Đặt máy tạo nhịp tim tạm thời

1. Đại cương

• Kỹ thuật đặt máy tạo nhịp tạm thời là phương pháp điều trị cấp cứu, dự phòng nhịp chậm cũng như giải quyết và phòng ngừa một số tình trạng bệnh lý nhịp nhanh khác.
• Việc đặt máy tạo nhịp tạm thời có thể thực hiện qua nhiều hướng tiếp cận khác nhau, bao gồm:
• Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch.
• Tạo nhịp ngoài da.
• Tạo nhịp tạm thời thượng tâm mạc.
• Trong đó, kỹ thuật tạo nhịp qua đường tĩnh mạch là phương pháp phổ biến nhất.

2. Chỉ định

2.1. Nhịp chậm trong nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp

• Hội chứng suy nút xoang có triệu chứng, trơ với thuốc.
• Blốc nhĩ thất độ II, III ở NMCT trước vách.
• Blốc 2 phân nhánh mới xuất hiện.
• Blốc nhánh luân phiên.
• Blốc nhánh mới xuất hiện ở NMCT trước vách.
• Blốc nhĩ thất các mức độ mà tần số thất chậm có triệu chứng.

2.2. Nhịp chậm không có NMCT cấp

• Các trường hợp suy nút xoang, blốc nhĩ thất độ II, III có triệu chứng trơ với thuốc.
• Blốc nhĩ thất độ III có QRS giãn rộng hoặc tần số thất < 50/phút.

2.3. Dự phòng nhịp chậm

• Thông tim hoặc sinh thiết cơ tim ở người bệnh có blốc nhánh trái.
• Sốc điện chuyển nhịp ở người bệnh mới xuất hiện hội chứng suy nút xoang.
• Blốc nhĩ thất hoặc blốc nhánh ở người bệnh viêm nội tâm mạc cấp.
• Trước khi mổ người bệnh blốc 2 phân nhánh có tiền sử ngất.
• Điều trị bằng thuốc làm nhịp tim chậm nhiều hơn.

2.4. Trong điều trị một số rối loạn nhịp nhanh

• Cắt cơn nhịp nhanh thất hay nhịp nhanh trên thất tái phát nhiều lần.
• Ngăn ngừa các rối loạn nhịp thất do nhịp chậm gây nên bao gồm cả xoắn đỉnh.

3. Chống chỉ định

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. Thận trọng

• Người bệnh bị rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng có nguy cơ chảy máu, tụ máu vị trí đâm kim.
• Người bệnh kích động, không hợp tác.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

• Thuốc gây tê, các thuốc cấp cứu trong tim mạch.

5.3. Thiết bị y tế

5.3.1. Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch

• Máy chụp mạch.
• Máy điện tim có màn hình theo dõi liên tục.
• Máy sốc điện.
• Máy tạo nhịp tạm thời.
• Introducer.
• Dây điện cực kèm dây cáp nối với máy tạo nhịp.
• Kim chọc mạch, kim gây tê.
• Bộ dụng cụ tiểu phẫu vô khuẩn.
• Chỉ khâu.
• Bộ áo phẫu thuật, khăn mổ, gạc vô khuẩn, găng phẫu thuật.
• Cồn sát khuẩn: povidone-iodine, cồn 90 độ...

Hình 1: Dây điện cực tạo nhịp tim tạm thời có bóng

5.3.2. Đặt máy tạo nhịp tạm thời thượng tâm mạc

• Máy điện tim có màn hình theo dõi liên tục.
• Máy sốc điện.
• Máy tạo nhịp tạm thời.
• Dây điện cực thượng tâm mạc loại đơn cực hoặc lưỡng cực (loại dây điện cực thường có kèm theo kim ở đầu dây giúp khâu cố định điện cực vào cơ tim) kèm dây cáp nối với máy tạo nhịp.
• Bộ dụng cụ phẫu thuật vô khuẩn.
• Chỉ khâu.
• Bộ áo phẫu thuật, khăn mổ, gạc vô khuẩn, găng phẫu thuật.

