Bít lỗ thông liên thất bằng dụng cụ qua đường ống thông

1. Đại cương

Thông liên thất là bệnh lý tim bẩm sinh khá thường gặp, chiếm khoảng 20% các bệnh tim bẩm sinh. Biến chứng về lâu dài của bệnh bao gồm: viêm nội tâm mạc, tăng áp động mạch phổi, suy tim phải, suy tim toàn bộ. Kỹ thuật đóng lỗ thông liên thất bằng dụng cụ giúp sửa chữa khiếm khuyết này và làm sinh lý dòng máu trong tim trở lại bình thường.

2. Chỉ định

• Thông liên thất phần cơ hoặc thông liên thất quanh màng.
• Có lỗ thông liên thất (TLT) với shunt trái - phải đáng kể, giãn buồng thất trái đặc biệt là tăng đường kính cuối tâm trương thất trái so với lứa tuổi và diện tích cơ thể.
• TLT có ảnh hưởng tới huyết động Qp/Qs > 1,5.
• Tiền sử có viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Không kèm theo các tổn thương khác cần phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể (hở chủ nhiều, hở hai lá nhiều, hẹp dưới van động mạch chủ).
• Nếu là TLT phần quanh màng, thì lỗ thông không quá lớn (> 10 mm); gờ phía động mạch chủ còn đủ lớn (> 3 mm); không kèm theo phình vách quá lớn.

3. Chống chỉ định

• Siêu âm doppler tim: phát hiện có sùi trong buồng tim và/hoặc các mạch máu hoặc shunt qua TLT là shunt phải - trái.
• Đang có thai.
• Có rối loạn về đông máu và chảy máu.
• Đang có một bệnh nặng hoặc cấp tính khác.
• Bất thường nghiêm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc cột sống.
• Dị ứng thuốc cản quang.
• Người bệnh cân nặng dưới 5 kg.
• Người bệnh không đồng ý đóng bằng dụng cụ.
• Đối với người bệnh có tăng áp lực động mạch phổi quá cao, chống chỉ định bít lỗ thông khi sức cản phổi vượt quá 7 đơn vị Wood, hoặc Rp/Rs > 0,5.

4. Thận trọng

• Rối loạn tâm thần.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu, thuốc cầm máu.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: có chứa lidocaine, hoặc procaine theo hướng dẫn thực hành của cơ sở.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin không phân đoạn.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch có hoặc không kèm theo các thuốc, tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: các dẫn xuất chứa iodine như iopamidol, iohexol, iopromide, iomeprol, iodixanol… tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Các loại thuốc khác: để sẵn sàng khi cấp cứu hoặc khi cần làm các thủ thuật phối hợp khác như các thuốc dùng trong cấp cứu cơ bản, adenosine, thuốc chống loạn nhịp tim…

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm tiêm loại 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; bộ ống kết nối; dây truyền dịch, khoá ba chạc, dây ống nối đo áp lực.
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch và tĩnh mạch đùi (introducer sheath): 02 bộ, 02 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường (guidewire) cho ống thông (catheter) chụp.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Ống thông pigtail và bộ chụp máy, thuốc cản quang.
• Các loại ống thông khác nhau tùy thuộc giải phẫu lỗ TLT, thường dùng ống thông đa dụng (MP), Judkins (JR), ống thông IMA, ...
• Guidewire đầu thẳng dài 260 cm, 300 cm …
• Snare để bắt guidewire.
• Dụng cụ bít thông liên thất: tùy thuộc giải phẫu lỗ thông, có thể sử dụng coil, dụng cụ bít TLT chuyên dụng (VD: Amplatzer Muscular VSD Occluder, Membranous VSD Occluder, ...) hoặc các dụng cụ khác như Amplatzer Duct Occluder (ADO I, ADO II).
• Hệ thống đưa dụng cụ (delivery sheath) bao gồm ống thông, dây dẫn, khúc nối và dây cáp vít vào dụng cụ.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống bơm máy tiêm thuốc cản quang.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy siêu âm doppler tim.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác (khi cần thiết): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu; máy siêu âm trong buồng tim, …

5.4. Người bệnh

• Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
• Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm, chức năng thận...
• Với người bệnh trẻ em cần gây mê nội khí quản do đó phải chuẩn bị người bệnh chu đáo như trước khi phẫu thuật.
• Với người bệnh lớn hơn 12 tuổi có thể tiến hành thủ thuật bằng gây tê tại chỗ. Đối với người bệnh nhỏ tuổi cần gây ngủ phối hợp với các thuốc giảm đau trong quá trình thủ thuật.
• Trước thủ thuật, sử dụng kháng sinh dự phòng cho người bệnh.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn thực hiện kỹ thuật bít lỗ thông liên thất theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thông tim can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật, với người bệnh là trẻ em cần có biên bản khám tiền mê.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

Kỹ thuật được thực hiện với sự kết hợp của các chuyên khoa tim mạch, gây mê hồi sức…

6.1. Bước 1: Khám lâm sàng và chuẩn bị người bệnh

• Đưa người bệnh vào phòng can thiệp đã chuẩn bị các dụng cụ cần thiết.
• Bộc lộ và sát trùng vị trí bẹn - đùi 2 bên. Trải toan vô khuẩn.
• Tiến hành gây mê nội khí quản hay gây tê tùy trường hợp cụ thể.
• Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm.

