Bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua đường ống thông

1. Đại cương

Thông liên nhĩ (TLN) là một bệnh tim bẩm sinh khá thường gặp và trong số các thể, TLN lỗ thứ phát là tổn thương thường gặp nhất. Việc điều trị có nhiều tiến bộ, trong đó việc bít lỗ thông liên nhĩ cho người bệnh bị TLN kiểu lỗ thông thứ phát là một tiến bộ quan trọng, cho phép điều trị triệt để cho người bệnh không cần phẫu thuật. Hiện nay, dụng cụ phổ biến để bít TLN là dùng loại có dạng hình dù với 2 đĩa, bằng khung nitinol nhớ hình có màng bọc bằng polyurethane.

2. Chỉ định

• Thông liên nhĩ (TLN) kiểu lỗ thứ phát, kích thước lỗ thông đo trên siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản ≤ 34 mm.
• Có gờ xung quanh lỗ thông đủ rộng (> 5 mm): gờ van nhĩ thất, gờ tĩnh mạch phổi phải, gờ động mạch chủ, xoang vành. Với một số trung tâm có kinh nghiệm, gờ phía động mạch chủ có thể ngắn hơn.
• Luồng thông lớn, shunt trái - phải là chính, có tăng cung lượng tim qua lỗ thông với (Qp/Qs > 1,5).
• Người bệnh tăng gánh buồng tim phải và có giảm oxy.
• Người bệnh có dấu hiệu rối loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịch thường cũng có chỉ định bít lỗ thông, cho dù dòng shunt nhỏ.
• Chưa có tăng áp lực động mạch phổi cố định.

3. Chống chỉ định

• TLN có tăng áp lực động mạch phổi cố định.

4. Thận trọng

• Hình thái giải phẫu TLN lỗ thứ hai không phù hợp cho bít TLN bằng dụng cụ qua da: lỗ thông quá lớn > 34 mm; các gờ ngắn (< 5 mm); TLN kèm theo phình vách lớn.
• Các thể thông liên nhĩ khác:
• TLN kiểu xoang tĩnh mạch.
• TLN thể xoang vành.
• TLN lỗ thứ nhất.
• TLN dạng sàng.
• TLN với các bất thường tim bẩm sinh khác cần phẫu thuật sửa chữa toàn bộ.
• Shunt phải - trái với bão hoà oxy đại tuần hoàn < 94%.
• Có rối loạn về đông máu và chảy máu.
• Đang có một bệnh nặng hoặc cấp tính khác.
• Dị ứng thuốc cản quang…
• Rối loạn tâm thần.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu, thuốc cầm máu…

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: cồn povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: có chứa lidocaine, hoặc procaine theo hướng dẫn thực hành của cơ sở.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin không phân đoạn.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch có hoặc không kèm theo các thuốc, tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: các dẫn xuất chứa iodine như iopamidol, iohexol, iopromide, iomeprol, iodixanol… tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Các loại thuốc khác: để sẵn sàng khi cấp cứu hoặc khi cần làm các thủ thuật phối hợp khác như các thuốc dùng trong cấp cứu cơ bản, adenosine, thuốc chống loạn nhịp tim…

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm tiêm loại 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; bộ ống kết nối; dây truyền dịch, khoá ba chạc, dây ống nối đo áp lực.
• Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch đùi (introducer sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường (guidewire) cho ống thông (catheter) chụp.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Các loại ống thông, thường dùng ống thông đa dụng (MP).
• Wire cứng (stiff wire), kích cỡ 0.035 inch x 300 cm.
• Bóng AGA đo kích thước lỗ thông liên nhĩ, gồm cả bơm và thước đo.
• Dù bít thông liên nhĩ (có đủ các cỡ để lựa chọn).
• Hệ thống đưa dụng cụ (delivery sheath) có đường kính từ 6F đến 14F bao gồm ống thông, dây dẫn, khúc nối và dây cáp vít vào dụng cụ.
• Thuốc cản quang pha với nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:5.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy siêu âm doppler tim.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác (khi cần thiết): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu; máy siêu âm trong buồng tim, …