5.3.3. Tạo nhịp tạm thời qua da

• Máy điện tim có màn hình theo dõi liên tục.
• Máy sốc điện có chức năng tạo nhịp.
• Miếng dán điện cực tạo nhịp ngoài da kèm dây cáp nối với máy sốc tạo nhịp.

5.4. Người bệnh

• Có chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời.
• Được giải thích kỹ lưỡng về mục đích, hiệu quả cũng như là các biến chứng có thể của thủ thuật.
• Người bệnh hoặc gia đình viết giấy cam đoan làm thủ thuật.
• Được làm các xét nghiệm cơ bản: đông máu cơ bản…

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Trước khi làm thủ thuật người bệnh phải được nhập viện điều trị nội trú với bệnh án đúng quy định điều trị nội trú của Bộ Y tế.
• Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện theo đúng quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 - 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

• Phòng thực hiện kỹ thuật.
• Phòng phẫu thuật.
• Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
• Chuẩn bị tư thế người bệnh.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch

• Bước 1: Người bệnh nằm yên trên bàn can thiệp được thở oxy hỗ trợ qua mask. Người bệnh được đặt các đường truyền tĩnh mạch ngoại biên để truyền muối, đường, thuốc giảm đau và thuốc gây mê.
• Bước 2: Sát trùng rộng tại vị trí chọc mạch.
• Bước 3: Gây tê và chọc mạch theo phương pháp Seldinger. Vị trí chọc mạch trong đặt máy tạo nhịp tạm thời có thể là: tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hay tĩnh mạch đùi, nên ưu tiên sử dụng tĩnh mạch cảnh trong phải để hạn chế nhiễm trùng, thuận lợi cho việc chăm sóc cũng như tiên lượng cho các vấn đề điều trị lâu dài phía sau (đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn).
• Bước 4: Luồn guidewire qua kim chọc mạch, đặt Introducer.
• Bước 5: Đưa dây điện cực qua Introducer, dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc máy chụp mạch, đẩy dây điện cực tới các vị trí cần thiết trong buồng nhĩ phải hoặc thất phải. Để đảm bảo an toàn, nên ưu tiên tạo nhịp thất phải, vị trí dây điện cực nằm ở thành dưới nhằm tránh tình trạng bung dây điện cực và mất dẫn.
• Bước 6: Cài đặt các thông số máy tạo nhịp tạm thời bao gồm: nhận cảm của máy, ngưỡng tạo nhịp và tần số tim.
• Xác định nhận cảm của máy bằng cách hạ nhịp tạo nhịp dưới 20 nhịp so với tần số tim nội tại cài đặt nhận cảm thấp sau đó tăng dần đều đến khi máy không còn nhận cảm được nhịp tim nội tại của người bệnh. Nhận cảm cài đặt bằng 0,5 lần nhận cảm ghi nhận được. Đặt các thông số cho máy tạo nhịp.
• Xác định ngưỡng tạo nhịp bằng cách cài đặt tần số máy tạo nhịp trên tần số tim nội tại 20 l/phút, cài đặt điện thế đầu ra của hệ thống máy cao sau đó giảm dần điện thế đầu ra của hệ thống máy đến có kích thích không dẫn vào cơ tim được (không còn sóng tạo nhịp), ghi nhận thông số trước khi mất dẫn là ngưỡng tạo nhịp. Cài đặt điện thế đầu ra bằng 2 - 2,5 lần ngưỡng ghi nhận được.
• Tần số tim cài đặt tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng thực tế của người bệnh bao gồm triệu chứng, các bệnh đồng mắc, nhu cầu tạo nhịp và thường cài tối thiểu là 60 nhịp/phút.
• Bước 7: Cố định dây điện cực.
• Bước 8: Sát trùng lại và băng kín vị trí đặt. Đo điện tim và chụp hình X quang ngực thẳng lại để ghi nhận vị trí đầu dây điện cực.
• Bước 9: Chuyển người bệnh về phòng theo dõi tích cực sau can thiệp 24 giờ.

