chứng khi điều trị nội khoa thất bại để cải thiện triệu chứng (ngoại trừ bệnh lý tim mạch có chỉ định phẫu thuật tim mở thì kết hợp phẫu thuật MAZE) hoặc chỉ định đầu tay cho người bệnh rung nhĩ có phân suất tống máu thất trái giảm để cải thiện tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim.

3. Chống chỉ định

• Huyết khối trong buồng tim.

4. Thận trọng

• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Viêm cơ tim cấp.
• Nhiễm khuẩn cấp.
• Rối loạn đông máu.
• Người bệnh quá lo sợ không cộng tác với thầy thuốc.
• Phụ nữ có thai.
• Trẻ em.
• Người bệnh > 80 tuổi.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

b. Nhân lực hỗ trợ

• 01 bác sỹ siêu âm tim (hỗ trợ khi cần thiết).

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine 2% hoặc novacaine 2%.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Thuốc trung hòa heparin: protamine sulphate.
• Natri clorid 0,9% 500mL và natri clorid 0,9% 1000mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Thuốc dùng trong thăm dò điện sinh lý tim: isoproterenol 1 mg/5 mL, procainamide 1 mg/10 mL, adenosine 3 mg/mL, atropine sulfat 0,25 mg/mL.
• Thuốc cấp cứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1ml, bơm 5mL, 10mL, 20mL, 50mL; dụng cụ ba chạc.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Dây đo áp lực.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Kim chọc mạch.
• Dụng cụ mở đường vào mạch máu 5F, 6F, 7F, 8F.
• Dụng cụ mở đường vào mạch máu loại dài.
• Kim chọc vách liên nhĩ.
• Dây điện cực lưỡng cực/đơn cực các kích cỡ 4F, 5F, 6F loại 4 cực, 10 cực, 20 cực, đa cực có cảm ứng loại cố định hoặc có chỉnh hướng và cáp nối cùng loại.
• Điện cực đốt hoặc điện cực đốt có tưới lạnh và cáp nối cùng loại.
• Bộ dụng cụ ống thông siêu âm trong buồng tim (ICE).
• Sonde tiểu (nữ), bọc tiểu (nam).
• Máy chụp mạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển động nghiêng phải, nghiêng trái và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời, máy hút đờm, máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, bơm tiêm điện.
• Các trang thiết bị khác đi kèm (khi cần thiết): máy thử ACT, máy đo bão hòa oxy máu, máy siêu âm.
• Hệ thống máy thăm dò điện sinh lý tim.
• Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim với thiết bị ghi nhận tín hiệu trong buồng tim và điện tâm đồ bề mặt: tối thiểu 20 kênh có thể hiệu chỉnh biên độ và cường độ tín hiệu; tốc độ theo dõi từ 25 đến 300mm/s. Hệ thống cho phép lập bản đồ trình tự hoạt hóa nội mạc trong buồng tim.
• Hệ thống lập bản đồ 3D: khẳng định cơ chế gây cơn, lập bản đồ điện học trong buồng tim, đánh dấu các mốc giải phẫu và vị trí triệt đốt.
• Máy đốt tạo năng lượng sóng tần số radio: Máy đốt có thể tương thích với nhiều loại điện cực đốt.
• Máy bơm nước cho điện cực đốt kiểm soát nhiệt: Máy bơm có khả năng hoạt động độc lập hoặc tự động kết hợp với máy đốt.
• Hệ thống máy siêu âm trong buồng tim (ICE): Máy siêu âm kết nối với ống thông siêu âm trong buồng tim, hiện hình ảnh trên màn hình siêu âm.

5.4. Người bệnh

• Người bệnh được chỉ định thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp theo yêu cầu lâm sàng.
• Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
• Đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Trong phần lớn trường hợp là thủ thuật có chuẩn bị, người bệnh trong tình trạng ổn định về lâm sàng và xét nghiệm. Các rối loạn nếu có phải được điều chỉnh tốt trước đó.
• Các thuốc chống rối loạn nhịp thường được ngừng trước thủ thuật trong thời gian ít nhất bằng 5 lần thời gian bán hủy của thuốc (ngoại trừ amiodarone).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc theo y lệnh: kháng sinh dự phòng, thuốc điều trị bệnh.
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt rung nhĩ theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số Radio.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu), siêu âm tim qua thực quản, cắt lớp vi tính dựng hình nhĩ trái - tĩnh mạch phổi (từ 64 dãy trở lên).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 120 - 240 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp tim mạch.