6.2. Bước 2: Tạo đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
• Mở đường vào động mạch và tĩnh mạch đùi.

6.3. Bước 3: Chụp buồng thất trái để xác định hình thái và kích thước lỗ TLT

• Sau khi thiết lập được đường vào động mạch và tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch Heparin không phân đoạn với liều 50 - 70 đơn vị/kg cân nặng.
• Tráng rửa lòng ống thông chụp và lau ướt dây dẫn.
• Thông tim phải đo các thông số về huyết động và bão hoà oxy. Xác định shunt và các cung lượng (cung lượng tim, cung lượng phổi, cung lượng chủ).
• Luồn dây dẫn vào trong lòng ống thông pigtail. Sử dụng ống thông pigtail và dây dẫn đưa từ động mạch đùi đến buồng thất trái.
• Chụp buồng thất trái để xác định chính xác hình thái, kích thước của lỗ TLT, khoảng cách đến van động mạch chủ, các tổn thương phối hợp như phình vách thất, hở van hai lá, van động mạch chủ.
• Chụp buồng thất trái bằng ống thông pigtail với marker (điểm đánh dấu khoảng cách ở đầu ống thông mà thông thường là 10 mm), từ đó có thể đo chính xác đường kính lỗ TLT trên phim chụp mạch.
• Chụp ở tư thế nghiêng trái và chếch đầu là góc chụp cho phép quan sát tốt nhất kích thước lỗ TLT. Nếu chưa bộc lộ rõ có thể chụp ở tư thế nghiêng trái 90 độ.
• Đo kích thước của lỗ TLT bằng hai phương pháp: trên phim chụp mạch, siêu âm tim ngay trong quá trình thủ thuật từ đó cho phép quyết định loại dụng cụ và kích thước dụng cụ sẽ sử dụng.

6.4. Bước 4: Tạo vòng nối động - tĩnh mạch đùi

• Đẩy ống thông từ động mạch đùi lên thất trái. Đưa guidewire qua lỗ thông liên thất sang thất phải rồi lái guidewire lên động mạch phổi hoặc tĩnh mạch chủ trên.
• Đẩy snare từ tĩnh mạch đùi lên tĩnh mạch chủ trên hoặc động mạch phổi, bắt guidewire kéo xuống tĩnh mạch đùi.

6.5. Bước 5: Đưa dụng cụ bít TLT vào đúng vị trí

• Qua guidewire ở tĩnh mạch đùi đẩy delivery sheath lên thất phải, qua lỗ thông liên thất sang thất trái lên động mạch chủ.
• Dụng cụ bít TLT sẽ được vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc nối và đẩy vào lòng của ống thông.
• Khi dụng cụ đã lên đến đầu trong của ống thông, từ từ đẩy dụng cụ ra khỏi ống thông vào trong động mạch chủ và mở cánh thất trái.
• Dụng cụ sẽ được kéo về phía van ĐMC (được đánh dấu bằng ống thông pigtail để ngay ở vị trí van ĐMC). Sau đó thận trọng kéo xuống thất trái.
• Có thể khẳng định chắc chắn dụng cụ đã nằm trong thất trái bằng cách chụp gốc ĐMC.
• Cải tiến kỹ thuật này cho phép dễ dàng mở dụng cụ hơn là việc cố gắng đưa ống thông xuống mỏm thất trái. Việc đưa ống thông xuống mỏm tim thường khó khăn do ống thông tương đối cứng, hơn nữa có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp đặc biệt là blốc nhĩ thất cấp III, chấn thương gây thủng thành tự do của tim và đặc biệt tránh khó chịu cho người bệnh.
• Tiếp tục kéo dụng cụ về phía vách liên thất cho đến khi dụng cụ ép chặt vào mặt trái của vách. Cần chụp buồng thất trái ở tư thế nghiêng trái chếch đầu để chắc chắn dụng cụ nằm đúng vị trí và mức độ shunt tồn lưu cũng như khoảng cách tới van ĐMC.
• Cần chú ý khi kéo sao cho điểm đánh dấu của dụng cụ nằm ở dưới để tránh cho việc cánh lớn chèn vào ĐMC.
• Có thể kết hợp siêu âm trong lúc này để bảo đảm vị trí của dụng cụ.
• Sau khi đã chắc chắn cánh trái phủ hết mặt trái của lỗ TLT mở nốt cánh phải bằng cách tiếp tục kéo ống thông lại và đẩy dụng cụ ra.
• Kiểm tra trên phim chụp mạch sẽ thấy hai cánh của Amplatzer không chạm vào nhau ở tư thế nghiêng trái chếch đầu.
• Siêu âm tim kiểm tra và chụp buồng thất trái để đảm bảo không còn shunt tồn lưu.
• Giải phóng dụng cụ: Sau khi đã chắc chắn Amplatzer nằm đúng vị trí dụng cụ sẽ được giải phóng khỏi dây vít bằng cách quay ngược chiều kim đồng hồ. Khi rút ống thông ra cần chắc chắn dây vít kim loại đã được rút vào lòng ống thông vì nó có nguy cơ gây chấn thương lòng mạch.
• Siêu âm và chụp lại kiểm tra ở các tư thế vừa nêu để đảm bảo chắc chắn không còn shunt tồn lưu.

