Điều trị suy tĩnh mạch bằng năng lượng sóng tần số radio

1. Đại cương

Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là giai đoạn tiến triển của bệnh tĩnh mạch mạn tính, hậu quả của những bất thường về chức năng và/hoặc cấu trúc của hệ thống tĩnh mạch gây phù, rối loạn sắc tố da hay loét. Mặc dù hiếm khi đe dọa tính mạng người bệnh, nhưng đây là bệnh lý rất phổ biến (chiếm 32 - 40%), ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống, đặt ra gánh nặng về y tế, kinh tế xã hội.

Nguyên lý chung của phương pháp điều trị nội tĩnh mạch bằng năng lượng sóng tần số radio (radiofrequency ablation: RFA) là phóng thích một năng lượng dưới dạng nhiệt vào trong lòng tĩnh mạch, gây phá hủy lớp nội mạc, co thắt và dày các sợi collagen của lớp trung - ngoại mạc, từ đó gây tắc và xơ hóa tĩnh mạch. So sánh với các phương pháp phẫu thuật truyền thống, can thiệp nội tĩnh mạch bằng năng lượng sóng tần số radio ngày càng chứng tỏ được tính an toàn, cũng như hiệu quả về điều trị.

2. Chỉ định

Can thiệp bằng RFA được chỉ định cho người bệnh thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn sau:

• Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới có triệu chứng lâm sàng, từ giai đoạn C2 đến C6 theo phân loại CEAP.
• Siêu âm Doppler phát hiện dòng trào ngược bệnh lý trong toàn bộ tĩnh mạch hiển lớn/hiển nhỏ bị suy.
• Đáp ứng kém với điều trị nội khoa.

3. Chống chỉ định

• Huyết khối mới tĩnh mạch sâu và/hoặc nông chi dưới.
• Tắc tĩnh mạch sâu.
• Nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ, viêm mô tế bào tại vị trí can thiệp.
• Bệnh động mạch chi dưới trầm trọng.
• Bất động kéo dài, không có khả năng vận động.
• Có thai.

4. Thận trọng

• Toàn trạng kém, hạn chế vận động.
• Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao.
• Mới phẫu thuật.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 01 điều dưỡng hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc: lidocain 2% và adrenalin bộ dụng cụ chống sốc phản vệ.
• Nhũ tương lipid 20% x 1 lọ dự phòng ngộ độc thuốc gây tê.
• NaCl 0,9%: 500 mL - 1000 mL.
• Thuốc giảm đau: paracetamol 1 g truyền tĩnh mạch.
• Thuốc kháng sinh đường uống, hoặc đường tiêm.

5.3. Thiết bị y tế

• Catheter RFA (Closurefast) và bộ dây dẫn kèm theo.
• Kim chọc mạch.
• Bộ dụng cụ mở mạch máu (sheath 6Fr/11cm - 7Fr/11cm).
• Xi lanh 20 mL, 10 mL, 5 mL và kim 28G.
• Bộ áo phẫu thuật, khăn mổ, gạc vô khuẩn, găng phẫu thuật.
• Bộ dụng cụ tiểu phẫu, bát vô khuẩn.
• Bao nilon bọc đầu dò siêu âm vô trùng.
• Gel siêu âm vô trùng.
• Bút chuyên dụng để đánh dấu (mapping) tĩnh mạch.
• Máy phát RFA: Đã được cài đặt chế độ phát sóng radio 20 giây/lần, với mức năng lượng 120ºC.
• Máy siêu âm được trang bị đầu dò siêu âm Doppler mạch máu 7,5 MHz.
• Máy monitor theo dõi chức năng sống.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích đầy đủ về phương pháp điều trị: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.
• Người bệnh được ký cam kết làm thủ thuật, vệ sinh cá nhân sạch sẽ.
• Người bệnh được làm các xét nghiệm cơ bản như HIV, HBsAg.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Bệnh án có đủ kết quả siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới của người bệnh.
• Đúng chỉ định.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: điều trị suy tĩnh mạch bằng ng RFA (nhiệt nội mạch) người bệnh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật hoặc phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Lập bản đồ tĩnh mạch

• Người bệnh ở tư thế đứng: Dùng siêu âm Doppler lập bản đồ tĩnh mạch, đánh dấu các vị trí chọc mạch và các tĩnh mạch nông cần thực hiện kỹ thuật Muller.

6.2. Bước 2: Người bệnh nằm lên bàn can thiệp

• Sát trùng và bộc lộ toàn bộ bên chân can thiệp từ bẹn tới mắt cá chân. Phủ săng bảo vệ các phần cơ thể còn lại, và vùng bàn chân.
• Bọc đầu dò siêu âm bằng bao vô khuẩn, sau đó sử dụng siêu âm 2D để hướng dẫn vị trí tĩnh mạch cần điều trị.

