Thăm dò điện sinh lý tim

1. Đại cương

Thăm dò điện sinh lý tim là một phương pháp thăm dò xâm nhập cơ bản, trực tiếp để chẩn đoán xác định các loại rối loạn nhịp tim và cơ chế gây ra các rối loạn nhịp tim này mà các phương pháp khác như khám lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, ghi Holter điện tim 24h không thể chẩn đoán chắc chắn. Đó là tiêu chuẩn vàng để các phương pháp khác so sánh và đánh giá kết quả của điều trị nội khoa và ngoại khoa hiện nay. Đồng thời thăm dò điện sinh lý tim cũng là phương pháp nền tảng cho việc phát triển kỹ thuật can thiệp điều trị rối loạn nhịp tim như triệt đốt hay cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

2. Chỉ định

Thăm dò điện sinh lý tim được sử dụng cho 03 nhóm bệnh: rối loạn nhịp nhanh, rối loạn nhịp chậm và ngất chưa rõ nguyên nhân.

• Rối loạn nhịp chậm: các bệnh lý tổn thương hệ thống dẫn truyền trong tim cũng như bệnh lý nút xoang.
• Rối loạn nhịp nhanh: các loại rối loạn nhịp nhanh.
• Ngất chưa rõ nguyên nhân.

3. Chống chỉ định

• Huyết khối trong buồng tim.

4. Thận trọng

• Nhiễm khuẩn cấp.
• Rối loạn đông máu.
• Bệnh lý nội khoa nặng: suy gan nặng, suy thận nặng, thiếu máu nặng
• Bệnh lý mạch máu (tách thành động mạch chủ, huyết khối tĩnh mạch…)
• Tai biến mạch não mới.
• Người cao tuổi > 80 tuổi.
• Phụ nữ có thai.
• Trẻ em.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Chlorhexidine, povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine 2% hoặc procaine 2%
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin không phân đoạn.
• Thuốc trung hòa Heparin: Protamine sulphate.
• Natri clorid 0,9% 500mL và natri clorid 0,9% 1000mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Thuốc dùng trong thăm dò điện sinh lý tim: Isoproterenol 1 mg/5 mL, procainamide 1 mg/10 mL, adenosine 3 mg/mL, atropine sulfate 0,25 mg/mL.
• Thuốc cấp cứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Bơm tiêm nhựa 10ml: 4 chiếc; 5ml: 1 chiếc.
• Kim thăm dò cỡ 20G: 2 chiếc; kim chọc mạch cỡ 18G: 2 chiếc.
• Dung dịch Natri clorua 0,9%, dây truyền dịch.
• Bộ kít thử đông máu ACT nhanh.
• Bản cực sốc điện loại dán (nếu có).
• Dụng cụ mở đường vào mạch máu loại 6F, 7F, 8F.
• Dụng cụ mở đường mạch máu loại dài.
• Kim chọc vách liên nhĩ.
• Chỉ khâu, kìm kẹp kim.
• Điện cực chẩn đoán và cáp nối loại 4 cực, 10 cực, 20 cực.
• Băng ép cầm máu khi kết thúc thủ thuật.
• Máy chụp mạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển động nghiêng phải, nghiêng trái và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: Máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời, máy hút đờm, máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, bơm tiêm điện.
• Các trang thiết bị khác đi kèm: máy thử ACT, máy đo bão hòa oxy máu, máy siêu âm.
• Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim với thiết bị ghi nhận tín hiệu trong buồng tim và điện tâm đồ bề mặt: tối thiểu 20 kênh có thể hiệu chỉnh biên độ và cường độ tín hiệu; tốc độ theo dõi từ 25 đến 300 mm/s. Hệ thống cho phép lập bản đồ trình tự hoạt hóa nội mạc trong buồng tim.

5.4. Người bệnh

• Người bệnh được chỉ định thăm dò điện sinh lý tim.
• Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
• Đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Trong phần lớn trường hợp là thủ thuật có chuẩn bị, người bệnh trong tình trạng ổn định về lâm sàng và xét nghiệm. Các rối loạn nếu có phải được điều chỉnh tốt trước đó.
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc theo y lệnh: kháng sinh dự phòng, thuốc điều trị bệnh.
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, spO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định thăm dò điện sinh lý tim theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: thăm dò điện sinh lý tim.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu), tùy trường hợp cần siêu âm tim qua thực quản.
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 120-240 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp tim mạch.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Kiểm tra người bệnh: Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
• Người bệnh ngồi chờ tại khu vực chờ làm thủ thuật.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

• Dán điện cực theo dõi điện tâm đồ và huyết động.
• Dán bản cực sốc điện (tùy từng trường hợp).
• Sát trùng vị trí chọc mạch và trải toan vô khuẩn.
• Một số trường hợp người bệnh quá lo lắng hoặc trẻ nhỏ có thể phải gây mê.
• Gây tê tại chỗ và chọc mạch, đường vào có thể qua đường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn. Tạo đường vào mạch máu với bộ dụng cụ mở đường vào mạch máu chuyên dụng, tráng rửa bằng nước muối pha heparin.

