Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị tái đồng bộ tim (CRT-P)

1. Đại cương

Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim là một thủ thuật đặc biệt dùng để điều trị cho người bệnh bị suy tim nặng - blốc nhánh trái mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu. Cấy máy điều trị tái đồng bộ cơ tim gồm 3 điện cực, một điện cực đặt ở nhĩ phải, một điện cực đặt ở thất phải và một điện cực đặt ở thất trái qua tĩnh mạch xoang vành hoặc qua thượng tâm mạc thất trái bằng đường mở ngực tối thiểu ở người bệnh không có giải phẫu xoang vành phù hợp để đặt điện cực. Máy điều trị tái đồng bộ cơ tim giúp cải thiện đồng bộ trong tâm thất trái, giữa hai tâm thất đã được chứng minh làm cải thiện chức năng tim, tỷ lệ nhập viện do suy tim và tỉ lệ tử vong.

2. Chỉ định

• Người bệnh suy tim có phân suất tống máu (EF < 35%) kèm theo điện tâm đồ dạng blốc nhánh trái mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
• Người bệnh suy tim có phân suất tống máu (EF < 35%) kèm theo điện tâm đồ có độ rộng QRS > 130 ms, mặc dù điều trị nội khoa tối ưu không đáp ứng.
• Người bệnh blốc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn và kỳ vọng tạo nhịp thất lớn hơn 40% và suy tim có phân suất tống máu (EF) nhỏ hơn 50%.
• Người bệnh suy tim rung nhĩ có chỉ định triệt đốt nút nhĩ thất.

3. Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. Thận trọng

• Người bệnh kỳ vọng sống thấp nhỏ hơn 1 năm.
• Suy tim do bệnh van tim.
• Tình trạng nhiễm trùng cấp tính.
• Các nguyên nhân suy tim mà có thể sửa chữa được bằng phương pháp phẫu thuật như thay van tim, mổ làm cầu nối chủ vành.
• Người bệnh suy thất phải không thể hồi phục.
• Hội chứng vành cấp dưới 3 tháng, mới được tái tạo mạch vành (dưới 6 tháng).
• Người bệnh đang dùng các loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu…

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine và cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine hoặc procaine.
• Thuốc lợi tiểu furosemid 20 mg.
• Thuốc giãn mạch: Nitroglycerin 10 mg.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Morphine hydrochloride 10 mg/mL dùng điều trị phù phổi cấp trong quá trình làm can thiệp, paracetamol 1 g dùng để giảm đau trong quá trình làm thủ thuật.
• Atropin sulfat 0,25 mg/1 mL dùng tăng nhịp tim, đề phòng cường phế vị trong quá trình làm thủ thuật.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc.
• Máy tạo nhịp tạm thời và dây điện cực.
• Máy lập trình có thể đo được một số thông số cơ bản.
• Bộ dụng cụ cấy máy vô khuẩn.
• Chỉ khâu không tiêu để cố định điện cực, chỉ tiêu để đóng da, cầm máu.
• Bộ áo phẫu thuật, khăn mổ, gạc vô khuẩn, găng phẫu thuật.
• Bộ máy CRT, dây điện cực nhĩ, dây điện cực thất trái, dây điện cực thất phải và Introducer tương thích.
• Túi bọc kháng khuẩn máy tạo nhịp.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy lập trình tạo nhịp.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác đi kèm khi cần thiết: máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu…

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh (như kháng sinh dự phòng trước thủ thuật…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định cấy máy điều trị tái đồng bộ cơ tim CRT-P theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: cấy máy điều trị tái đồng bộ cơ tim bằng máy CRT-P.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 120 - 240 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu và làm túi máy

• Sát khuẩn vùng dự định cấy máy.
• Gây tê vùng cấy máy.
• Mở đường vào mạch máu, ưu tiên chọc tĩnh mạch nách để giảm nguy cơ tổn thương điện cực so với chọn tĩnh mạch dưới đòn.
• Làm túi máy với kích thước tương ứng với từng loại máy, thường nên mở vào lớp cơ để hạn chế trồi máy sau này.
• Có thể tạo đường vào mạch máu tĩnh mạch đùi chung để tạo nhịp tạm thời trong quá trình cấy máy.

6.2. Bước 2: Đặt điện cực, lắp máy CRT-P

• Đưa dây điện cực qua dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc máy chụp mạch.
• Đặt điện cực thất trái: đưa ống thông dài vào lòng tĩnh mạch vành và chụp xác định hệ tĩnh mạch vành. Xác định nhánh mục tiêu và đưa điện cực thất trái vào nhánh mục tiêu và kiểm tra các thông số tạo nhịp (điện trở, ngưỡng tạo nhịp, ngưỡng nhận cảm).
• Đặt điện cực thất phải: đưa điện cực thất phải qua dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch, đưa điện cực thất vào vùng mỏm thất phải hoặc vùng thấp của vách liên thất, xoáy cố định điện cực vào buồng thất, kiểm tra các thông số tạo nhịp (điện trở, ngưỡng tạo nhịp, ngưỡng nhận cảm).
• Đặt điện cực nhĩ phải: cấy điện cực nhĩ phải ở thành bên, tiểu nhĩ hoặc vách liên nhĩ. Kiểm tra các thông số tạo nhịp (điện trở, ngưỡng tạo nhịp, ngưỡng nhận cảm).
• Cố định dây điện cực. Lắp máy CRT-P.
• Bọc máy bằng túi bọc kháng khuẩn (cho người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn cao).
• Đóng túi máy.
• Băng vô khuẩn.

6.3. Bước 3: Lập trình máy tái đồng bộ cơ tim

• Lập trình tìm và cài đặt khoảng dẫn truyền nhĩ thất tối ưu.
• Thử ngưỡng nhĩ phải, thất phải và ngưỡng tạo nhịp tất cả các vector dây điện cực thất trái.
• Chọn vector thất trái và cài đặt độ trễ tạo nhịp của thất phải so với thất trái để giúp đồng bộ 2 thất tốt nhất.

6.4. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Theo dõi

• Chụp lại X-quang sau cấy máy.
• Theo dõi tình trạng chảy máu ổ máy.
• Theo dõi tình trạng khó thở.
• Đánh giá siêu âm tim sau thủ thuật.

7.2. Tai biến và xử trí

• Chọc vào động mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch nách: rút kim và ép cầm máu, nếu không cầm được máu có thể cần đặt covered stent.
• Tràn khí và tràn máu màng phổi: kiểm tra dưới màn X-quang, nếu nhiều có thể hút dẫn lưu khí màng phổi, tràn máu nhiều có thể phải mở dẫn lưu.
• Phản ứng phế vị: nâng cao hai chân, tiêm tĩnh mạch 2 - 4 ống atropine.
• Thủng tim: chọc dẫn lưu nếu dịch màng tim nhiều.
• Phù phổi cấp: thở oxy, morphin 10 mg tiêm tĩnh mạch, furosemid 20 mg tiêm tĩnh mạch từ 2 - 4 ống.
• Giật cơ hoành: thay đổi vị trí tạo nhịp khác.
• Nhiễm trùng: dùng kháng sinh.

Tài liệu tham khảo

1. Kenneth A. Ellenbogen (editor), Karoly Kaszala (editor) - Cardiac pacing and ICDs (2020).
2. ACC/AHA/HRS/ESC 2018 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
3. Đặng Minh Hải et al. 2022. Cấy máy tạo nhịp điều trị tái đồng bộ cơ tim (CRT). Phạm Mạnh Hùng, Tim mạch can thiệp, 1503 - 1530, nhà xuất bản y học.