Bít rò động mạch vành qua đường ống thông

1. Đại cương

• Rò động mạch vành (coronary artery fistula) là tình trạng thông thương trực tiếp giữa một hoặc nhiều động mạch vành với một buồng tim hoặc một mạch máu lớn.
• Hầu hết các lỗ rò xuất phát từ động mạch vành phải (RCA), tiếp đến là động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (LCx) ít gặp hơn. Hiếm khi lỗ rò phát sinh từ nhiều hơn một động mạch vành. Hơn 90% các trường hợp rò vào buồng tim phải.
• Can thiệp bít đường rò có thể thực hiện với nhiều dụng cụ khác nhau qua đường ống thông như thả coil (microcoil, Gianturco,…), đóng bằng dụng cụ (ADO, Vascular Plug), tắc nghẽn bằng gel, chất lỏng, các hạt... Trong đó, thường bít đường rò bằng dụng cụ hoặc coil.

2. Chỉ định

Chỉ định đóng lỗ rò động mạch vành khi người bệnh có triệu chứng lâm sàng. Trong trường hợp không có triệu chứng, phải có bằng chứng của luồng thông trái - phải rõ ràng hoặc xuất hiện tình trạng “ăn cắp máu” cơ tim dẫn đến thiếu máu cục bộ hoặc bất kỳ dấu hiệu nào khác có thể dẫn đến những biến chứng nặng đến người bệnh.

• Suy tim do rò động mạch vành.
• Chậm lớn ở trẻ nhỏ.
• Biểu hiện lâm sàng có luồng thông lớn trái → phải.
• Bóng tim to trên phim X-quang.
• Bằng chứng trên siêu âm của giãn thất trái và dòng phụt ngược thì tâm trương trong động mạch chủ.
• “Ăn cắp máu” cơ tim trên điện tâm đồ gắng sức hoặc xạ hình tưới máu cơ tim.
• Rối loạn nhịp tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức.
• Phình động mạch lỗ rò có nguy cơ vỡ hoặc huyết khối.
• Đường rò tăng kích thước trong quá trình theo dõi.
• Rò động mạch vành trong trường hợp có một động mạch vành duy nhất.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

3. Chống chỉ định

• Người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang.
• Người bệnh đang có tình trạng bệnh lý nặng không thể thực hiện được thủ thuật.
• Người bệnh có thể tạng dễ chảy máu: rối loạn đông máu, số lượng tiểu cầu thấp.
• Người bệnh từ chối thủ thuật.

4. Thận trọng

• Rối loạn tâm thần, người bệnh kém hợp tác.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu, thuốc cầm máu…

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidone-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: có chứa lidocaine, hoặc procaine theo hướng dẫn thực hành của cơ sở.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin không phân đoạn.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: pha với nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:5.
• Các loại thuốc khác: để sẵn sàng khi cấp cứu hoặc khi cần làm các thủ thuật phối hợp khác như các thuốc dùng trong cấp cứu cơ bản.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
• Gạc vô khuẩn; bơm tiêm các kích cỡ; dụng cụ ba chạc, dây đo áp lực.
• Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch (introducer sheath), kim chọc mạch.
• Ống thông, bộ thả dụng cụ (delivery sheath, loader, que thả), dây dẫn:
• Ống thông: ống thông mạch vành Judkin trái và phải (JL, JR2, JL3), ống thông pigtail, ống thông chẩn đoán EBU, ống microcatheter.
• Dây dẫn (guidewire): dây dẫn ái nước 0,035″, 0,025″ và 0,018″, dây dẫn mạch vành mềm 0,014″.
• Long sheath, delivery sheath, guiding sheath… tùy theo bệnh lý và yêu cầu của bác sĩ.
• Máy chụp mạch số hóa xóa nền.
• Màn tăng sáng: giúp quan sát các dụng cụ can thiệp.
• Các bộ phận theo dõi điện tim, áp lực, SpO2,...
• Bóng: bóng đo kích thước như Amplatzer, và bóng Tyshak II.
• Snare Gooseneck (thòng lọng).
• Coil: Coil có sẵn các cỡ tương ứng wire từ 0.018 tới 0.052 inch và đường kính đoạn ngoài từ 2 tới 20 mm, có gần như mọi chiều dài, các hình dạng và chất liệu khác nhau. Các coil có loại giải phóng có kiểm soát.
• Dụng cụ bít Plug: Plug Amplatzer dụng cụ dạng trụ, tự nở. Hai đầu tận plug có đánh dấu bằng platin. Plug có thể đưa qua ống thông 5, 6, 8 Fr.
• Dụng cụ bít ống động mạch (ADO) với kích thước phù hợp…
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy chụp buồng tim.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác (khi cần thiết): máy thử ACT, máy đo khí máu tại chỗ, máy siêu âm tim trong buồng tim, máy thở.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh (kháng đông, kháng sinh).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.
• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn thực thiện kỹ thuật bít rò động mạch vành theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Mở đường vào mạch máu

• Đường vào: thường là tĩnh mạch đùi phải (một số trường hợp đặc biệt có thể sử dụng các đường vào mạch máu khác).
• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu, trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào tĩnh mạch đùi với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.
• Sau khi mở đường vào thành công tiêm vào tĩnh mạch ngoại biên Heparin không phân đoạn với liều khuyến cáo.

