Hồi phục nhịp xoang cho người bệnh loạn nhịp bằng thuốc

1. ĐẠI CƯƠNG
Hồi phục nhịp xoang cho người bệnh loạn nhịp tim là quá trình chuyển nhịp từ các loạn nhịp tim thường là các rối loạn nhịp nhanh như cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn rung nhĩ, cuồng nhĩ hay các cơn tim nhanh thất trở về nhịp xoang. Có nhiều phương pháp chuyển nhịp xoang như sốc điện chuyển nhịp, tạo nhịp vượt tần số, hoặc sử dụng các thuốc chống rối loạn nhịp đường uống hoặc đường tĩnh mạch.

2. CHỈ ĐỊNH
Hồi phục nhịp xoang bằng thuốc áp dụng đối với các trường hợp loạn nhịp và không có rối loạn về mặt huyết động ở các tình huống sau:

• Cơn rung nhĩ, cuồng nhĩ.
• Cơn tim nhanh trên thất.
• Cơn tim nhanh nhĩ đơn ổ, đa ổ.
• Cơn tim nhanh thất.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Có huyết khối trong buồng tim.
• Huyết động không ổn định.
• Các chống chỉ định liên quan đến thuốc.

4. THẬN TRỌNG

• Các chống chỉ định tương đối liên quan đến thuốc sử dụng.
• Các trường hợp có tiền sử nhịp chậm trước đó liên quan tới hội chứng suy nút xoang hay block nhĩ thất.
• Phụ nữ có thai.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ.
• 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

• Thuốc chống loạn nhịp nhóm I: Quinidine, lidocaine, flecainide và các thuốc tương đương trong nhóm.
• Thuốc chống loạn nhịp nhóm II: Esmolol, labetalol, metoprolol và các thuốc tương đương trong nhóm.
• Thuốc chống loạn nhịp nhóm III: Amiodarone và các thuốc tương đương trong nhóm.
• Thuốc chống loạn nhịp nhóm IV: Verapamil và diltiazem.
• Một số nhóm thuốc khác: Atropine sulfate, adenosine.

5.3. Thiết bị y tế

• Dụng cụ tiêm truyền: kim truyền, bộ dây truyền, bầu đếm giọt, ba chạc, bông gạc, găng tay.
• Bơm tiêm nhựa loại 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL.
• Chai dịch truyền đẳng trương natri clorid 0,9%, glucose 5% 500 mL.
• Bơm tiêm điện truyền liên tục.
• Máy sốc điện ngoài.
• Máy theo dõi điện tâm đồ, huyết áp động mạch, nhịp thở, SpO2.
• Dụng cụ để người bệnh thở oxy qua mũi hoặc qua mặt nạ.
• Bóng ambu.
• Dụng cụ đặt nội khí quản, máy hút.
• Xe đựng dụng cụ cấp cứu có thuốc và dụng cụ cấp cứu ngừng tuần hoàn theo quy định.

5.4. Người bệnh
Người bệnh được thăm khám lâm sàng (lưu ý thời gian xuất hiện rung nhĩ, các triệu chứng lâm sàng của tình trạng huyết động và suy tim, những thuốc chống loạn nhịp, các thuốc chống đông máu đã và đang dùng) và làm các xét nghiệm:

• Điện tâm đồ.
• Siêu âm tim có thể cần thiết trong một số trường hợp (siêu âm tim qua thành ngực tại giường đối với người bệnh cấp cứu, siêu âm tim qua thực quản nhằm phát hiện huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái đối với người bệnh rung nhĩ sốc điện theo chương trình).
• Giải thích cho người bệnh, người thân của người bệnh mục đích, sự cần thiết phải tiến hành chuyển nhịp. Người bệnh đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.
• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện: Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, ngày sinh, chẩn đoán, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định kỹ thuật, kết quả xét nghiệm cơ bản, giấy cam đoan thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng huyết động.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

• Đặt đường truyền tĩnh mạch.
• Mắc monitor theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, điện tâm đồ.
• Đánh giá huyết động và tình trạng lâm sàng của người bệnh.

6.2. Bước 2: Chuyển nhịp

6.2.1. Người bệnh có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất với phức bộ QRS hẹp (<120 ms)

a. Nếu người bệnh có huyết động ổn định

• Nghiệm pháp cường phế vị (Vagal): Ví dụ như nghiệm pháp xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu, nghiệm pháp Valsalva hay các nghiệm pháp cường phế vị tương đương.
• Nếu thất bại với các nghiệm pháp cường phế vị thì khuyến cáo sử dụng adenosine (6 - 18 mg) tiêm tĩnh mạch nhanh. Liều khởi đầu thường là 6 mg, nếu chưa cắt được cơn có thể tiêm nhắc lại với liều 12 mg sau 1 - 2 phút.
• Verapamil (0,075 - 0,15 mg/kg tiêm tĩnh mạch) hoặc diltiazem (0,25 mg/kg đường tĩnh mạch) với tỉ lệ thành công 64 - 86% được chỉ định nếu nghiệm pháp Vagal và adenosine thất bại.
• Thuốc chẹn beta giao cảm đường tĩnh mạch (esmolol tác dụng ngắn 0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhanh hoặc metoprolol 2,5 - 15 mg bolus tĩnh mạch mỗi 2,5 mg) được chỉ định nếu thất bại với nghiệm pháp Valsalva và adenosine.
• Nếu thất bại với các biện pháp sử dụng thuốc thì sốc điện chuyển nhịp đồng bộ được khuyến cáo để kiểm soát cơn tim nhanh. Có thể khởi đầu bằng liều sốc 100 - 150 J. Nếu không thành công có thể sốc nhắc lại với năng lượng cao hơn.

b. Nếu huyết động không ổn định

• Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ để chuyển nhịp xoang, có thể khởi đầu bằng liều sốc 100 - 150 J. Nếu không thành công cần sốc nhắc lại với năng lượng cao hơn.

