Sinh thiết cơ tim qua đường ống thông

1. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết nội tâm mạc cơ tim (Endomyocardial Biopsy - EMB) là một thủ thuật lấy một lượng nhỏ mô cơ tim qua da cho các mục đích chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu. Nó chủ yếu được sử dụng để (1) theo dõi tình trạng thải ghép cơ tim; (2) chẩn đoán các tổn thương viêm đặc hiệu, thâm nhiễm hoặc bệnh cơ tim có tính chất gia đình; và (3) lấy mẫu chẩn đoán các khối u cơ tim không xác định. Sinh thiết nội mạc cơ tim là quy trình cuối cùng để kiểm tra cơ tim, nhưng bị hạn chế bởi tính xâm lấn, lỗi trong lấy mẫu và thiếu các chuyên gia trong lĩnh vực này.

2. CHỈ ĐỊNH

• Suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái cấp và/hoặc rối loạn nhịp nghi ngờ do viêm cơ tim cấp hoặc kịch phát.
• Người bệnh nghi ngờ bị viêm cơ tim và có huyết động không ổn định.
• Bệnh cơ tim giãn với triệu chứng suy tim khởi phát gần đây, hoặc có rối loạn chức năng thất trái vừa - nặng, hoặc kháng với phác đồ điều trị suy tim chuẩn.
• Người bệnh ung thư điều trị với các thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch nghi ngờ có tổn thương cơ tim: suy tim cấp có hoặc không rối loạn huyết động trong giai đoạn sớm sau khi sử dụng thuốc (trong 4 chu kỳ dùng thuốc đầu tiên).
• Block nhĩ thất độ cao, ngất có hoặc không có các rối loạn nhịp thất không giải thích được (rung thất, nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất dày, đa ổ), kháng với điều trị thông thường mà không có bằng chứng của bệnh tim rõ ràng hoặc đi kèm với tổn thương cấu trúc tim tối thiểu.
• Các bệnh lý tự miễn có kèm theo triệu chứng của suy tim tiến triển không đáp ứng với điều trị có/không có rối loạn nhịp thất bền bỉ và có/không có bất thường về dẫn truyền.
• Nhồi máu cơ tim không do tắc nghẽn động mạch vành lớn (MINOCA)/hội chứng Takotsubo đi kèm với rối loạn chức năng thất trái tiến triển và dấu hiệu của suy tim có/không có rối loạn nhịp thất bền bỉ, bất thường về dẫn truyền.
• Bệnh cơ tim hạn chế hoặc cơ tim phì đại.
• Các khối u trong tim.
• Sau ghép tim: định kỳ đánh giá tình trạng thải ghép hoặc khi xuất hiện các triệu chứng mới.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Huyết khối trong các buồng tim.
• Phình thành tâm thất.
• Van động mạch chủ hoặc van ba lá nhân tạo.
• Hẹp khít van động mạch chủ, van động mạch phổi hoặc van ba lá.

4. THẬN TRỌNG

• Xuất huyết tiến triển.
• Đang sốt hoặc có tình trạng nhiễm trùng.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Đang mang thai.
• Có các biến cố não, mạch não/cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) trong vòng 1 tháng.
• Tăng huyết áp chưa kiểm soát được.
• Thành các tâm thất mỏng.
• Rối loạn đông máu.
• Dị ứng thuốc cản quang.
• Người bệnh không hợp tác.
• Các chống chỉ định tương đối.
• Người bệnh đang sử dụng các thuốc chống đông máu, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, người bệnh đang mắc sốc tim.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Povidone-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocain, novocain, xylocain.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường.
• Natri clorid 0,9% - 500 mL và natri clorid 0,9% - 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, tráng rửa dụng cụ.
• Dung dịch bảo quản mẫu sinh thiết cơ tim.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
• Gạc vô khuẩn; bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dây đo áp lực, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold), khúc nối chữ Y.
• Ống nghiệm đựng mẫu sinh thiết cơ tim.
• Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch hoặc động mạch (trong trường hợp sinh thiết cơ tim thất trái): bộ sheath, kim chọc mạch.
• Ống thông chẩn đoán.
• Ống thông can thiệp đặc biệt như trong sửa van ba lá.
• Kìm sinh thiết cơ tim.
• Dây dẫn đường cho ống thông (catheter).
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Dao để mở rộng đường vào tĩnh mạch khi cần thiết, chỉ khâu để khâu cầm máu sau rút sheath.
• 

Hình 1. Kìm sinh thiết cơ tim

• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy chụp buồng tim.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm (không bắt buộc): máy thử ACT, máy đo khí máu tại chỗ, máy thở, bình làm ẩm oxy…

5.4. Người bệnh

• Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật, nếu người bệnh dưới 18 tuổi cần có sự đồng ý và ký cam kết của bố mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm, chức năng thận, các thuốc sử dụng kèm theo như thuốc chống đông máu, thuốc kháng kết tập tiểu cầu.
• Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu (vùng bẹn đùi, vùng cổ tay).

