Thông tim phải

1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của thông tim chẩn đoán (gọi tắt là thông tim) là đánh giá các tổn thương giải phẫu - sinh lý của tim và mạch máu (hẹp, tắc động mạch vành, tổn thương van tim, bệnh tim bẩm sinh) và những ảnh hưởng huyết động học của bệnh. Thông tim phải giúp đánh giá các cấu trúc và huyết động của tim phải, động mạch phổi và hệ tĩnh mạch.
Các chỉ số huyết động thông tim phải cần đánh giá bao gồm các áp lực mạch máu và áp lực buồng tim, cung lượng tim, độ bão hòa oxy. Hình ảnh giải phẫu về buồng tim, cấu trúc tim phải cũng được chụp dưới màn huỳnh quang tăng sáng và lưu giữ dưới dạng số hóa.

2. CHỈ ĐỊNH
Trong đa số các trường hợp, thông tim là một thủ thuật có chuẩn bị. Chỉ nên tiến hành thông tim khi người bệnh đã được chuẩn bị đầy đủ mọi điều kiện về thể chất và tinh thần. Các chỉ định thông tim phải bao gồm:

• Đánh giá cung lượng tim.
• Đánh giá các bệnh tim có luồng shunt trái - phải.
• Đánh giá tình trạng tăng áp phổi, sức cản mạch máu phổi và sức cản hệ thống.
• Đánh giá test đáp ứng với các yếu tố giãn mạch phổi trong bệnh tăng áp phổi.
• Thông tim kèm can thiệp điều trị các bệnh lý tim bẩm sinh.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc thiếu máu cấp.
• Rối loạn đông máu gây chảy máu không kiểm soát được.
• Rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ kali máu.
• Nhiễm khuẩn, sốt.
• Có thai.
• Tiền sử mới tai biến mạch máu não (< 1 tháng).
• Suy tim nặng.
• Suy thận.
• Rối loạn nhịp không kiểm soát được.
• Người bệnh không hợp tác.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine, procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Thuốc giãn mạch: nitroglycerin, verapamil.
• Thuốc tăng co: ergonovine.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường cho ống thông các loại, các kích thước.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Ống thông chẩn đoán các loại, các kích thước; ống thông có bóng ở đầu để đo áp lực, lấy máu xét nghiệm, hoặc chụp mạch máu.
• Bộ kit để lấy mẫu máu đo bão hòa oxy phục vụ tính toán các thông số: cung lượng tim; luồng thông (shunt); sức cản hệ tuần hoàn.
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy chụp buồng tim.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm (không bắt buộc): máy thử ACT; máy khí máu…

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh (như: kháng đông, kháng sinh…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.
• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định thông tim phải theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: thông tim phải cấp cứu hoặc theo kế hoạch.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật
Phòng can thiệp tim mạch (hoặc phòng thông tim can thiệp).

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có), các yếu tố nguy cơ liên quan.
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Quy trình thông tim phải

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
• Mở đường vào tĩnh mạch đùi.
• Đưa catheter (thường là Sones; Swan-Ganz) qua tĩnh mạch đùi lên tim phải.
• Nhĩ phải:
• Đưa catheter vào tĩnh mạch chủ dưới.
• Đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch chủ dưới, đưa catheter vào nhĩ phải.
• Ghi lại các pha của áp lực nhĩ phải (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0 - 40 mmHg).
• Đo áp lực trung bình nhĩ phải, khi hít vào và khi thở ra.
• Thất phải:
• Đẩy catheter xuống thất phải.
• Ghi lại các pha của áp lực thất phải (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0 - 100 mmHg).
• Mao mạch phổi bít.
• Từ thất phải, đưa ống thông có bóng ở đầu đưa lên vị trí động mạch phổi. Đẩy catheter vào sâu trong nhánh phải hoặc nhánh trái của động mạch phổi, lên bóng ở đầu để đo áp lực bít động mạch phổi.
• Ghi lại các pha của áp lực phổi bít (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0 - 40 mmHg).

Hình 1. Mô tả các kỹ thuật thông tim phải
Chú thích: IVC- inferior vena cava: tĩnh mạch chủ dưới; SVC- superior vena cava: tĩnh mạch chủ trên; RA- right atrial: nhĩ phải; RV- right ventricle: thất phải; PA- pulmonary artery: động mạch phổi; RVO- right ventricle outflow: đường ra thất phải; RPA- right pulmonary artery: động mạch phổi phải; RAA- right auricle: tiểu nhĩ phải; HV- hepatic vein: tĩnh mạch gan.

• Động mạch phổi
• Từ vị trí đo áp lực phổi bít, làm xẹp bóng, kéo bóng về lại động mạch phổi.
• Ghi lại các pha của áp lực động mạch phổi và áp lực trung bình (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0 - 100 mmHg).
• Đo cung lượng tim bằng phương pháp pha loãng nhiệt.
• Đưa ống thông về thất phải
• Ghi lại đường biến đổi áp lực phổi bít - động mạch phổi.
• Ghi lại đường biến đổi áp lực động mạch phổi - thất phải.
• Lấy khí máu các vị trí: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên, nhĩ phải cao, nhĩ phải giữa, nhĩ phải thấp, thất phải, thân động mạch phổi, nhánh động mạch phổi (phải hoặc trái), động mạch phổi bít (hút lấy máu tĩnh mạch phổi cùng bên).
• Trong trường hợp có yêu cầu cần chụp với sử dụng thuốc cản quang ở các cấu trúc giải phẫu, sử dụng ống thông chụp mạch có/hoặc không có bóng ở đầu để chụp các buồng tim, mạch máu: ví dụ chụp buồng thất phải ở các tư thế khác nhau để xác định hẹp van động mạch phổi; chụp nhánh động mạch phổi.

6.2. Bước 2: Rút ống thông (introducer sheath) ở đường vào mạch máu
Có thể rút sheath ngay sau thủ thuật, khâu cầm máu bằng chỉ (nếu cần) và băng ép cầm máu.

6.3. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

• Chảy máu: xử trí băng cầm máu ngay lập tức.
• Nhiễm trùng vị trí chọc mạch cần vệ sinh thay băng hàng ngày và sử dụng kháng sinh.
• Rối loạn nhịp tim: xảy ra rối loạn nhịp nguy hiểm cần dừng thủ thuật và xử trí bằng cách sốc điện hoặc dùng thuốc để khống chế các rối loạn nhịp kể trên.
• Thuyên tắc huyết khối: cần dự phòng bằng heparin tĩnh mạch để tránh hình thành huyết khối trong lòng dụng cụ.
• Phản vệ với thuốc cản quang: phân độ phản vệ và xử trí phản vệ theo phác đồ của Bộ Y tế.
• Suy thận cấp sau sử dụng thuốc cản quang.

7.2. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 về việc ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch.
2. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA, 276 (1996), pp. 889 - 897.
3. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Editor: Anne Snyder, an imprint of Elsevier.
4. Grossman W. Section III: hemodynamic principles (pp. 131 - 184). In: Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Donald S. Baim (ed.). 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia PA, 2006.
5. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.