Siêu âm tim với bọt cản âm tự tạo

1. Đại cương

Siêu âm tim cản âm là phương pháp siêu âm phối hợp với tiêm chất cản âm vào mạch máu để tăng khả năng phát hiện các cấu trúc tim và các dòng chảy trong thăm dò siêu âm tim (qua thành ngực và qua thực quản). Chất cản âm là những dung dịch có đặc tính làm tăng phản hồi sóng siêu âm giúp làm rõ các cấu trúc tim, các dòng chảy và tưới máu cơ tim, bao gồm bọt cản âm tự tạo và các chất cản âm chuyên dụng. Bọt cản âm tự tạo dùng trong siêu âm tim thường là nước muối sinh lý được tạo bọt bằng cách sục khí thông qua 2 bơm tiêm.

Ngày nay, tuy đã có siêu âm Doppler màu nhưng siêu âm tim với bọt cản âm tự tạo vẫn được ứng dụng có hiệu quả, nhất là trong việc tìm shunt trong tim và đánh giá cấu trúc tim phải. Đặc biệt, siêu âm tim qua ngã thực quản kết hợp với tiêm bọt cản âm tự tạo làm tăng sự chính xác của việc xác định shunt trong tim đối với các trường hợp siêu âm tim qua thành ngực khó khăn và hình ảnh không rõ ràng.

2. Chỉ định

2.1. Các bệnh tim bẩm sinh

• Thông liên nhĩ.
• Thông liên thất.
• Tồn tại lỗ bầu dục.
• Còn ống động mạch.
• Dị tật tĩnh mạch chủ đổ bất thường về tim.
• Thông động tĩnh mạch phổi.
• Các bệnh khác: đảo gốc các động mạch lớn, thất phải hai đường ra, teo tịt van ba lá, teo tịt van động mạch phổi, tim có một thất, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ hoàn toàn…

2.2. Xác định các cấu trúc tim

Ở những trường hợp hình ảnh siêu âm tim thường quy không rõ, bọt cản âm tự tạo giúp làm rõ hơn các cấu trúc tim: nhĩ phải, thất phải, van ba lá, các tĩnh mạch chủ…

2.3. Giúp xác định khoang màng tim, chọc dịch màng ngoài tim

Bơm bọt cản âm trong quá trình chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm sẽ giúp xác định vị trí của đầu kim, xác định xem kim đang nằm trong khoang màng ngoài tim hay không.

3. Chống chỉ định

• Không có chống chỉ định đối với siêu âm tim với bọt cản âm tự tạo qua thành ngực.

4. Thận trọng

• Bệnh lý thực quản (nuốt khó, túi thừa thực quản, giãn tĩnh mạch thực quản, mới phẫu thuật thực quản, rò thực quản…), bệnh lý nặng ở cột sống cổ (viêm khớp dạng thấp, gù vẹo…).
• Người bệnh siêu âm tim qua thực quản sau chiếu tia xạ trung thất hoặc có huyết động không ổn định.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 01 bác sĩ.
• 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

• Natri clorid 0.9% 500 mL hoặc glucose 5% 500 mL dùng để truyền tĩnh mạch và tạo bọt cản âm.
• Trường hợp thực hiện siêu âm tim qua thực quản:
• Các thuốc gây tê họng: xylocain dạng xịt họng và dạng gel.
• Thuốc an thần: midazolam.

5.3. Thiết bị y tế

• Bơm tiêm loại 10 mL, khóa chạc ba.
• Trường hợp thực hiện siêu âm tim qua thực quản:
• Dụng cụ ngáng miệng bảo vệ đầu dò, gạc, bồn hạt đậu, găng tay sạch, miếng dán điện cực điện tâm đồ, khăn choàng.
• Dụng cụ rửa và khử khuẩn đầu dò: dung dịch cidex OPA, cidezyme.
• Máy siêu âm tim có đầu dò siêu âm tim qua thành ngực và đầu dò siêu âm tim qua thực quản (nếu có chỉ định).
• Đầu ghi hình video gắn với máy siêu âm: để xem lại và phân tích hình ảnh, hướng đi của các bọt cản âm.
• Trường hợp thực hiện siêu âm tim qua thực quản: máy đo huyết áp và máy theo dõi SpO2.