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.
• Đúng người bệnh (theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định sinh thiết cơ tim qua đường ống thông theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 45 phút - 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Mở đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu, trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào tĩnh mạch cảnh trong bên phải là thường dùng nhất với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin. Có thể mở đường vào mạch máu qua tĩnh mạch đùi phải hoặc trái nếu không thể tiếp cận vị trí tĩnh mạch cảnh trong.
• Nếu sinh thiết cơ thất trái, mở đường vào động mạch đùi hay được sử dụng nhất.
• Sau khi mở đường vào thành công tiêm vào tĩnh mạch ngoại biên heparin thường với liều 50 - 70 đơn vị/kg cân nặng.

6.2. Bước 2: Thông tim phải (hoặc trái trong trường hợp cần thiết) và chụp buồng tim

• Đẩy ống thông chẩn đoán vào vị trí thất phải hoặc thất trái tùy theo vị trí sinh thiết cơ tim định sẵn.
• Chụp buồng tim phải hoặc trái để đánh giá giải phẫu buồng tim.
• Có thể thăm dò huyết động học các buồng tim nếu cần.

6.3. Bước 3: Sinh thiết cơ tim

• Đưa dụng cụ sinh thiết cơ tim vào vị trí tâm nhĩ phải, tốt nhất là hướng về thành bên của nhĩ phải.
• Di chuyển kim sinh thiết ngược chiều kim đồng hồ để hướng ra trước qua vòng van ba lá rồi vào thất phải. Tiếp tục quay ngược chiều kim và trả lái để hướng về vách liên thất phía đỉnh thất phải. Vị trí này được xác nhận bằng các nhát ngoại tâm thu thất cũng như trên hình ảnh màn huỳnh quang tăng sáng.
• Sau khi xác nhận vị trí sinh thiết, kim sinh thiết được kéo về 1 chút để mở 2 cánh ra, rồi đẩy nhẹ kim sinh thiết hướng về vị trí sinh thiết ban đầu đến khi có lực cản và ngoại tâm thu thất xuất hiện, sau đó bấm sinh thiết để lấy mẫu cơ tim. Sau đó kéo kim sinh thiết ra và bỏ mẫu sinh thiết vào dung dịch cố định.
• Sinh thiết tối ưu nhất cần ít nhất 3 - 5 mẫu sinh thiết, mỗi mẫu kích thước từ 2 - 3 mm3.
• Số lượng và vị trí lấy mẫu tùy thuộc từng người bệnh cụ thể.

Hình 2. Thủ thuật sinh thiết cơ tim

6.4. Bước 4: Rút hệ thống ra khỏi người bệnh

• Sau khi sinh thiết, rút kìm sinh thiết cơ tim vào trong ống thông hỗ trợ, sau đó rút toàn bộ hệ thống ra khỏi người bệnh.

6.5. Bước 5: Rút sheath tĩnh mạch

• Sheath được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, khâu vết chọc mạch bằng chỉ khâu sau đó băng ép cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Nới băng ép sau 2 giờ, và tháo băng ép sau 4 giờ - 6 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).

6.6. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện thủ thuật

• Các biến chứng có thể gặp:
• Tắc mạch do khí, huyết khối: cần chú ý chống đông, đuổi khí…
• Tràn dịch màng tim: do thủng cơ tim, rách thành nhĩ, tiểu nhĩ… liên quan đến việc thao tác kỹ thuật: cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sĩ phẫu thuật sớm.
• Rối loạn nhịp tim thoáng qua, phổ biến nhất là ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất không bền bỉ, và hiếm khi cần phải can thiệp. Rất hiếm khi có nhịp nhanh thất, rung thất, rung nhĩ và blốc nhĩ thất.

7.2. Các tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

• Các biến chứng thường gặp nhất là các tổn thương liên quan đến đường vào mạch máu như huyết khối tĩnh mạch, chèn ép động mạch cảnh, tụ máu, liệt dây thần kinh, thuyên tắc khí và tràn khí màng phổi. Những biến chứng có thể giảm bớt bằng cách sử dụng chọc dưới hướng dẫn của siêu âm.
• Hở van ba lá có thể xảy ra do kim sinh thiết làm rách lá van hoặc dây chằng, đặc biệt là sau các thủ thuật lặp lại (ví dụ sau ghép tim). Sử dụng các long sheath qua van ba lá có thể hạn chế được biến chứng này.
• Các biến chứng hiếm gặp bao gồm kim sinh thiết gây tổn thương cơ quan khác (ví dụ: gan), tổn thương xoang vành và thông động tĩnh mạch, thông liên thất…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Seferović PM, Tsutsui H, McNamara DM, et al. Heart Failure Association of the ESC, Heart Failure Society of America and Japanese Heart Failure Society Position statement on endomyocardial biopsy. European Journal of Heart Failure. 2021;23(6):854-871.
2. Narula N, Narula J, Dec GW. Endomyocardial biopsy for non-transplant-related disorders. Am J Clin Pathol. 2005;123(Suppl 1):1-13.
3. Vasichkina E, Poghosyan H, Mitrofanova L, Tatarsky R, Lebedev D. Right ventricular endomyocardial biopsy in children and adolescents with drug-refractory arrhythmia. Cardiol Young. 2017;27(3):435-42.
4. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.