5.4. Người bệnh

• Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
• Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm, chức năng thận...
• Với người bệnh trẻ em cần gây mê nội khí quản do đó phải chuẩn bị người bệnh chu đáo như trước khi phẫu thuật.
• Với người bệnh lớn hơn 12 tuổi có thể tiến hành thủ thuật bằng gây tê tại chỗ. Đối với người bệnh nhỏ tuổi cần gây ngủ phối hợp với các thuốc giảm đau trong quá trình thủ thuật.
• Trước thủ thuật, sử dụng kháng sinh dự phòng cho người bệnh.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn thực hiện kỹ thuật bít lỗ thông liên nhĩ theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

Kỹ thuật được thực hiện với sự kết hợp của các chuyên khoa tim mạch, gây mê hồi sức…

Các bước tiến hành như sau:

6.1. Bước 1: Khám lâm sàng người bệnh

6.2. Bước 2: Chuẩn bị người bệnh

• Đưa người bệnh vào phòng can thiệp đã chuẩn bị các dụng cụ cần thiết.
• Bộc lộ và sát trùng vị trí bẹn - đùi 2 bên. Trải toan vô khuẩn.
• Tiến hành gây mê nội khí quản hay gây tê tùy trường hợp cụ thể.
• Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm.

6.2. Bước 2: Tạo đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
• Mở đường vào tĩnh mạch đùi.

6.3. Bước 3: Thông tim phải đo các thông số về huyết động và bão hoà oxy

• Sau khi thiết lập được đường vào tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch Heparin không phân đoạn với liều 50 - 70 đơn vị/kg cân nặng.
• Tráng rửa lòng ống thông chụp và lau ướt dây dẫn.
• Luồn dây dẫn vào trong lòng ống thông MP.
• Sử dụng ống thông MP và dây dẫn đưa từ tĩnh mạch đùi lên động mạch phổi. Đánh giá áp lực động mạch phổi và đảm bảo không có hẹp van động mạch phổi phối hợp.

6.4. Bước 4: Đo kích thước lỗ TLN bằng bóng

• Kéo ống thông về nhĩ phải, đưa qua lỗ TLN sang nhĩ trái và đưa vào tĩnh mạch phổi. Tốt nhất là tĩnh mạch phổi trái trên.
• Đưa guidewire cứng vào tĩnh mạch phổi, rút ống thông và lưu lại guidewire.
• Sử dụng bóng đo kích thước TLN.
• Đẩy bóng trên guidewire cứng lên lỗ thông liên nhĩ. Bơm bóng bằng thuốc cản quang tại vị trí lỗ TLN. Ngừng bơm khi xuất hiện rõ eo bóng.
• Sử dụng siêu âm qua thực quản để quan sát xem bóng đã bít hoàn toàn lỗ thông chưa.
• Đo kích thước eo bóng trên phim chụp mạch dựa vào các điểm mốc trên bóng.
• Làm xẹp bóng, rút bóng ra khỏi cơ thể. Đo lại kích thước bóng bằng cách bơm một lượng thuốc cản quang tương tự.
• Xác định kích thước lỗ TLN theo ba phương pháp: trên phim chụp mạch, trên siêu âm qua thực quản và phương pháp đo trực tiếp ở ngoài.
• Chọn dụng cụ bít TLN: kích cỡ dụng cụ thường lớn hơn 1 mm so với kích thước lỗ TLN đo được.

