Bơm thuốc tiêu huyết khối điều trị huyết khối thông động tĩnh mạch

1. Đại cương

Cầu nối động - tĩnh mạch là một trong những thành phần giải phẫu quan trọng đối với người bệnh chạy thận nhân tạo để kéo dài và đảm bảo chất lượng cuộc sống. Huyết khối cầu nối động - tĩnh mạch được coi là tình trạng cấp cứu ở người bệnh chạy thận nhân tạo vì gây ra một loạt các biến chứng do không được lọc máu kịp thời như phù phổi hoặc tăng kali máu, hoặc một cũng có thể gây ra các biến chứng tại chỗ như sưng đau, nhiễm trùng hoặc áp xe. Có nhiều phương pháp để điều trị huyết khối cầu nối động - tĩnh mạch bao gồm lấy bỏ huyết khối qua da hoặc phẫu thuật, tiêu sợi huyết tại chỗ qua ống thông (catheter). Lựa chọn chủ yếu dựa trên thực tiễn là điều kiện chuyên môn cũng như cơ sở vật chất sẵn có của từng trung tâm. Với cách tiếp cận qua da, có thể sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, phá vỡ cục máu đông cơ học hoặc kết hợp (tiêu huyết khối cơ dược học).

2. Chỉ định

Người bệnh bị huyết khối mới hoàn toàn (thường dưới 48 giờ) cầu nối động - tĩnh mạch.

3. Chống chỉ định

• Chảy máu đang tiến triển.
• Tiền sử chảy máu não.
• Nghi ngờ tách thành động mạch chủ.
• Tiền sử đột quỵ tắc mạch trong vòng 3 tháng, u não, dị dạng hoặc phình mạch não.
• Phẫu thuật sọ não hoặc tủy sống, hoặc chấn thương trong vòng 2 tháng.

4. Thận trọng

• Tăng huyết áp nặng không kiểm soát (> 180/110 mmHg).
• Đột quỵ tắc mạch ngoài 3 tháng.
• Rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông (INR > 1,7 hoặc tiểu cầu <100 G/L).
• Suy gan nặng, ung thư tiến triển.
• Tiền sử sử dụng streptokinase (đặc biệt trong vòng 6 - 9 tháng trước).
• Có thai.
• Tuổi cao (trên 75 tuổi kèm tình trạng đa bệnh lý nặng).
• Mới phẫu thuật lớn trong vòng 3 tuần.
• Chọc mạch ở vị trí không ép được (ví dụ tĩnh mạch dưới đòn).
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: cồn povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine, procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Thuốc tiêu sợi huyết: alteplase (rt-PA) hoặc streptokinase.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch (sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường cho ống thông (catheter) chụp.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Ống thông (catheter) chụp tĩnh mạch.
• Dụng cụ can thiệp tiêu huyết khối thông - tĩnh mạch chuyên dụng.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Hệ thống vi ống thông trợ lực, ống thông dẫn đường.
• Hệ thống máy siêu âm trong lòng mạch (IVUS).
• Hệ thống máy siêu âm mạch.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm (không bắt buộc): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu…

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra bệnh đi kèm.
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc kháng đông theo y lệnh.
• Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định tiêu sợi huyết điều trị huyết khối thông động tĩnh mạch theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: Tiêu sợi huyết điều trị huyết khối thông động tĩnh mạch.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Mở đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào tĩnh mạch tùy thuộc vị trí cần can thiệp với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.
• Đường vào tĩnh mạch có thể: tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nền cùng bên.
• Thiết lập đường vào với dụng cụ sheath 5 Fr, 6 Fr, 7 Fr; có thể dùng siêu âm xác định khi khó khăn.