6.2. Chụp cản quang đánh giá giải phẫu đường rò

• Bộc lộ rõ hình ảnh giải phẫu của đường rò là yếu tố quan trọng nhất để lập kế hoạch can thiệp, do vậy cần xác định rõ đường vào, đường đi và vị trí đổ vào của đường rò.
• Chụp mạch vành chọn lọc giúp hình ảnh giải phẫu của đường rò rõ ràng hơn về vị trí xuất phát, đường đi và vị trí dẫn lưu của đường rò cũng như hình ảnh một hoặc các mạch nuôi đường rò.
• Chụp mạch lại sau khi lỗ rõ được bít bằng bóng: ở những đường rò có dòng chảy lớn, các nhánh mạch vành sẽ rõ nét hơn trên phim chụp mạch.

6.3. Lựa chọn dụng cụ bít

• Chọn vị trí bít dụng cụ: do đường rò thường dài, do đó quyết định lựa chọn vị trí bít có thể không dễ dàng. Dựa trên hình ảnh chụp đường rò, nên xác định các “vị trí tiềm năng” có thể bít dụng cụ. Từ đó, xác định vị trí bít có thể ở đầu gần hoặc đầu xa của đường rò.
• Lưu ý chọn vị trí bít dụng cụ: nên là vị trí nơi đường rò có eo thắt lại, giúp cố định chắc dụng cụ và giảm thiểu khả năng còn shunt tồn dư.

6.4. Tạo dây dẫn thành vòng nối động - tĩnh mạch và bít xuôi dòng đường rò

• Tạo vòng nối động - tĩnh mạch là một bước quan trọng của thủ thuật, được thực hiện bằng cách đưa một dây dẫn từ gốc động mạch chủ qua đường rò vào trong buồng tim và hướng đầu dây dẫn tới vị trí đầu tận tĩnh mạch chủ trên.

6.5. Bít ngược dòng đường rò

• Đối với trường hợp bít đường rò ở vị trí gần hơn, có thể bít ngược dòng từ vị trí động mạch chủ bằng cách sử dụng ống thông chẩn đoán, ống thông can thiệp kích thước lớn hoặc long sheath động mạch (cho những dụng cụ lớn hơn).

6.6. Rút hệ thống ra khỏi người bệnh

• Sau khi đã chắc chắn dụng cụ nằm đúng vị trí, tháo dụng cụ khỏi cáp nối và rút toàn bộ hệ thống ra ngoài.
• Nếu cần trước khi rút có thể đưa lại ống thông để có thể đo lại áp lực động mạch phổi.

6.7. Rút sheath mạch máu (đường vào)

• Sheath được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, khâu vết chọc mạch bằng chỉ khâu sau đó băng ép cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, nới băng ép sau 2 giờ và tháo băng ép sau 6 giờ.

Hình 1: Các phương pháp tiếp cận bít rò động mạch vành dựa trên vị trí bít tiềm năng và phân loại rò động mạch vành

Chú thích:

• (màu vàng): Vị trí bít tiềm năng, là vị trí trên đường rò có thể bít dụng cụ làm tắc đường rò động mạch vành.
  Mũi tên trắng: Chỉ ống thông và dây dẫn đồng trục.
  Hệ thống tĩnh mạch đùi (màu xanh) để đưa delivery và dụng cụ bít vào.
  Hệ thống động mạch (màu đỏ): Đưa ống thông, dây dẫn vào.
  Chú thích: ĐMV: Động mạch vành.

6.8. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

• Theo dõi sau thủ thuật tương tự như đóng lỗ thông liên nhĩ lỗ thứ phát, người bệnh có nhịp xoang sẽ được uống thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, clopidogrel) trong 6 tháng theo khuyến cáo.
• Siêu âm tim theo dõi sau thủ thuật 1, 3, 6 và mỗi 12 tháng sau thủ thuật.

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

• Tắc động mạch vành do huyết khối hoặc do khí.
• Tách thành động mạch vành.
• Tràn dịch màng tim do thủng, rách thành nhĩ, thất… liên quan đến việc thao tác kỹ thuật: cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sĩ phẫu thuật sớm.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Biến chứng di lệch/rơi dù khỏi vị trí: biến chứng có thể xuất hiện ngay sau khi thả dù hoặc một vài ngày sau can thiệp. Theo dõi người bệnh sát, nếu thấy rơi ngay sau can thiệp thì cần báo phẫu thuật sớm.
• Biến chứng tan máu: do còn tồn lưu shunt, thường ít gặp, cần phải theo dõi sát, truyền dịch đầy đủ…
• Biến chứng gây blốc đường dẫn truyền: cần theo dõi sát, phát hiện nhịp chậm và blốc nhĩ thất để xử trí (đặt máy tạo nhịp tạm thời, theo dõi nếu không phục hồi thì phải phẫu thuật tháo dù ra và đóng lại lỗ thông).

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Abdelmoneim SS, Mookadam F, Moustafa S, Zehr KJ, Mookadam M, Maalouf JF, Holmes DR (2007). Coronary artery fistula: single centre experience spanning 17 years. J Interv Cardiol 20(4):265-27.
2. Armsby L R, Keane J F, Sherwood M C, Forbess J M, Perry S B, Lock J E (2002). Management of coronary artery fistulae. Patient selection and results of transcatheter closure. J Am Coll Cardiol 39:1026-103.
3. Yunbin Xiao, Srinath T. Gowda, Zhi Chen et al. Transcatheter Closure of Coronary Artery Fistulae: Considerations and Approaches Based on Fistula Origin (2015). Journal of Interventional Cardiology, Vol. 28, No.4.
4. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.