6.2. Bước 2: Đặt điện cực thăm dò

• Đưa điện cực thăm dò điện sinh lý tim qua các dụng cụ mở đường vào trong buồng tim: vùng cao nhĩ phải, mỏm thất phải hoặc đường ra thất phải, xoang vành, bó His.

6.3. Bước 3: Đánh giá điện sinh lý tim trong tình trạng cơ sở

• Độ chính xác của việc đo các khoảng dẫn truyền trong tim liên quan đến tốc độ giấy khi ghi. Giới hạn của tốc độ giấy được sử dụng 100 - 400 mm/s. Độ chính xác khi đo ở tốc độ 100 mm/s bằng +/- 5ms và độ chính xác khi đo tốc độ 400 mm/s bằng +/- 1 ms.
• Các thông số điện sinh lý học cơ sở (tính bằng ms) được đo đạc bao gồm:
• Khoảng dẫn truyền nhĩ - His (AH).
• Khoảng dẫn truyền His - thất (HV).
• Dẫn truyền trong nhĩ (PA).
• Dẫn truyền trong thất.
• Hoạt động nội mạc thất trái.

6.4. Bước 4: Kích thích tim có chương trình

Bao gồm kích thích tim với tần số tăng dần hoặc với một hoặc nhiều xung kích thích sớm dần trong lúc nhịp xoang hoặc khi đang tạo nhịp.

6.4.1. Kích thích nhĩ

• Kích thích nhĩ với tần số tăng dần: tần số kích thích khởi đầu cao hơn tần số tim cơ sở ít nhất 10 nhịp/ phút, sau đó tăng dần tần số kích thích mỗi lần 10 nhịp/ phút. Thời gian kích thích ở mỗi mức tần số thường từ 30 - 60 giây, sau đó nghỉ 1 phút rồi tiếp tục kích thích mức tần số sau. Ngừng kích thích khi đạt tần số 180 nhịp/ phút (khi xác định chức năng nút xoang) hoặc cao hơn (khi xác định dẫn truyền nhĩ thất hoặc đường phụ). Kích thích nhĩ với tần số tăng dần để đánh giá: thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) và thời gian phục hồi nút xoang điều chỉnh (tPHNXđ), dẫn truyền nhĩ thất, điểm Wenckebach nhĩ - thất, dẫn truyền chiều xuôi qua đường phụ, gây cơn tim nhanh trên thất.
• Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần: theo 2 phương pháp: (1) Kích thích nhĩ sớm trên cơ sở nhận cảm nhĩ: máy nhận cảm nhịp cơ sở, sau 6 - 10 nhịp sẽ phát ra một xung sớm và khoảng ghép của xung sớm này giảm dần 10 - 20 ms cho đến khi cơ nhĩ trơ, hoặc (2) kích thích nhĩ sớm trên cơ sở tạo nhịp nhĩ: máy kích thích nhĩ với thời gian chu kỳ cố định (S1) trong 8 nhịp sau đó phát ra một xung kích thích tiếp theo sớm hơn (S2), S1S2 giảm dần 10 - 20 ms cho đến khi cơ nhĩ trơ. Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần để đánh giá: thời gian trơ cơ nhĩ, thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN), bằng chứng đường dẫn truyền kép qua nút nhĩ thất (bước nhảy AH), gây cơn tim nhanh trên thất.
• Kích thích nhĩ với tần số cố định 8 nhịp để xác định thời gian dẫn truyền xoang nhĩ.

6.4.2. Kích thích thất

• Kích thích thất với tần số tăng dần: tần số kích thích khởi đầu cao hơn tần số tim cơ sở ít nhất 10 nhịp/ phút, sau đó tăng dần tần số kích thích mỗi lần 10 nhịp/ phút hoặc thời gian chu kỳ kích thích sau ngắn hơn chu kỳ trước 10 - 20 ms. Ngừng kích thích khi thời gian chu kỳ kích thích giảm đến 300 ms. Thời gian chu kỳ kích thích có thể ngắn hơn 300 ms trong một số trường hợp để đánh giá mức độ dẫn truyền ngược của đường dẫn truyền phụ nhĩ - thất. Phương pháp kích thích thất với tần số tăng dần cho phép đánh giá: Mức blốc thất - nhĩ qua đường dẫn truyền His- Purkinje- nút nhĩ thất, xác định sự tồn tại và khả năng dẫn truyền của đường dẫn truyền phụ nhĩ - thất, gây cơn tim nhanh thất, tim nhanh vào lại nhĩ thất.
• Kích thích thất với mức độ sớm dần: thực hiện giống như kích thích nhĩ sớm dần theo 2 phương pháp: (1) Kích thích thất sớm trên cơ sở nhận cảm thất: máy nhận cảm nhịp cơ sở, sau 8 nhịp sẽ phát ra một xung sớm và khoảng ghép của xung sớm này giảm dần 10 - 20 ms cho đến khi cơ thất trơ, hoặc (2) kích thích thất sớm trên cơ sở tạo nhịp thất: thường tiến hành với 2 chu kỳ tạo nhịp thất là 600 ms (S1) trong 8 nhịp và 1 nhịp 400 ms (S2), S1S2 giảm dần 10 - 20ms cho đến khi cơ thất trơ. Kích thích thất sớm dần để đánh giá: Thời gian trơ cơ thất, thời gian trơ của đường phụ hoặc bó His theo chiều ngược, gây cơ tim nhanh thất, tim nhanh vào lại nhĩ thất.