5.4. Người bệnh

• Người bệnh cần được giải thích kỹ về kỹ thuật sẽ được tiến hành.
• Trường hợp siêu âm tim qua thực quản, người bệnh phải nhịn ăn ít nhất 4 giờ trước thủ thuật, giải thích cho người bệnh về thủ thuật và cho ký cam kết thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Bác sĩ siêu âm tim cần nắm rõ về chỉ định cụ thể cho người bệnh, về lâm sàng, điện tâm đồ, X quang ngực… để có định hướng rõ về phương pháp siêu âm tim cản âm, kết quả mong đợi.
• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

• Phòng thực hiện kỹ thuật.
• Phòng phẫu thuật.
• Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đúng người bệnh.
• Đúng chỉ định.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Chuẩn bị trước thực hiện

• Kiểm tra lại chỉ định siêu âm tim với bọt cản âm tự tạo.
• Đánh giá người bệnh có chống chỉ định trong trường hợp làm siêu âm tim qua thực quản.
• Giải thích cho người bệnh về nguy cơ, lợi ích và cho người bệnh ký cam kết thủ thuật.
• Lập đường truyền vào tĩnh mạch cánh tay (thường là cánh tay trái) và nối với hệ thống 2 bơm tiêm và khóa chạc ba.
• Tạo bọt cản âm:
• Dụng cụ: 2 bơm tiêm 10 mL, 1 khóa chạc ba.
• Cách làm: lấy 8 - 10 mL nước muối hoặc đường đẳng trương và ≤ 0.5 mL không khí vào 1 bơm tiêm, lắp 2 bơm tiêm vào khóa chạc ba và cho hỗn hợp khí - dịch từ bơm này sang bơm tiêm còn lại qua khóa chạc ba cho đến khi hỗn hợp đó trở thành đồng nhất, chứa các vi bọt khí (Hình 1). Cần lưu ý phải sục hoàn toàn để không có bọt khí lớn được tiêm vào cơ thể người bệnh.

Hình 1. Cách lắp 2 bơm tiêm và chạc ba để tạo các vi bọt khí

6.2. Bước 2: Tiến hành siêu âm tim với bọt cản âm tự tạo

• Kiểm tra và tối ưu hóa hình ảnh trước khi ghi hình video siêu âm tim.
• Tiến hành ghi hình video, in hình song song với việc thăm dò ở các mặt cắt siêu âm tim khác nhau để đánh giá các bất thường tùy theo chỉ định.
• Tiêm bọt cản âm vào kim luồn. Các vi bọt cản âm này khi tiêm vào tĩnh mạch sẽ về gây cản âm các buồng tim phải. Do kích thước của chúng còn khá lớn nên chỉ có một số rất ít bọt qua được các mao mạch phổi để sang buồng trái, nhưng cũng khá chậm (khoảng 30 giây sau tiêm).
• Quan sát tiến trình, đường đi của bọt cản âm.
• Nếu không phát hiện shunt, có thể tiêm lại bọt cản âm. Một số nghiệm pháp đặc biệt để làm tăng áp lực nhĩ phải thoáng qua như ho, nghiệm pháp Valsalva, hóp bụng có thể giúp bộc lộ shunt phải - trái không thấy được khi người bệnh thở bình thường. Khi làm nghiệm pháp Valsalva, cần hướng dẫn người bệnh thở ra khi bọt cản âm đã vào nhĩ phải.
• Trường hợp thực hiện siêu âm tim qua thực quản, các bước tiến hành tham khảo trong quy trình kỹ thuật “Siêu âm tim qua thực quản cấp cứu”.

6.3. Kết thúc quy trình

• Sau khi thực hiện xong, đánh giá lại sinh hiệu và cho người bệnh nghỉ ngơi.
• Đánh giá kết quả của thủ thuật.

Hình 2. Hình ảnh siêu âm tim qua thực quản với bọt cản âm tự tạo ở người bệnh thông liên nhĩ lỗ nguyên phát

7. Theo dõi và xử trí tai biến

• Siêu âm tim với bọt cản âm tự tạo qua thành ngực: không có tai biến.
• Siêu âm tim với bọt cản âm tự tạo qua thực quản:
• Thường gặp: buồn nôn và nôn, tổn thương hầu - họng, nhịp nhanh xoang, tăng huyết áp.
• Ít gặp: co thắt thanh quản, rối loạn nhịp thoáng qua, cơn nhịp nhanh, cơn đau thắt ngực, tụt huyết áp, viêm nội tâm mạc, thuyên tắc huyết khối nhĩ trái gây tắc mạch và tai biến mạch máu não.
• Rất ít gặp: tử vong (1/1000) do phù phổi, loạn nhịp tim và thủng thực quản (2/10000 - 3/10000) thường do túi thừa thực quản.

Tài liệu tham khảo

1. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch”. Quyết định số 3983/QĐ-BYT. Nhà xuất bản Y học Hà Nội năm 2017.
2. Andrew R. Houghton (2024), “Contrast echo”, Making Sense of Echocardiography A Hands-on Guide, 3rd, pp. 77 - 80.
3. Mitchell C., Rahko P. S., Blauwet L. A., Canaday B., Finstuen J. A., et al. (2019), "Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography". J Am Soc Echocardiogr, 32 (1), pp. 1 - 64.
4. Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB, et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(8):910-958.