Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ qua đường ống thông

1. ĐẠI CƯƠNG
Phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho người bệnh rung nhĩ không do bệnh van tim có nguy cơ bị đột quỵ là sử dụng thuốc chống đông máu đường uống. Tuy nhiên, một nhóm đáng kể người bệnh có chống chỉ định tuyệt đối hoặc tương đối liệu pháp chống đông máu đường uống. Hầu hết huyết khối ở người bệnh rung nhĩ thường được hình thành ở tiểu nhĩ trái. Thủ thuật can thiệp bít tiểu nhĩ trái qua đường ống thông là một hướng tiếp cận hiệu quả và an toàn trong điều trị dự phòng nguy cơ tắc mạch ở người bệnh rung nhĩ không do bệnh van tim.

2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh rung nhĩ không phải do bệnh van tim và có chỉ định dùng thuốc chống đông lâu dài nhưng:

• Người bệnh không dung nạp thuốc chống đông đường uống.
• Người bệnh có tiền sử chảy máu do dùng chống đông trước đây.
• Người bệnh không tuân thủ dùng thuốc chống đông đường uống.
• Người bệnh mang thai không sử dụng được thuốc chống đông đường uống.
• Người bệnh có biến cố tai biến mạch não tái phát do huyết khối nhĩ trái mặc dù vẫn đang dùng thuốc chống đông đạt liều.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang.
• Người bệnh đang có tình trạng bệnh lý nặng không thể thực hiện được thủ thuật.
• Người bệnh có huyết khối trong buồng tim (như: huyết khối trong tiểu nhĩ trái, nhĩ trái..).
• Người bệnh có thể tạng dễ chảy máu: rối loạn đông máu, số lượng tiểu cầu thấp,…
• Phụ nữ có thai, người trên 80 tuổi.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, NSAIDs.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 01 bác sĩ siêu âm tim.
• 02 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Chlorhexidine, povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine 2% hoặc procaine 2%.
• Thuốc giảm đau: Paracetamol.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin không phân đoạn.
• Thuốc cấp cứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Thuốc gây mê (được đề cập riêng trong quy trình gây mê).

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Bơm tiêm nhựa 10 mL: 4 chiếc; 5 mL: 1 chiếc.
• Kim thăm dò cỡ 20G: 2 chiếc; kim chọc mạch cỡ 18G: 2 chiếc.
• Dung dịch natri clorua 0,9%, dây truyền dịch.
• Bộ kít thử đông máu ACT nhanh.
• Dụng cụ mở đường vào mạch máu loại 6F.
• Bộ dụng cụ chọc vách liên nhĩ.
• Các loại ống thông chẩn đoán, chụp mạch các loại, các cỡ phù hợp.
• Dây dẫn cho ống thông chẩn đoán, dây dẫn cứng (hoặc siêu cứng) dùng cho can thiệp.
• Hệ thống đưa dụng cụ chuyên dụng, dụng cụ nong vách liên nhĩ phù hợp.
• Hệ thống bít tiểu nhĩ trái qua đường ống thông đạt tiêu chuẩn của Bộ y tế hiện hành.
• Bộ kết nối guide can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y) và khúc nối ngắn.
• Bộ ống thông siêu âm trong buồng tim (ICE).
• Chỉ khâu, kìm kẹp kim.
• Băng ép cầm máu khi kết thúc thủ thuật.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp, máy chụp buồng tim.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, bão hòa oxy máu.
• Máy siêu âm qua thực quản.
• Hệ thống máy siêu âm trong buồng tim.
• Thiết bị để gây mê nội khí quản: thuốc gây mê, nội khí quản, máy thở, hệ thống oxy (tham khảo chi tiết trong quy trình về gây mê).