6.5. Bước 5: Đánh giá một số nghiệm pháp khác

• Đánh giá xoang cảnh nhạy cảm: Xoa xoang cảnh từng bên trong 30 giây, đánh giá khoảng ngừng xoang. Chú ý: loại trừ hẹp động mạch cảnh trước khi tiến hành nghiệm pháp.

6.6. Bước 6: Rút điện cực thăm dò ra khỏi người bệnh

• Sau khi tiến hành các nghiệm pháp kích thích để đánh giá chức năng hệ thống dẫn truyền và phát hiện các rối loạn nhịp tim, tiến hành rút các điện cực thăm dò ra khỏi lòng mạch người bệnh.
• Tháo các điện cực theo dõi điện tim, huyết động trên người bệnh.
• Tháo các cáp điện cực khỏi máy kích thích.

6.7. Bước 7: Rút dụng cụ mở đường vào mạch máu

• Với đường vào tĩnh mạch đùi: Dụng cụ mở đường vào mạch máu được rút ngay sau kết thúc thủ thuật, băng ép, cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Tháo băng ép sau 6 giờ- 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
• Với đường vào tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh: Dụng cụ mở đường vào mạch máu được rút ngay sau kết thúc thủ thuật, ép tại chỗ, cầm máu (bằng miếng dán cầm máu, băng dính). Tháo băng sau 6 giờ- 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
• Với đường vào động mạch đùi: Dụng cụ mở đường vào mạch máu được rút ngay sau thủ thuật, có thể dùng dụng cụ đóng mạch chuyên dụng hoặc băng ép thủ công bằng tay. Tháo băng ép sau 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).

6.8. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

• Trong suốt quá trình can thiệp người bệnh luôn được theo dõi huyết áp xâm nhập liên tục, theo dõi điện tâm đồ liên tục, theo dõi SpO2, theo dõi nước tiểu.
• Người bệnh được theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ trong 24h sau thủ thuật.

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện thủ thuật

• Cường phế vị: Atropine tĩnh mạch, truyền dịch nhanh. Đề phòng giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây tê tại chỗ, giảm đau tốt.
• Thủng tim, ép tim cấp: bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dịch màng tim bằng soi dưới màn huỳnh quang và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim. Theo dõi sát cần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu.
• Ngừng tim vô tâm thu: Ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời. Đề phòng phải có hệ thống theo dõi hoạt động tốt, chú ý theo dõi người bệnh.
• Rung thất: Bình tĩnh sốc điện với liều điện 150 - 200J (hai pha) hoặc 200- 300J (một pha).
• Tắc mạch do cục máu đông mới hình thành: Dừng thủ thuật, hội chẩn với nhóm can thiệp mạch và khắc phục ngay bằng các biện pháp phù hợp (hút huyết khối, nong bóng, tiêu sợi huyết…). Dự phòng bằng Heparin tĩnh mạch 2000-5000UI, không để cục máu đông trong lòng dụng cụ.
• Phản ứng phản vệ: Tùy từng mức độ mà cách xử trí theo phác đồ.
• Tràn khí màng phổi: Thở oxy, hội chẩn chuyên khoa hô hấp dẫn lưu màng phổi (nếu tràn khí nhiều).
• Tràn máu màng phổi: Biểu hiện đau ngực, khó thở tăng dần. Cần siêu âm màng phổi, chụp X-quang tim phổi để xác định chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng. Người bệnh có thể cần được hỗ trợ thở Oxy, dẫn lưu và rửa màng phổi trong một số trường hợp tràn máu số lượng nhiều. Kiểm tra lại các xét nghiệm máu để điều chỉnh các yếu tố đông máu nếu cần.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Chảy máu, gây tụ máu tại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.
• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Nhiễm trùng vị trí chọc mạch. Nhiễm khuẩn toàn thân. Dự phòng: vệ sinh vị trí chọc mạch. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng nhiễm khuẩn.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động-tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Tim mạch (Ban hành kèm theo Quyết định số 3983 /QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế), Nhà xuất bản Y học, 2017
2. Khuyến cáo về Thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2010.