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Kiểm tra người bệnh: Đảm bảo đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng thủ thuật, được thực hiện các y lệnh trước thủ thuật (thuốc, vệ sinh vị trí làm thủ thuật…).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.
• Người bệnh ngồi chờ tại khu vực chờ làm thủ thuật.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

• Dán điện cực theo dõi điện tâm đồ và huyết động.
• Dán bản cực sốc điện (tùy từng trường hợp).
• Dán bản cực 3D và bản cực đốt.
• Bọc tiểu (nam) hoặc đặt sonde tiểu (nữ).
• Sát trùng vị trí chọc mạch và trải toan vô khuẩn.
• Giảm đau bằng fentanyl, paracetamol.
• Gây mê toàn thân bằng nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản (khi cần thiết).
• Gây tê tại chỗ và chọc mạch, đường vào có thể qua đường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh hoặc động mạch (trường hợp rối loạn nhịp nguồn gốc từ tim trái). Tạo đường vào mạch máu với bộ dụng cụ mở đường vào chuyên dụng, tráng rửa bằng nước muối pha heparin.
• Theo dõi huyết động bằng huyết áp liên tục có xâm nhập qua động mạch quay hoặc động mạch đùi.

6.2. Bước 2: Đặt điện cực thăm dò

• Đưa điện cực thăm dò điện sinh lý tim qua các dụng cụ mở đường vào trong buồng tim: vùng cao nhĩ phải, mỏm thất phải hoặc đường ra thất phải, xoang vành, bó His.

6.3. Bước 3: Chọc vách liên nhĩ và chụp buồng nhĩ trái

• Chọc xuyên vách liên nhĩ bằng kim chọc vách và đưa dụng cụ mở đường máu loại dài từ tĩnh mạch đùi qua vách liên nhĩ sang nhĩ trái, chụp cản quang buồng tim trái. Chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng hoặc dưới siêu âm tim qua thực quản hoặc dưới siêu âm trong buồng tim.
• Tiêm heparin tĩnh mạch 100 đơn vị/kg sau đó duy trì 30 - 50 đơn vị/kg/giờ. Theo dõi ACT mỗi 45 phút điều chỉnh liều heparin sao cho ACT duy trì 300 - 400 giây. Hoặc tiêm heparin tĩnh mạch 1000 đơn vị sau mỗi 1 giờ.
• Chụp buồng nhĩ trái để xác định giải phẫu các tĩnh mạch phổi, tiểu nhĩ trái.

6.4. Bước 4: Lập bản đồ ba chiều giải phẫu - điện học buồng tim

• Đưa điện cực thăm dò 10 cực, 20 cực hoặc đa cực và điện cực đốt tương thích với hệ thống máy dựng hình ba chiều buồng tim vào nhĩ trái để lập bản đồ và xác định cơ chế gây rung nhĩ.
• Lập bản đồ điện thế còn để xác định vị trí vòng vào lại, đường dẫn truyền phụ, vị trí ổ khởi phát cơn tim nhanh, điểm ghép còn sót trên đường đốt cô lập lỗ vào tĩnh mạch phổi.

6.5. Bước 5: Thăm dò điện sinh lý tim

• Kích thích nhĩ và thất theo chương trình, ghi lại những thông số hoạt động điện của tâm nhĩ và tâm thất dưới điều kiện cơ bản và trong điều kiện kích thích bằng thuốc.
• Chẩn đoán cơ chế khởi phát các cơn nhịp nhanh và vị trí khởi phát rối loạn nhịp khác.

6.6. Bước 6: Triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi và các vị trí khác

• Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số Radio các vị trí đã xác định bằng điện cực đốt tưới nước với mức năng lượng từ 25 - 50 W, nhiệt độ từ 40 - 500C, điện trở 80 - 120 Ohm, tốc độ bơm 15 - 30ml/phút. Thời gian triệt đốt mỗi điểm từ 10 - 45 giây.

6.7. Bước 7: Thăm dò điện sinh lý tim sau triệt đốt

• Sau khi triệt đốt thành công tiến hành thăm dò điện sinh lý tim để đánh giá kết quả sớm, phát hiện các rối loạn nhịp khác kèm theo dưới điều kiện thường và dùng thuốc.

6.8. Bước 8: Rút điện cực thăm dò ra khỏi người bệnh

• Rút điện cực, rút các ống thông, ngừng thuốc mê, trung hòa Heparin bằng Protamin sulfat nếu cần thiết.
• Tháo các điện cực theo dõi điện tim, huyết động trên người bệnh.
• Tháo các cáp điện cực khỏi máy kích thích.

6.9. Bước 9: Rút dụng cụ mở đường vào mạch máu

• Với đường vào tĩnh mạch đùi: dụng cụ mở đường vào mạch máu được rút ngay sau kết thúc thủ thuật, băng ép, cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Tháo băng ép sau 6 giờ - 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
• Với đường vào tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh: dụng cụ mở đường vào mạch máu được rút ngay sau kết thúc thủ thuật, ép tại chỗ, cầm máu (bằng miếng dán cầm máu, băng dính). Tháo băng sau 6 giờ - 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
• Với đường vào động mạch đùi: dụng cụ mở đường vào mạch máu được rút ngay sau thủ thuật, có thể dùng dụng cụ đóng mạch chuyên dụng hoặc băng ép thủ công bằng tay. Tháo băng ép sau 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).