Hình 2: Đặt máy tạo nhịp tim tạm thời qua tĩnh mạch dưới đòn (P)

6.2. Đặt máy tạo nhịp tạm thời thượng tâm mạc

• Bước 1: Người bệnh nằm yên trên bàn được thiết lập và bảo vệ đường hô hấp đầy đủ. Người bệnh được đặt các đường truyền tĩnh mạch ngoại biên để truyền muối, đường, thuốc giảm đau và thuốc gây mê.
• Bước 2: Đặt máy tạo nhịp tạm thời dự phòng thường được đặt sau khi thực hiện xong phẫu thuật chính hoặc đối với người bệnh có nhịp chậm tiền phẫu hoặc các phẫu thuật gây nhịp chậm cấp tính có thể tiến hành đặt máy trước khi thực hiện phẫu thuật.
• Bước 3: Đầu mang kim của dây điện cực thượng tâm mạc sẽ được khâu vào phần cơ tim của buồng tim cần tạo nhịp (thường là thành dưới thất phải hoặc cả thất phải và nhĩ phải nếu đòi hỏi tạo nhịp 2 buồng tim).
• Bước 4: Đối với điện cực đơn cực, cực âm của hệ thống tạo nhịp cần được cố định ở vùng ngoài da để có thể tạo nên hệ thống mạch điện đóng và tạo nhịp. Đối với dây điện cực lưỡng cực có thể khâu cố định 1 đầu vào cơ tim và đầu còn lại trực tiếp kết nối với hệ thống máy tạo nhịp.
• Bước 5: Cài đặt các thông số máy tạo nhịp tạm thời bao gồm: nhận cảm của máy, ngưỡng tạo nhịp và tần số tim.
• Xác định nhận cảm của máy bằng cách hạ nhịp tạo nhịp dưới 20 nhịp so với tần số tim nội tại cài đặt nhận cảm thấp sau đó tăng dần đều đến khi máy không còn nhận cảm được nhịp tim nội tại của người bệnh. Nhận cảm cài đặt bằng 0,5 lần nhận cảm ghi nhận được. Đặt các thông số cho máy tạo nhịp.
• Xác định ngưỡng tạo nhịp bằng cách cài đặt tần số máy tạo nhịp trên tần số tim nội tại 20 l/phút, cài đặt điện thế đầu ra của hệ thống máy cao sau đó giảm dần điện thế đầu ra của hệ thống máy đến có kích thích không dẫn vào cơ tim được (không còn sóng tạo nhịp), ghi nhận thông số trước khi mất dẫn là ngưỡng tạo nhịp. Cài đặt điện thế đầu ra bằng 2 - 2,5 lần ngưỡng ghi nhận được.
• Tần số tim cài đặt tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng thực tế của người bệnh bao gồm triệu chứng, các bệnh đồng mắc, nhu cầu tạo nhịp và thường cài tối thiểu là 60 nhịp/phút.
• Bước 6: Đầu còn lại của dây điện cực có thể được khâu cố định vào phần cân cơ của thành ngực, thường vùng dưới ức để cố định dây điện cực.
• Bước 7: Sát trùng lại và băng kín vị trí đặt. Đo điện tim và chụp hình X quang ngực thẳng lại để ghi nhận vị trí đầu dây điện cực.
• Bước 8: Chuyển người bệnh về phòng theo dõi tích cực sau can thiệp 24 giờ.

