Phụ lục D2.3 - [Cách làm] TM6-7-8-12 Đánh giá tuân thủ quy trình kỹ thuật

Các tiểu mục liên quan đến đánh giá tuân thủ QTKT:

• 6. Có xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ cho ít nhất 5 quy trình kỹ thuật (ưu tiên các quy trình được thực hiện thường xuyên tại bệnh viện).
• 7. Có kiểm tra (định kỳ thường xuyên hoặc đột xuất) việc tuân thủ quy trình kỹ thuật theo các bảng kiểm đã xây dựng, có biên bản kiểm tra lưu trữ.

Để thực hiện cần lựa chọn ưu tiên QTKT sẽ giám sát.

1. Nguyên tắc cốt lõi khi lựa chọn QTKT giám sát

Không phải chọn ngẫu nhiên 5 quy trình, mà phải ưu tiên theo mức độ rủi ro và tần suất:

1.1. Tần suất thực hiện cao

• Các QTKT được thực hiện hàng ngày / số lượng lớn
• Ví dụ:
  • Đặt catheter tĩnh mạch
  • Tiêm truyền
  • Chăm sóc vết thương
  • Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

→ Lý do: sai sót nhỏ nhưng lặp lại nhiều → tổng nguy cơ rất lớn

1.2. Nguy cơ cao đối với người bệnh

• Các QTKT có khả năng gây biến chứng nặng nếu sai sót:
  • Phẫu thuật
  • Gây mê hồi sức
  • Truyền máu
  • Thủ thuật xâm lấn (chọc dịch, đặt nội khí quản…)

→ Đây là nhóm bắt buộc phải giám sát, dù tần suất không cao

1.3. Quy trình đã có sự cố / cảnh báo

• Dựa trên:
  • Báo cáo sự cố y khoa
  • Phản ánh người bệnh
  • Audit trước đó không đạt

→ Đây là nhóm cần giám sát cải tiến (improvement-driven monitoring)

1.4. Quy trình liên quan tiêu chí chất lượng / pháp lý

• Gắn với:
  • Bộ tiêu chí chất lượng (QĐ 6858 hoặc bộ nâng cao)
  • Quy định Bộ Y tế
  • Tiêu chí kiểm định

→ Ví dụ:

• An toàn phẫu thuật
• Kiểm soát nhiễm khuẩn
• Nhận diện người bệnh

1.5. Quy trình mới triển khai / thay đổi

• Quy trình mới ban hành
• Có cập nhật SOP

→ Cần giám sát để đảm bảo:

• Nhân viên hiểu đúng
• Thực hiện đúng ngay từ đầu

2. Cách lựa chọn cụ thể

Bước 1. Lập danh sách QTKT toàn viện

• Từ:
  • Bộ quy trình kỹ thuật
  • Danh mục kỹ thuật BYT
  • SOP nội viện

Bước 2. Chấm điểm ưu tiên (rất quan trọng)

Có thể dùng bảng scoring đơn giản:

→ Tổng điểm → xếp hạng ưu tiên

Bước 3. Chọn tối thiểu 5 QTKT

• Ưu tiên:
  • Điểm cao nhất
  • Phủ nhiều khoa/phòng
  • Có cả nhóm:
    • thường quy
    • nguy cơ cao

Thực tế bệnh viện nếu làm thật, thường sẽ lựa chọn số quy trình nhiều hơn. Mỗi khoa có thể 3-5 quy trình.

3. Ví dụ danh sách 5 QTKT phù hợp để giám sát

Một bệnh viện đa khoa có thể chọn:

1. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi
2. Chăm sóc vết thương
3. Truyền máu
4. Bảng kiểm an toàn phẫu thuật
5. Chọc dịch màng phổi / thủ thuật xâm lấn

→ Bộ này đảm bảo thích hợp cho bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Việc giám sát tuân thủ có thể thực hiện ngay lúc làm - kèm nhắc nhở nếu quên bước. Đảm bảo người bệnh được hưởng lợi ngay.

• Có tần suất cao
• Có nguy cơ cao
• Có yêu cầu pháp lý

Qua thực tế kiểm tra các bệnh viện. Cân nhắc thêm các quy trình kỹ thuật khác:

• Khâu vết thương tại khoa cấp cứu (tần suất cao)
• BLS, ACLS, TLS tại khoa cấp cứu
• Chuyển viện
• Rửa dạ dày tự độc/ngộ độc

Dù tần suất không cao nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng điều trị, an toàn người bệnh.

4. Yêu cầu bắt buộc đi kèm

Sau khi chọn QTKT:

4.1. Phải xây dựng bảng kiểm

• Bám sát từng bước kỹ thuật
• Chia giai đoạn:
  • Trước
  • Trong
  • Sau
  • Biến chứng

4.2. Phải đo được tuân thủ

• % tuân thủ từng bước
• % tuân thủ toàn quy trình

4.3. Phải có vòng cải tiến

• Phân tích nguyên nhân không tuân thủ
• Triển khai cải tiến (đào tạo, SOP, nhắc việc…)
• Đánh giá lại

5. Lỗi thường gặp (cần tránh)

• Chọn QTKT “dễ làm” thay vì “quan trọng”
• Chọn toàn quy trình ít nguy cơ
• Không dựa trên dữ liệu (sự cố, tần suất)
• Làm bảng kiểm hình thức, không đo được
• Không quay lại cải tiến sau giám sát

Yêu cầu “ít nhất 5 QTKT” chỉ là ngưỡng tối thiểu, nhưng bản chất là:

Chọn đúng quy trình quan trọng hơn số lượng quy trình

Nếu làm đúng:

• Giám sát = công cụ cải tiến chất lượng
• Không phải = thủ tục để đối phó đánh giá

Riêng với tiểu mục "4. Có bản danh sách thống kê các sự cố y khoa thường xảy ra và các quy trình kỹ thuật có liên quan thường xảy ra các sự cố y khoa."

Cách làm mức "trung bình" "chấp nhận được" dành cho bệnh viện hạng IV III II: thống kê thủ công khi phân tích sự cố.

Cách làm bài bản bằng phần mềm:

• Hoặc đưa keywork QTKT vào báo cáo/phân tích sự cố --> lọc theo nội dung có "QTKT".
• Hoặc đưa vào tag chỉ nhập thêm tên QTKT khi có
• Hoặc tạo toàn bộ danh mục QTKT trên phần mềm BCSC, khi báo cáo/phân tích --> chọn QTKT

Các cách này đều đảm bảo lọc được tự động sự cố theo QTKT.

THAM KHẢO CÁC FILE ĐÍNH KÈM ĐỂ TRIỂM KHAI

1. Thông báo/quyết định ban hành bảng kiểm giám sát tuân thủ các QTKT
2. Kế hoạch giám sát tuân thủ QKTK (có thể bao gồm cả bảng kiểm luôn)
3. Báo cáo giám sát tuân thủ QTKT
4. Các file QTKT theo chuyên khoa
5. Tham khảo toàn bộ 800+ QTKT có sẵn trên CLBV kèm bảng kiểm giám sát