6.10. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

Trong suốt quá trình can thiệp người bệnh luôn được theo dõi huyết áp xâm nhập liên tục, theo dõi điện tâm đồ liên tục, theo dõi SpO2, theo dõi nước tiểu.
Theo dõi toàn trạng người bệnh phát hiện sớm biến chứng nếu xảy ra để kịp thời xử trí.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Biến chứng nặng nề là tử vong: có thể xảy ra nếu quá trình triệt đốt hình thành cục máu đông gây tắc động mạch vành cấp tính gây nhồi máu cơ tim cấp hoặc tắc mạch hệ thống và tử vong. Ngừng thủ thuật, tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn, can thiệp tái tưới máu động mạch vành tổn thương, can thiệp lấy huyết khối thuyên tắc mạch.
• Ngừng tim vô tâm thu: Tạo nhịp tạm thời bằng máy kích thích, ép tim ngoài lồng ngực.
• Rung thất: Sốc điện với liều tối đa 200 - 250J (biphasic) hoặc 200 - 300J (monophasic).
• Cường phế vị: Atropin tĩnh mạch, truyền dịch nhanh. Đề phòng giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây tê tại chỗ, giảm đau tốt.
• Blốc nhĩ thất: Tạo nhịp tạm thời bằng máy kích thích, methylprednisolone 40mg tiêm tĩnh mạch, theo dõi sự phục hồi dẫn truyền qua nút nhĩ thất.
• Tắc mạch do cục máu đông mới hình thành: Dừng thủ thuật, hội chẩn với nhóm can thiệp mạch và khắc phục ngay bằng các biện pháp phù hợp (hút huyết khối, nong bóng, tiêu sợi huyết…). Dự phòng bằng Heparin tĩnh mạch 2000 - 5000UI, không để cục máu đông trong lòng ống thông.
• Thủng tim, ép tim cấp: Truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dịch màng tim bằng soi x-quang và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim. Theo dõi sát cần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thận trọng từng bước, luôn luôn soi x-quang kiểm tra vị trí điện cực di chuyển trong buồng tim và lòng mạch.
• Tràn khí màng phổi: Thở oxy, hội chẩn chuyên khoa hô hấp dẫn lưu màng phổi (nếu tràn khí nhiều).
• Tràn máu màng phổi: Biểu hiện đau ngực, khó thở tăng dần. Cần siêu âm màng phổi, chụp X-quang tim phổi để xác định chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng. Người bệnh có thể cần được hỗ trợ thở Oxy, dẫn lưu và rửa màng phổi trong một số trường hợp tràn máu số lượng nhiều. Kiểm tra lại các xét nghiệm máu để điều chỉnh các yếu tố đông máu nếu cần.
• Tổn thương mạch máu: có thể lóc tách hoặc thủng động mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).
• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Chảy máu, gây tụ máu tại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.
• Nhiễm trùng vị trí chọc mạch. Nhiễm khuẩn toàn thân. Dự phòng: vệ sinh vị trí chọc mạch. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng nhiễm khuẩn.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Hẹp tĩnh mạch phổi: hiếm xảy ra, phòng tránh biến chứng này bằng cách không đốt sâu trong tĩnh mạch phổi. Đây là biến chứng muộn nên nếu phát hiện ra tùy mức độ hẹp tĩnh mạch phổi có thể can thiệp nong và đặt giá đỡ hoặc phẫu thuật tim.

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Tim mạch (Ban hành kèm theo Quyết định số 3983 /QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế), Nhà xuất bản Y học, 2017.
2. Khuyến cáo về Điện sinh lý tim và điều trị các rối loạn nhịp tim năm 2010, Phân Hội Điện sinh lý tim và tạo nhịp tim Việt Nam, Hội Tim mạch Việt Nam.
3. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) | European Heart Journal | Oxford Academic. Accessed October 7, 2021.
4. Josephson MD M.E. (2015), Josephson’’s Clinical Cardiac Electrophysiology, LWW.
5. Francis Murgatroyd MD, Andrew Krahn MD, Geogre Klein MD, Raymond Yee, (2002) Handbook of Cardiac Electrophysiology: A practical guide to invasive EP studies and catheter ablation. Remedica Publishing.
6. Ziad F. Issa, John M. Miller and Douglas P. Zipes (2019). Clinical Arrhythmology and Electrophysiology (3rd Edition). Elsevier.
7. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp. Nhà xuất bản Y học 2022.