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Người bệnh được khám tiền mê trước khi tiến hành can thiệp.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh (như: kháng đông, kháng sinh…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định bít tiểu nhĩ trái theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: bít tiểu nhĩ trái theo kế hoạch.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản), siêu âm tim qua thực quản, cắt lớp vi tính dựng hình nhĩ trái, tiểu nhĩ trái (từ 64 dãy trở lên).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 120 - 240 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp tim mạch.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, được thực hiện đầy đủ các y lệnh trước khi làm thủ thuật (thuốc, vệ sinh vị trí can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Kỹ thuật được thực hiện với sự kết hợp của các chuyên khoa tim mạch, gây mê hồi sức… Các bước tiến hành như sau:

6.1. Bước 1: Khám lâm sàng người bệnh.

6.2. Bước 2: Chuẩn bị người bệnh

• Người bệnh nằm ngửa trên bàn can thiệp.
• Tiến hành gây mê nội khí quản hay gây tê tùy trường hợp cụ thể.
• Đưa người bệnh vào phòng can thiệp đã chuẩn bị các dụng cụ cần thiết.
• Bộc lộ và sát trùng bẹn - đùi vị trí can thiệp mạch.
• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.

6.3. Bước 3: Tạo đường vào mạch máu

• Mở đường vào tĩnh mạch đùi, động mạch quay hoặc động mạch đùi.
• Theo dõi huyết động liên tục bằng huyết áp xâm lấn qua đường động mạch.
• Đưa ống thông loại dài vào đường tĩnh mạch.

6.4. Bước 4: Thông tim phải và chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm qua thực quản hoặc siêu âm trong buồng tim (ICE)

• Thông tim phải, chụp chọn lọc động mạch phổi để xác định vị trí và hình dạng của nhĩ trái.
• Siêu âm tim đánh giá nhĩ trái xem có huyết khối hay không, kích thước cung cấp thông tin cho việc chọn kích thước dụng cụ.
• Chọc vách liên nhĩ bằng hệ thống chọc vách dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản hoặc siêu âm trong buồng tim.
• Tiến hành nong vách liên nhĩ bằng que nong phù hợp.
• Đưa ống thông chụp mạch (thường là ống thông pigtail) vào nhĩ trái, tiểu nhĩ trái để chụp với thuốc cản quang xác định các mốc giải phẫu và kích thước tiểu nhĩ trái, lựa chọn kích thước dụng cụ phù hợp với kích thước tiểu nhĩ.

6.5. Bước 5: Tiêm heparin cho người bệnh

• Trước khi đưa dụng cụ can thiệp phải cho người bệnh dùng heparin.
• Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hoá (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250 - 350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành, có thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ thủ thuật tiến hành.

6.6. Bước 6: Tiến hành can thiệp bít tiểu nhĩ trái

• Lái ống thông trượt trên dây dẫn từ tĩnh mạch đùi lên nhĩ phải sang nhĩ trái tới vị trí tĩnh mạch phổi trái.
• Thay dây dẫn với dây dẫn cứng hoặc siêu cứng vào ống thông neo vào tĩnh mạch phổi trái.
• Đưa hệ thống dẫn dụng cụ trượt trên dây dẫn cứng đến miệng tiểu nhĩ trái, rút dây dẫn cứng và nòng ống thông, chú ý hạ thấp đầu ống thông tránh khí lọt vào ống thông, đến khi thấy máu chảy ra.
• Kết nối dụng cụ với que thả, thu dụng cụ vào hệ thống que thả - van một chiều, đuổi khí bằng nước muối sinh lý có tráng heparin.
• Đưa dụng cụ vào lòng ống thông, bơm nước trước khi kết nối để đảm bảo hệ thống kín.
• Đẩy dụng cụ trượt trong ống thông lên tiểu nhĩ trái, thao tác được tiến hành nhẹ nhàng, kéo ống thông về phía nhĩ trái để dụng cụ nở ra lấp kín tiểu nhĩ trái.