6.2. Bước 2: Chụp, tiến hành tiêu sợi huyết

• Đặt ống thông can thiệp vào vị trí mạch có huyết khối.
• Luồn guidewire can thiệp, đưa catheter có lỗ ở đầu vào lòng mạch và đưa lên vị trí đầu gần của huyết khối.
• Bơm chậm, liều thấp thuốc tiêu sợi huyết vào lòng mạch. Liều lượng thuốc tùy thuộc vào thuốc tiêu sợi huyết sử dụng:
• Alteplase khởi đầu bằng bolus 4 - 10 mg, sau đó là truyền liên tục với liều lượng thông thường từ 0,25 đến 2 mg/giờ; tiếp tục trong 2 đến 48 giờ hoặc cho đến khi phân giải cục máu đông.
• Streptokinase: truyền tĩnh mạch liên tục 5000 UI/giờ qua bơm tiêm điện. Thời gian truyền kéo dài từ 24 - 48 giờ.
• Cần tiếp tục truyền heparin sau khi dừng truyền alteplase: Heparin thường truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện theo cân nặng 18 đơn vị/kg tối đa 1.000 UI/h trong 24 - 48 giờ. Duy trì aPTT đích 50 - 70s (bệnh/chứng = 1,5 - 2,0).
• Chụp lại cầu nối động - tĩnh mạch, có thể hút huyết khối và/hoặc nong bóng nếu cần thiết.
• Chụp, đánh giá kết quả can thiệp, dòng chảy cầu nối động - tĩnh mạch, cũng như đảm bảo không có biến chứng của can thiệp thông qua nhiều góc chụp khác nhau.

6.3. Bước 3: Rút ống thông chụp ra khỏi người bệnh

• Sau khi can thiệp tiêu sợi huyết, tiến hành rút catheter, hệ thống dây dẫn ra khỏi lòng tĩnh mạch người bệnh.

6.4. Bước 4: Rút sheath tĩnh mạch

• Sheath được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Nới băng ép sau 2 giờ, và tháo băng ép sau 4 giờ - 6 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).

6.5. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Cường phế vị: truyền dịch, tiêm atropin tĩnh mạch, thuốc vận mạch nếu cần thiết.
• Rò mạch máu, thủng mạch máu: cân nhắc phẫu thuật.
• Chảy máu: đối với chảy máu nhẹ tại vị trí chọc mạch. Chỉ cần băng ép tại chỗ là đủ. Trong trường hợp chảy máu nặng thì cần ngừng ngay thuốc tiêu sợi huyết, thuốc chống đông và các thuốc kháng kết tập tiểu cầu, xem xét truyền máu. Có thể đảo ngược tác dụng của streptokinase bằng acid tranexamic (10 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm) trong trường hợp chảy máu nặng. Trường hợp hiếm, chảy máu trong ổ bụng do thủng mạch máu, có thể phải phẫu thuật xử trí biến chứng.
• Xuất huyết nội sọ: là biến chứng nguy hiểm, cần theo dõi chặt chẽ. Trên lâm sàng thấy người bệnh ý thức thay đổi, giảm hoặc mất vận động nửa người thì cần ngừng ngay thuốc tiêu sợi huyết và chụp CT sọ không thuốc cản quang để có thái độ xử trí phù hợp.
• Tụt huyết áp: cần theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn sau can thiệp. Xử trí để người bệnh nằm đầu bằng, tạm ngừng hoặc truyền chậm tới khi huyết động ổn định. Tìm nguyên nhân để xử trí theo nguyên nhân.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc tĩnh mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Biến chứng nhiễm khuẩn trong bơm thuốc tiêu sợi huyết điều trị huyết khối thông động tĩnh mạch là một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả điều trị. Nhiễm khuẩn có thể xảy ra tại vị trí chọc mạch, biểu hiện bằng sưng, đỏ, đau hoặc chảy dịch, và nếu không được kiểm soát, có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết. Việc tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong thủ thuật, theo dõi sát dấu hiệu nhiễm trùng và cân nhắc kháng sinh dự phòng ở nhóm nguy cơ cao có vai trò quan trọng trong việc giảm biến chứng.

Tài liệu tham khảo

1. Wiley J.M. Endovascular Interventions. 325.
2. Peter Gloviczki, Michael C. Dalsing, Bo Eklof, Fedor Lurie. Handbook of Venous and Lymphatic Disorders. 4th ed.; 2017.
3. Boonsrirat U, Hongsakul K. Pharmacomechanical Thrombolysis for the Treatment of Thrombosed Native Arteriovenous Fistula: A Single-Center Experience. Pol J Radiol. 2014 Oct 18;79:363-7.
4. Parameswaran S, Satheesh S, Morkhandikar S, Shankar V, Jayasurya R, Padhi RK, et al. Successful salvage of thrombosed arterio-venous fistula with thrombolytic therapy using tissue plasminogen activator. Indian J Nephrol. 2015;25(2):110-2.