6.3. Tạo nhịp tạm thời qua da

• Bước 1: Gắn các điện cực theo dõi tim vào ngực người bệnh và vào cáp điện tâm đồ ECG trên thiết bị.
• Bước 2: Đặt các miếng dán tạo nhịp:
• Miếng dán điện cực phía trước bên trái xương ức, tập trung gần vùng mỏm tim khi tiến hành khám mỏm tim qua da (vị trí đập của mỏm tim).
• Miếng điện cực sau ở lưng, bên trái cột sống ngực (đối diện trực tiếp với điện cực trước).
• Bước 3: Kết nối các miếng dán tạo nhịp với cáp. Bật thiết bị và chọn chế độ đồng bộ (theo yêu cầu) hoặc không đồng bộ (tạo nhịp cố định hoặc không theo yêu cầu).
• Bước 4: Cài đặt tần số tim (thường là 80 nhịp/phút).
• Bước 5: Cài đặt đầu ra dòng điện tạo nhịp (tính bằng miliampe, mA). Bắt đầu với cài đặt tối thiểu và tăng dần công suất cho đến khi nhịp tim tăng đột biến xuất hiện trên màn hình theo dõi. Sóng tạo của máy tạo nhịp (Spike) ngoài da rộng hơn và nhỏ hơn so với của máy tạo nhịp tim qua đường tĩnh mạch. Tiếp tục tăng đầu ra cho đến khi đồ thị ECG biểu thị nhịp tim tạo nhịp (thường có đặc điểm là phức hợp QRS rộng). Cài đặt thêm 2 mA hoặc đặt đầu ra cao hơn 10% so với ngưỡng thu điện ban đầu làm giới hạn an toàn.
• Bước 6: Kiểm tra vị trí miếng dán nếu có xảy ra tình trạng bỏng vùng da tại chỗ nên điều chỉnh vị trí miếng dán hoặc năng lượng đầu ra của máy.
• Bước 7: Đánh giá tình trạng đau của người bệnh để điều trị với các phương pháp giảm đau thích hợp.

6.4. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Theo dõi

7.1.1. Đặt máy tạo nhịp tạm thời đường tĩnh mạch

• Sinh hiệu: nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
• Khám tim mạch, làm điện tâm đồ, làm siêu âm tim nếu cần thiết.
• Khám phổi, chụp XQ tim phổi nếu cần thiết.
• Tại vị trí chọc mạch.

7.1.2. Đặt máy tạo nhịp tạm thời thượng tâm mạc

• Sinh hiệu: nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
• Khám tim mạch, làm điện tâm đồ, làm siêu âm tim nếu cần thiết.
• Khám phổi, chụp XQ tim phổi nếu cần thiết.
• Tại vị trí dây điện cực đi vào.
• Kiểm tra thông số tạo nhịp do hệ thống tạo nhịp thượng tâm mạc có nguy cơ tăng ngưỡng dẫn đến tình trạng mất dẫn (sau 1 - 2 tuần từ lúc đặt máy).

7.1.3. Tạo nhịp tạm thời qua da

• Sinh hiệu: nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
• Khám vị trí đặt miếng dán, tình trạng đau của người bệnh.
• Kiểm tra thông số tạo nhịp và tình trạng liên tục của việc tạo nhịp tim.

7.2. Xử trí tai biến

• Chảy máu: do chọc vào động mạch dưới đòn, do dùng thuốc chống đông… Ép mạch tại vị trí chọc 5 - 10 phút. Dùng các thuốc cầm máu nếu cần.
• Tràn khí màng phổi: chọc hút và dẫn lưu nếu tràn khí nhiều.
• Tràn máu màng phổi: chọc hút và dẫn lưu.
• Tràn máu màng tim: theo dõi nếu số lượng ít, chọc hút và dẫn lưu nếu nhiều.
• Phản ứng cường phế vị: nâng cao 2 chân, truyền dịch nhanh, Atropin.
• Rối loạn nhịp tim: thường do dây điện cực gây ra. Thao tác nhẹ nhàng, tránh thô bạo. Chuyển vị trí khác nếu cần. Dùng thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện nếu cần.

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tim mạch 2014, Bộ Y tế.
2. Kenneth, A. Cardiac Pacing and ICDs/Kenneth A. Ellenbogen, MD. Wiley-Blackwell, 2020.