6.7. Bước 7: Đánh giá kết quả bít tiểu nhĩ trái

• Tiến hành kỹ thuật đánh giá độ bám chắc và ổn định của dụng cụ trong tiểu nhĩ trái.
• Chụp kiểm tra bằng thuốc cản quang kết hợp với siêu âm qua thực quản hoặc siêu âm trong buồng tim khẳng định vị trí của dụng cụ, không còn shunt giữa nhĩ trái - tiểu nhĩ trái, không có sự đè ép của dụng cụ lên các tĩnh mạch phổi.
• Tiến hành thả dụng cụ, chụp kiểm tra một lần nữa.
• Tiêu chí đánh giá thành công của thủ thuật:
• Hình chụp trên màn tăng sáng: dụng cụ bít đúng vị trí tiểu nhĩ trái.
• Điện tâm đồ: không có biến đổi điện tâm đồ do biến chứng dụng cụ chèn vào động mạch mũ gây nhồi máu cơ tim.
• Siêu âm tim qua thực quản và/ hoặc qua thành ngực hoặc siêu âm trong buồng tim: dòng shunt tồn dư nhỏ hoặc không còn giữa tiểu nhĩ trái và nhĩ trái; không có chèn ép dòng chảy tĩnh mạch phổi.
• Không có bất kỳ biến chứng nặng nào.

6.8. Bước 8: Rút ống thông chẩn đoán

• Rút hệ thống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch.
• Tháo các điện cực theo dõi điện tim, huyết động trên người bệnh.

6.9. Bước 9: Rút dụng cụ mở đường vào mạch máu và băng ép cầm máu

• Dụng cụ mở đường vào mạch máu được rút ngay sau kết thúc thủ thuật, băng ép, cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Tháo băng ép sau 6 giờ - 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).

6.10. Kết thúc thủ thuật

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Theo dõi các chức năng sống còn sau khi thủ thuật bít tiểu nhĩ trái.
• Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng sau bít tiểu nhĩ trái như tai biến mạch não, tràn dịch màng ngoài tim, vỡ tim, các rối loạn nhịp…
• Theo dõi vị trí đường vào tĩnh mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch…

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Tràn máu màng tim do thủng tim: Biểu hiện bằng hội chứng ép tim cấp và thiếu máu cấp. Xử trí: chọc dẫn lưu dịch màng tim cấp cứu, truyền dịch, truyền máu đảm bảo khối lượng tuần hoàn, liên hệ ngoại khoa phẫu thuật khâu lỗ thủng.
• Shunt tồn lưu nhĩ trái - tiểu nhĩ trái: cần tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống lâu dài.
• Tuột, rơi dụng cụ: dùng thòng lọng kéo vào ống thông đưa ra ngoài và liên hệ phẫu thuật cấp cứu.
• Tắc mạch do khí, do cục máu đông hình thành trên bề mặt dụng cụ: có thể phát hiện sớm cục máu đông hình thành trên bề mặt của dụng cụ bằng siêu âm tim qua thực quản trong thủ thuật. Dự phòng bằng đuổi khí đúng quy trình, dùng đủ liều heparin.
• Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp.
• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

• Chảy máu, gây tụ máu tại vùng chọc kim: băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.
• Nhiễm trùng vị trí chọc mạch. Nhiễm khuẩn toàn thân. Dự phòng: vệ sinh vị trí chọc mạch. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng nhiễm khuẩn.

7.3. Biến chứng muộn

• Shunt tồn lưu nhĩ trái - tiểu nhĩ trái: cần tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống lâu dài.
• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.

2. Coherex Medical (2015), Coherex WAVECREST I Left Atrial Appendage Occlusion Study, Clinical trial registration, clinicaltrials.gov.

3. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial - The Lancet.

4. Tzikas A. (2013). LAAO for stroke prevention in AF: multicenter experience with the Amplatzer Cardiac Plug. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics.

5. Reddy VY, Doshi SK, Kar S, Gibson DN, Price MJ, Huber K, Horton RP, Buchbinder M, Neuzil P, Gordon NT, Holmes DR Jr; PREVAIL and PROTECT AF Investigators. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 19;70(24):2964-2975. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.021. Epub 2017 Nov 4. PMID: 29103847.