6.3. Bước 3: Tiến hành

• Gây tê tại vị trí sẽ chọc mạch bằng Lidocain (thường ở vị trí ngang gối, hoặc 1/3 trên cẳng chân).
• Chọc mạch theo phương pháp Seldinger dưới hướng dẫn của siêu âm, luồn dây dẫn (guidewire), rút kim chọc dò, tiếp tục đặt sheath, sau đó rút bỏ guidewire.
• Bật máy RFA và lắp catheter vào máy. Đánh dấu chiều dài của catheter từ đầu xa của catheter tới vị trí đã chọc tĩnh mạch. Luồn catheter dưới hướng dẫn của siêu âm lên vị trí cách điểm nối tĩnh mạch hiển - tĩnh mạch sâu khoảng 20 mm.
• Dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm dung dịch gây tê và làm mát vào xung quanh đoạn tĩnh mạch hiển được can thiệp, số lượng khoảng 10 mL cho mỗi đoạn tĩnh mạch 1 cm. Mục đích là tách rời tĩnh mạch hiển ra khỏi da và các cấu trúc dưới cân nhằm bảo vệ mô khỏi nhiệt độ cao, đồng thời, tĩnh mạch hiển cũng bị ép lại, nâng cao hiệu quả của thủ thuật.
• Thông báo cho người bệnh để bắt đầu điều trị. Đề nghị người bệnh nói ngay nếu xuất hiện đau trong quá trình đốt.
• Khởi động chế độ phát RFA trên máy. Kiểm tra vị trí đầu catheter lần cuối. Bấm nút phát sóng RF ở đuôi catheter để đốt tĩnh mạch hiển. Phát sóng 2 lần cho đoạn tĩnh mạch đầu tiên. Tiếp tục rút dần catheter ra từng đoạn 6 - 7 cm để phát sóng và đốt các đoạn còn lại, trong khi đè ép đoạn TM vừa đốt xong.
• Đến vị trí đánh dấu, rút sheath để đốt đoạn tĩnh mạch hiển cuối cùng. Sau đó rút hẳn catheter và sheath ra ngoài.

6.4. Thủ thuật phối hợp

• Có thể làm phẫu thuật Muller để rút bỏ các nhánh tĩnh mạch nông bị giãn, sau khi đã điều trị RFA thân tĩnh mạch hiển.

6.5. Kết thúc quy trình

• Sát trùng các vị trí đã rạch da, dùng chỉ khâu nếu cần.
• Đeo tất chun áp lực độ II tới tận đùi, có thể quấn băng chun kèm theo.
• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như sưng đau chân, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.
• Dặn dò người bệnh sau thủ thuật người bệnh có thể tự đứng dậy ngay và đi lại nhẹ nhàng, gác chân cao khi nghỉ ngơi, không tháo tất trong vòng 72 giờ, tránh vận động mạnh trong vòng 5 ngày.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Chảy máu khó cầm tại vị trí lấy bỏ tĩnh mạch: khâu cầm máu.
• Đau / tê do tổn thương thần kinh (hiếm gặp).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi: Rất hiếm gặp, cần nhập viện theo dõi và điều trị chống đông.
• Huyết khối trong tĩnh mạch do nhiệt (EHIT: endothermal heat-induced thrombosis): Một biến chứng do đầu đốt laser gây tổn thương và huyết khối hóa tĩnh mạch sâu, cần được phát hiện sớm và xử trí kịp thời bằng thuốc chống đông, thậm chí phẫu thuật.
• Viêm tắc huyết khối nhánh tĩnh mạch nông: Giảm viêm, chống đau.
• Tổn thương thần kinh lân cận: Kháng viêm, giảm đau, tiếp tục theo dõi.
• Tụ máu, chảy máu tại vị trí chọc mạch: Thay băng, băng ép tại chỗ.

7.3. Biến chứng muộn

• Nhiễm trùng: kháng sinh.
• Tổn thương thần kinh gây đau, tê bì: giảm đau thần kinh.

Tài liệu tham khảo

1. Julianne Stoughton, 2011. Venous Ablation Therapy: Indications and Outcomes. Progress in Cardiovascular Diseases 54 (2011) 61-69.
2. C Wittens, A H Davies et al. Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015 Jun;49(6):678-737.
3. Alan M. Dietzek and Stuart Blackwood. Radiofrequency treatment of the incompetent saphenous vein. Handbook of Venous and Lymphatic Disorders. 4th edition. T&F informa (2017), p 443 - 453.