6.6. Bước 6: Rút delivery sheath, băng ép

• Nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật. Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định, lưu giữ trong vòng 2 giờ sau thủ thuật và rút sau đó. Nên thử ACT trước khi rút sheath, ACT < 160 giây thì có thể tiến hành rút. Sau khi rút sheath, ép cầm máu bằng tay.

6.7. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

• Người bệnh được kiểm tra lại trên siêu âm sau khi bít.
• Tất cả người bệnh được dùng aspirin 6 tháng và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong vòng 1 năm.

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

• Tắc mạch do khí, huyết khối: cần chú ý chống đông, đuổi khí …
• Tràn dịch màng tim: do thủng, rách thành nhĩ, tiểu nhĩ… liên quan đến việc thao tác kỹ thuật: cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sĩ phẫu thuật sớm.
• Biến chứng di lệch/rơi dù khỏi vị trí: biến chứng có thể xuất hiện ngay sau khi thả dù hoặc một vài ngày sau can thiệp. Theo dõi người bệnh sát, nếu thấy rơi ngay sau can thiệp thì cần báo phẫu thuật sớm. Với người bệnh đã về bệnh phòng hoặc sau đó, khi có biểu hiện bất thường, nhất là có ngoại tâm thu thất thì cần làm siêu âm xác định sớm để có hướng phẫu thuật. Trong trường hợp dù bị rơi mà mắc vào đường ra thất phải hoặc động mạch phổi, thì trong lúc chờ đợi phẫu thuật cần dùng dụng cụ basket/snare kéo về nhĩ phải và cố định ở đó.
• Biến chứng tan máu: do còn tồn lưu shunt, thường ít gặp, cần phải theo dõi sát, truyền dịch đầy đủ…
• Biến chứng gây blốc đường dẫn truyền: cần theo dõi sát, phát hiện nhịp chậm và block nhĩ thất để xử trí (đặt máy tạo nhịp tạm thời, theo dõi nếu không phục hồi thì phải phẫu thuật tháo dù ra và đóng lại lỗ thông).
• Tổn thương mạch đùi: có thể lóc tách hoặc thủng mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).
• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc mạch sau khi rút sheath để xử lý biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

7.2. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: cần dự phòng trong 1 năm sau bít TLT.
• Các biến chứng khác: chỗ chọc mạch; chảy máu, nhiễm trùng… theo dõi như quy trình can thiệp nói chung.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 về việc ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch.
2. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with the Amplatzer asymmetric ventricular septal defect occluder: preliminary experience in children. B D Thanopoulos, G S Tsaousis, E Karanasios, N G Eleftherakis, and C Paphitis. Heart, Aug 2003; 89: 918 - 922.
3. Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects: results of the European Registry. Mario Carminati, Gianfranco Butera, Massimo Chessa, Joseph De Giovanni, Gunter Fisher, Marc Gewillig, Mathias Peuster, Jean Francois Piechaud, Giuseppe Santoro, Horst Sievert, Isabella Spadoni, Kevin Walsh for the Investigators of the European VSD Registry. Eur. Heart J., Oct 2007; 28: 2361-2368.
4. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect with the amplatzer membranous VSD occluder 2: Initial world experience and one-year follow-up. Tzikas A, Ibrahim R, Velasco-Sanchez D, Freixa X, Alburquenque M, Khairy P, Bass JL, Ramirez J, Aguirre D, Miro J. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 May 22.
5. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using amplatzer ductal occluder. Lee SM, Song JY, Choi JY, Lee SY, Paik JS, Chang SI, Shim WS, Kim SH. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Apr.
6. Outcomes of a modified approach to transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects. Landman G, Kipps A, Moore P, Teitel D, Meadows J. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jul 1;82(1):143-9.
7. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp. Hà nội: Nhà xuất bản y học; 2022.