Đặt filter lọc máu tĩnh mạch chủ

1. Đại cương

Huyết khối tĩnh mạch (TM) sâu chi dưới có thể lan rộng tới tĩnh mạch chậu và cao hơn. Một biến chứng rất nguy hiểm của huyết khối tĩnh mạch đó là thuyên tắc động mạch phổi làm tăng nguy cơ tử vong. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đòi hỏi phải điều trị thuốc chống đông đường uống kéo dài. Tuy nhiên có tới 33% số người bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới vẫn gây thuyên tắc động mạch phổi thứ phát mặc dù đã được dùng thuốc chống đông đủ liều. Bên cạnh đó, thuốc chống đông làm tăng nguy cơ chảy máu đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao. Biện pháp đặt thiết bị chặn cục máu đông (Filter) ở tĩnh mạch chủ giúp dự phòng thuyên tắc động mạch phổi.

2. Chỉ định

• Người bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có nguy cơ dẫn đến thuyên tắc động mạch phổi nhưng có chống chỉ định dùng thuốc chống đông.
• Người bệnh dùng đủ liều chất chống đông nhưng xuất hiện huyết khối mới (huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tiến triển lên trên hoặc xuất hiện thuyên tắc động mạch phổi).
• Huyết khối tĩnh mạch chậu đùi, tĩnh mạch chủ dưới di động.
• Tiền sử nhồi máu phổi diện rộng và chức năng tim phổi không thể dung nạp nếu có thuyên tắc phổi tái phát.

3. Chống chỉ định

• Hẹp tắc TM chủ dưới do huyết khối, do tổn thương ác tính xâm lấn, chèn ép.
• Thiểu sản, bất sản TM chủ dưới (đường kính <15 mm).
• TM chủ dưới có đường kính > 40 mm.

4. Thận trọng

• TM cảnh trong, TM dưới đòn, TM đùi bị tắc hoặc tổ chức phần mềm quanh các TM này đang bị viêm nhiễm.
• Rối loạn đông máu: Xuất huyết giảm tiểu cầu, Hemophilia, thiếu yếu tố đông máu.
• Nhiễm khuẩn huyết.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ.
• 01 bác sĩ siêu âm mạch máu (không bắt buộc).
• 02 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine, procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc.
• Bộ dụng cụ mở đường vào mạch máu (sheath) các kích cỡ từ 5 Fr - 8 Fr.
• Dây dẫn đường 0.035 inch cho ống thông (catheter) chụp.
• Dây nối để nối với hệ thống máy chụp buồng tim.
• Ống thông pigtail để chụp tĩnh mạch.
• Bộ filter tĩnh mạch chủ dưới các kích cỡ.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy chụp buồng tim.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm (không bắt buộc): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu; máy siêu âm trong lòng mạch.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh lý dạ dày, bệnh phổi mạn tính).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu (tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch đùi). Nếu đường vào tĩnh mạch đùi, cần cạo sạch lông, vệ sinh sạch sẽ bằng xà phòng trước thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

• Đúng người bệnh (theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định đặt filter tĩnh mạch chủ dưới theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp tim mạch.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Mở đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Lựa chọn đường vào mạch máu, tùy thuộc vào giải phẫu hệ tĩnh mạch, bệnh cảnh của người bệnh: tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào tĩnh mạch với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.

6.2. Bước 2: Chụp tĩnh mạch chủ

• Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin để làm ướt, đuổi khí cho ống thông chụp, dây dẫn.
• Luồn dây dẫn vào trong lòng ống thông chụp.
• Đẩy ống thông pigtail vào vị trí ngang với đốt sống thắt lưng đầu tiên. Lưu ý: luôn đẩy dây dẫn trước và ống thông theo sau.
• Rút dây dẫn, lưu lại ống thông. Kết nối ống thông với hệ thống máy chụp, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong ống thông.
• Chụp tĩnh mạch chủ với khoảng 6 - 12 mL thuốc cản quang, với tốc độ 20 mL/giây. Xác định vị trí xuất phát tĩnh mạch thận ở góc bóng thẳng trước - sau (AP), sẽ thấy vết lõm cản quang ở vị trí xuất phát của tĩnh mạch thận hai bên.

6.3. Bước 3: Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

• Luồn lại dây dẫn 0.035” quá vị trí tĩnh mạch chủ dưới dự kiến đặt filter, sau đó kéo ống thông pigtail ra ngoài và lưu lại dây dẫn.
• Rút bỏ sheath tĩnh mạch và lưu lại dây dẫn tại vị trí ban đầu.
• Đẩy ống thông của hệ thống filter đến ngang vị trí đã xác định dưới tĩnh mạch thận hai bên.
• Dùng que thả đẩy filter (thường đã được nhà sản xuất thu gọn) vào ống thông, tiếp tục đẩy từ từ cho đến khi filter nằm sát đầu ống thông.
• Một tay giữ chặt que đẩy, một tay kéo ống thông về làm filter trồi ra và tự nở, cố định vào thành tĩnh mạch chủ.

6.4. Bước 4: Rút bỏ ống thông

• Rút bỏ toàn bộ hệ thống và khâu mép vị trí da đường vào mạch máu, băng ép.

6.5. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Liên quan vị trí đường vào mạch máu: chảy máu trong; hình thành khối máu tụ; chọc vào động mạch; giả phình, lóc tách mạch máu, thông động - tĩnh mạch; đường vào tĩnh mạch dưới đòn có thể gặp tràn khí màng phổi…
• Filter bị di lệch: có thể dùng snare kéo chỉnh lại dưới khống chế của ống thông.
• Co thắt tĩnh mạch chủ (rất ít gặp).
• Thuyên tắc động mạch phổi (ít gặp).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Filter bị gãy (thường xuất hiện muộn) gây thủng, tách thành tĩnh mạch: phẫu thuật.
• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lý biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Nhiễm trùng tạo chỗ hoặc toàn thân: kháng sinh theo phác đồ.

Hình 1: Đặt filter lọc tĩnh mạch chủ dưới

Tài liệu tham khảo

1. Joels CS, Sing RF, Heniford BT. Complications of inferior vena cava filters. Am Surg. Aug 2003;69(8):654-9.
2. Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB, et al. Guidelines for the use of retrievable and convertible vena cava filters: report from the Society of Interventional Radiology multidisciplinary consensus conference. J Vasc Interv Radiol. Mar 2006;17(3):449-59.
3. Sarosiek S, Crowther M, Sloan JM. Indications, complications, and management of inferior vena cava filters: the experience in 952 patients at an academic hospital with a level I trauma center. JAMA Intern Med. Apr 8 2013;173(7):513-7.
4. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.