Hình 1: Đo kích thước lỗ thông bằng bóng

6.5. Bước 5: Đưa dụng cụ bít TLN vào đúng vị trí

• Qua guidewire cứng, đẩy delivery sheath vào nhĩ trái.
• Dụng cụ bít TLN sẽ được bắt vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc nối và đẩy vào lòng của delivery sheath.
• Khi dụng cụ đã lên đến đầu trong của delivery sheath, từ từ đẩy dụng cụ vào trong nhĩ trái để mở cánh nhĩ trái. Sau đó từ từ kéo dụng cụ về để mở cánh nhĩ phải trong nhĩ phải.
• Kiểm tra phim chụp mạch ở tư thế nghiêng trái chếch đầu, đảm bảo 2 cánh của dù không chạm nhau.
• Tiến hành làm siêu âm tim và chụp kiểm tra lại các tư thế, đảm bảo dù nằm đúng vị trí với 2 cánh nằm 2 bên, vách liên nhĩ ở giữa và không có sự biến dạng dù.
• Sau khi đã chắc chắn dù nằm đúng vị trí, tháo dù và rút toàn bộ hệ thống ra.
• Nếu cần có thể đo lại áp lực động mạch phổi và chụp lại động mạch phổi để đảm bảo không còn shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ.

6.6. Bước 6: Rút delivery sheath, băng ép hoặc khâu cầm máu

6.7. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

• Người bệnh được kiểm tra lại trên siêu âm sau khi bít TLN.
• Tất cả người bệnh được dùng aspirin 6 tháng và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong vòng 1 năm.

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

• Tắc mạch do khí, huyết khối: cần chú ý chống đông, đuổi khí…
• Hở hai lá do dụng cụ.
• Tràn dịch màng tim: do thủng, rách thành nhĩ, tiểu nhĩ… liên quan đến việc thao tác kỹ thuật: cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sĩ phẫu thuật sớm.
• Biến chứng di lệch/rơi dù khỏi vị trí: biến chứng có thể xuất hiện ngay sau khi thả dù hoặc một vài ngày sau can thiệp. Theo dõi người bệnh sát, nếu thấy rơi ngay sau can thiệp thì cần báo phẫu thuật sớm. Với người bệnh đã về bệnh phòng hoặc sau đó, khi có biểu hiện bất thường, nhất là có ngoại tâm thu thất thì cần làm siêu âm xác định sớm để có hướng phẫu thuật. Trong trường hợp dù bị rơi mà mắc vào đường ra thất phải hoặc động mạch phổi, thì trong lúc chờ đợi phẫu thuật cần dùng dụng cụ basket/snare kéo về nhĩ phải và cố định ở đó.
• Biến chứng tan máu: do còn tồn lưu shunt, thường ít gặp, cần phải theo dõi sát, truyền dịch đầy đủ…
• Tổn thương tĩnh mạch đùi: có thể lóc tách hoặc thủng tĩnh mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).
• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc tĩnh mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

7.2. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Loét động mạch chủ: ít gặp, lưu ý chọn dụng cụ có kích cỡ phù hợp.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: cần dự phòng trong 1 năm sau bít TLN.
• Các biến chứng khác: chỗ chọc mạch; chảy máu, nhiễm trùng… theo dõi như quy trình can thiệp nói chung.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 về việc ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch.
2. Transcatheter closure of secundum atrial septal defect. Shimpo H, Hojo R, Ryo M, Konuma T, Tempaku H. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Jun 1.
3. Transcatheter device closure of atrial septal defects in patients above age 60. Ströker E, Van De Bruaene A, De Meester P, Van Deyck K, Gewillig M, Budts W. Acta Cardiol. 2013 Apr;68(2):127-32.
4. Transcatheter device closure of atrial septal defects: a safety review. Moore J, Hegde S, El-Said H, Beekman R 3rd, Benson L, Bergersen L, Holzer R, Jenkins K, Ringel R, Rome J, Vincent R, Martin G; ACC IMPACT Steering Committee. JACC Cardiovasc Interv. 2013 May;6(5):433-42.
5. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects. Kazmouz S, Kenny D, Cao QL, Kavinsky CJ, Hijazi ZM. J Invasive Cardiol. 2013 May;25(5):257-64.
6. Transcatheter Interatrial Septal Defect Closure in a Large Cohort: Midterm Follow-up Results. Aytemir K, Oto A, Ozkutlu S, Canpolat U, Kaya EB, Yorgun H, Sahiner L, Sunman H, Ateş AH, Kabakçı G. Congenit Heart Dis. 2013 Apr 22.
7. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp. Hà nội: Nhà xuất bản y học; 2022.