Nong nhánh động mạch phổi

1. Đại cương

Nong nhánh động mạch phổi bằng bóng qua da trong điều trị tăng áp động mạch phổi do huyết khối động mạch phổi mạn tính là thủ thuật trong thực hành tim mạch can thiệp. Nong nhánh động mạch phổi bằng bóng qua da điều trị tăng áp động mạch phổi là sử dụng các ống thông và dụng cụ chuyên dụng đưa từ đường vào tĩnh mạch ngoại biên (tĩnh mạch đùi) đến vị trí tắc nghẽn tại động mạch phổi (mà liệu pháp tiêu sợi huyết hay chống đông không có hiệu quả điều trị) để đánh giá tổn thương tại vị trí tắc nghẽn và mở rộng bằng bóng, mà nhằm khôi phục lại tuần hoàn phổi.

2. Chỉ định

• Người bệnh CTEPH không đủ điều kiện phẫu thuật loại bỏ huyết khối tổ chức hóa.
• Người bệnh CTEPH vẫn còn tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật.

3. Chống chỉ định

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. Thận trọng

• Dị ứng với thuốc cản quang.
• Suy thận mức độ nặng.
• Nguy cơ chảy máu cao: rối loạn đông máu, số lượng tiểu cầu giảm. Tắc hoàn toàn một trong những nhánh chính động mạch phổi.
• Người bệnh từ chối thủ thuật.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: có chứa lidocaine, hoặc procaine theo hướng dẫn thực hành của cơ sở.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Natri clorid 0,9% 500mL và natri clorid 0,9% 1000mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Các loại thuốc khác: để sẵn sàng khi cấp cứu hoặc khi cần làm các thủ thuật phối hợp khác.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ gồm: bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn, bơm 1mL, bơm 5mL, 10mL, 20mL, 50mL; dụng cụ ba chạc, dây áp lực.
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch và/hoặc tĩnh mạch: sheath, kim chọc mạch.
• Ống thông trợ giúp can thiệp, ống thông dài (long sheath), các ống thông chẩn đoán, chụp mạch các loại các cỡ khác nhau.
• Bóng nong mạch máu các loại, các cỡ.
• Dây dẫn hỗ trợ cho can thiệp nong bóng các loại, các cỡ.
• Covered stent các loại, các cỡ.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Bơm chụp máy.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Người bệnh được truyền kháng sinh dự phòng trước thủ thuật 30 phút.
• Kiểm tra bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh lý dạ dày, bệnh phổi mạn tính).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc kháng đông theo y lệnh.
• Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu (động mạch quay, động mạch mu tay, hoặc động mạch đùi, tĩnh mạch đùi).

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định chụp động mạch vành theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: thông tim đo lưu lượng và sức cản động mạch chủ - phổi.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 - 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Mở đường vào mạch máu

• Người bệnh nằm ngửa trên bàn can thiệp, mắc máy theo dõi điện tim và SpO2.
• Đặt đường truyền tĩnh mạch.
• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào tĩnh mạch đùi với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.

6.2. Bước 2: Chụp và nong nhánh động mạch phổi

• Sau khi mở đường vào thành công, tiêm tĩnh mạch heparin thường với liều 50 - 70 đơn vị/kg cân nặng.
• Đưa ống thông tiến tới vị trí động mạch phổi tổn thương sau đó chụp chọn lọc mạch máu tổn thương bằng nhiều góc chụp.
• Đưa dây dẫn vượt qua tổn thương.
• Sử dụng bóng nong đường kính thích hợp (1,5 - 10 mm) để nong giãn tổn thương (kích thước của bóng được lựa chọn dựa theo hướng dẫn của chụp mạch chọn lọc, IVUS hoặc OCT). Nên chọn một quả bóng có kích thước nhỏ hơn lòng mạch để tránh giãn nở quá mức của tổn thương.
• Vì tổn thương tồn tại trong nhiều nhánh động mạch phổi nên không thể một lúc nong hết tất cả các tổn thương, cho nên mỗi lần chỉ thực hiện nong bóng tại 2 - 4 vị trí và để đạt được hiệu quả phải lặp lại từ 4 - 8 lần.

6.3. Bước 3: Rút sheath

• Đường vào tĩnh mạch đùi được ép bằng tay hoặc khâu cầm máu sau đó băng ép.

Hình 1: Tổn thương trước và sau nong bóng ở người bệnh CTEPH.

6.4. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
• Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

• Rối loạn nhịp trầm trọng: nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp nhanh thất, rung thất,... Lập tức rút catheter chụp ra khỏi buồng tim, sốc điện hoặc dùng thuốc để khống chế các rối loạn nhịp kể trên.
• Tách thành mạch máu: tách thành mạch máu do nong bóng có thể được chấp nhận một phần nhằm có kết quả cuối cùng. Tuy nhiên, nếu vết rách nội mạc lớn có thể gây ra tắc nghẽn, cần cố gắng cố định mảng mạch máu tách thành bằng cách bơm bóng với áp lực thấp trong thời gian lâu hơn. Có thể cần phải đặt covered stent lên đoạn mạch bị tách thành.
• Vỡ động mạch phổi: dùng bóng áp lực thấp gây tắc vết thủng mạch. Bước tiếp theo truyền máu và dịch đủ thể tích tuần hoàn, điều chỉnh lại các rối loạn đông máu và thông khí áp lực dương. Đặt covered stent là một giải pháp khi vị trí vỡ mạch máu không tự cầm.
• Phản ứng phản vệ: với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vị trí mở đường vào mạch máu sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

7.2. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Nhiễm trùng vị trí chọc mạch cần vệ sinh thay băng hàng ngày.

Tài liệu tham khảo

1. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Editor: Anne Snyder, an imprint of Elsevier.
2. Grossman W. Section III: hemodynamic principles (pp. 131-184). In: Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Donald S. Baim (ed.). 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia PA, 2006.
3. Keane JF, Lock JE. Hemodynamic evaluation of congenital heart disease (pp. 37-72). In: Diagnostic and Interventional Catheterization in Congenital Heart Disease, 2nd ed. Kluwer Academic Publishers, Norwell, MA, 2000.