6.2.2. Người bệnh nhịp nhanh phức bộ QRS rộng (>120 ms)

a. Nếu huyết động không ổn định

• Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ ngay để cắt cơn tim nhanh. Có thể khởi đầu bằng liều 150 J. Sau nhát sốc, đánh giá lại tình trạng người bệnh và nhịp của người bệnh. Nếu chưa cắt được cơn tim nhanh, cần sốc nhắc lại với mức năng lượng cao hơn. Sốc điện lặp lại cho tới khi cắt được cơn tim nhanh.
• Đối với cơn tim nhanh QRS giãn rộng gợi ý cơn tim nhanh thất đa hình thái kèm theo các triệu chứng nặng như sốc tim, ngừng tuần hoàn đe dọa tính mạng người bệnh, cần nhanh chóng sốc điện chuyển nhịp, có thể bắt đầu với mức năng lượng tối đa, sốc nhắc lại nếu chưa cắt được cơn tim nhanh.

b. Nếu huyết động ổn định

• Làm nghiệm pháp cường phế vị: Tương tự như cơn tim nhanh QRS thanh mảnh.
• Nếu thất bại với nghiệm pháp Vagal, chỉ định dùng adenosine được khuyến cáo tương tự như cơn tim nhanh QRS thanh mảnh.
• Nếu adenosine thất bại, có thể sử dụng procainamide hoặc amiodarone đường tĩnh mạch để chuyển nhịp.
• Nếu thất bại với các biện pháp Vagal và thuốc thì sốc điện chuyển nhịp đồng bộ được chỉ định để kiểm soát cơn tim nhanh (IB).

6.2.3. Cơn nhịp nhanh trên thất không đều: Rung nhĩ, cuồng nhĩ với đáp ứng thất thay đổi

• Cần khảo sát huyết khối bằng siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản với các trường hợp rung nhĩ, cuồng nhĩ kéo dài > 48 giờ để loại trừ huyết khối buồng tim trước khi quyết định chuyển nhịp.
• Cần áp dụng các khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng đông trước và sau khi chuyển về nhịp xoang. Có thể sử dụng thuốc kháng vitamin K duy trì INR 2,5 - 3,5 hay các thuốc kháng đông đường uống (DOAC như rivaroxaban, dabigatran, apixaban…).
• Amiodarone truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện: Liều bolus 150 mg trong 10 phút sau đó 1 mg/phút trong 6 giờ, và 0,5 mg/phút trong 18 giờ tiếp theo. Sau đó duy trì bằng amiodarone đường uống.
• Flecainide đường uống 200 - 300 mg.
• Propafenone đường uống 450 - 600 mg.
• Một số thuốc khác có thể dùng như ibutilide hay dofetilide trong chuyển nhịp rung nhĩ.
• Nếu bất kỳ thời điểm nào người bệnh có biểu hiện rối loạn huyết động, cần chuyển sang phác đồ chuyển nhịp cấp cứu bằng sốc điện.

6.2.4. Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ, đa ổ

• Điều trị bệnh cảnh nền nếu có được khuyến cáo là bước đầu tiên (I).
• Có thể xem xét sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm đường tĩnh mạch hoặc chẹn kênh calci verapamil hoặc diltiazem (IIa).

6.2.5. Các rối loạn nhịp thất

• Chỉ áp dụng quy trình chuyển nhịp bằng thuốc với các tình huống nhịp nhanh thất không có rối loạn huyết động.
• Lidocain (xylocain) là thuốc được lựa chọn đầu tiên: Tiêm tĩnh mạch 1 - 1,5 mg/kg cân nặng. Sau đó truyền tĩnh mạch 1 - 4 mg/phút.
• Procainamid được dùng khi thất bại với lidocain.
• Amiodarone có thể được lựa chọn khi thất bại với lidocain hoặc ở người bệnh nhịp nhanh thất liên quan đến thiếu máu cơ tim.
• Nếu quá trình chuyển nhịp người bệnh không ổn định về mặt huyết động cần chuyển ngay sang quy trình chuyển nhịp cấp cứu bằng sốc điện.

6.3. Kết thúc quy trình

• Đánh giá người bệnh sau thủ thuật.
• Theo dõi sau thủ thuật ít nhất 30 phút. Đánh giá tình trạng lâm sàng và các chỉ số sinh tồn.
• Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc chuyển nhịp nếu có.
• Nếu người bệnh có biểu hiện phản vệ liên quan đến các thuốc sử dụng cần áp dụng phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.
• Theo dõi điện tâm đồ và xử trí những rối loạn nhịp nếu có.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Nếu người bệnh có dấu hiệu huyết động không ổn định, cần áp dụng quy trình sốc điện chuyển nhịp cấp cứu và hồi sinh tim phổi.
• Nếu người bệnh xuất hiện các rối loạn nhịp thứ phát khác sau chuyển nhịp cần theo dõi và xử trí tùy thuộc vào dạng rối loạn nhịp phát sinh.
• Nếu có dấu hiệu tai biến mạch não: cần nhanh chóng xác định bằng chụp cộng hưởng từ hạt nhân sọ não để quyết định dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp hút cục máu đông ra khỏi mạch não.
• Thông thường sau khi chuyển nhịp về xoang cần sử dụng các thuốc để duy trì nhịp xoang theo khuyến cáo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126.
2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655-720.
3. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2246-80.