Cấy máy phá rung tự động (ICD) loại 1 buồng

1. Đại cương

Rung thất là nguyên nhân chủ yếu gây đột tử do tim. Mặc dù hồi sinh tim phổi (ép tim ngoài lồng ngực, thông khí nhân tạo) có thể hỗ trợ cung cấp tuần hoàn nhất thời cho người bệnh ngừng tim, nhưng cách tiếp cận hiệu quả nhất để chấm dứt cơn rung thất là khử rung tim. Thời gian khử rung đóng vai trò quan trọng trong cấp cứu. Máy phá rung tự động đã chứng minh vai trò và hiệu quả thông qua nhiều nghiên cứu.

2. Chỉ định

Cấy máy phá rung tự động được chỉ định trong cả phòng ngừa đột tử tiên phát (những người bệnh có nguy cơ đột tử do tim cao mà chưa có cơn nhịp nhanh thất hoặc rung thất) và phòng ngừa đột tử thứ phát (những người bệnh bị rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng như nhịp nhanh thất hoặc rung thất). Người bệnh được chỉ định cấy máy phá rung tự động trong các trường hợp sau:

• Người bệnh trước đó có ngừng tim hoặc rung thất/tim nhanh thất bền bỉ (mà không do các nguyên nhân có thể hồi phục được).
• Người bệnh nguy cơ rung thất hoặc tim nhanh thất có tính chất gia đình (như bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dài, hội chứng Brugada,...).
• Người bệnh nhồi máu cơ tim có phân số tống máu thất trái dưới 35% (sau nhồi máu cơ tim ít nhất 40 ngày).
• Người bệnh suy tim có phân số tống máu thất trái dưới 35%, có độ NYHA II, III.
• Nhanh thất bền bỉ ở người bệnh có bệnh tim cấu trúc.

3. Chống chỉ định

• Người bệnh bị hạn chế nhiều hoạt động cơ năng do các bệnh lý mạn tính.
• Người bệnh có kỳ vọng sống dưới 1 năm.
• Người bệnh rối loạn tâm thần hoặc nguyên nhân khác mà không hợp tác với chỉ định ICD.
• Nhanh thất/rung thất do nguyên nhân có thể khắc phục được và dự phòng được (như bệnh cơ thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng huyết, thiếu oxy, mất cân bằng điện giải, điện giật, v.v.).
• Suy tim NYHA IV không đáp ứng với điều trị và không phải là ứng viên cho ghép tim, điều trị tái đồng bộ cơ tim hay thiết bị hỗ trợ thất trái.
• Ngất không giải thích được ở người bệnh không có bệnh tim cấu trúc và không gây được nhanh thất/rung thất.
• Rối loạn nhịp nhĩ mà không đồng thời cùng có nhanh thất/rung thất.

4. Thận trọng

• Người bệnh đang có biểu hiện sốt.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc chống đông như chống ngưng tập tiểu cầu kép hoặc thuốc chống đông loại kháng vitamin K (warfarin), NOAC.
• Người bệnh có bệnh phổi mạn tính như COPD.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: cồn povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: có chứa lidocaine, hoặc procaine theo hướng dẫn thực hành của cơ sở.
• Thuốc giãn mạch: nitroglycerin.
• Thuốc chống đông: heparin.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Các loại thuốc khác: để sẵn sàng khi cấp cứu hoặc khi cần làm các thủ thuật phối hợp khác như các thuốc dùng trong cấp cứu cơ bản, adenosine, thuốc chống loạn nhịp tim.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan, bộ bát, áo phẫu thuật, găng tay vô khuẩn.
• Gạc vô khuẩn các loại.
• Túi bọc màn chắn tia vô khuẩn.
• Bơm tiêm vô khuẩn loại 5 mL, 10 mL, 20 mL; dụng cụ ba chạc và dây truyền.
• Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch (sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học.
• Chỉ khâu các loại: chỉ tiêu và không tiêu (2.0; 3.0).
• Bộ máy phá rung tự động một buồng tim gồm thân máy, dây điện cực sốc và bộ dụng cụ mở đường vào cho điện cực.
• Túi bọc kháng khuẩn máy tạo nhịp.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Máy sốc điện; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp…
• Hệ thống dao điện.
• Máy tạo nhịp tạm thời, cáp kết nối và điện cực để đặt tạo nhịp tạm thời.
• Bộ dụng cụ phẫu thuật vô khuẩn.
• Máy lập trình và dây thử ngưỡng.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh lý dạ dày, bệnh phổi mạn tính).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Thuốc chống đông: cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi dừng trước khi tiến hành thủ thuật.
• Kháng sinh dự phòng trước thủ thuật 60 phút.
• Nhịn ăn trước 5 giờ, nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến can thiệp (ví dụ: thành ngực, tĩnh mạch đùi).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 120 - 240 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp tim mạch.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Điện cực cấy trong buồng tim (TV-ICD)

6.1.1. Bước 1: Sát trùng da, tạo đường vào mạch máu và tạo ổ máy

• Sát trùng da rộng rãi khu vực ổ máy sau đó trải toan vô khuẩn.
• Tạo ổ máy và tạo đường vào mạch máu: gây tê dưới da, sau đó tạo đường vào tĩnh mạch (có thể sử dụng thuốc cản quang hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm để hỗ trợ). Tạo ổ máy với kích thước phù hợp với máy ICD. Việc tạo ổ máy ICD trước hay tạo đường vào mạch máu trước tùy vào thói quen của phẫu thuật viên.

6.1.2. Bước 2: Đặt dây điện cực, lắp máy ICD

• Đưa hệ thống tạo đường vào mạch máu (sheath) qua dây dẫn.
• Đưa dây điện cực có gắn coil sốc (điện cực sốc) qua sheath vào buồng thất phải.
• Đặt dây điện cực sốc vào vị trí phù hợp trong buồng thất phải (thường ở mỏm thất phải hoặc vùng thấp của vách liên thất bên phải …).
• Cố định dây điện cực vào buồng thất phải: xoáy vào cơ tim với dây điện cực chủ động.
• Kiểm tra các thông số tạo nhịp: ngưỡng tạo nhịp, độ nhận cảm, điện trở dây điện cực, trở kháng sốc.
• Các thông số tạo nhịp tim cần đạt được giống như máy tạo nhịp vĩnh viễn. Đặc biệt độ nhận cảm phải lớn hơn 5 mV, nếu chưa đạt được yêu cầu cần đặt lại dây điện cực sốc ra vị trí khác.
• Khâu cố định dây điện cực sốc vào tổ chức cơ hoặc dưới da.
• Lắp máy ICD.
• Bọc máy bằng túi bọc kháng khuẩn (cho người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn cao).

6.1.3. Bước 3: Đóng vết mổ, kết thúc thủ thuật

• Đóng da 2 lớp.
• Băng ép vết thương sau phẫu thuật.
• Lập trình lại máy phá rung tự động.

6.1.4. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
• Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

6.2. Điện cực cấy dưới da (S-ICD)

6.2.1. Bước 1: Sát trùng da, tạo đường vào điện cực và tạo ổ máy

• Sát trùng da, trải toan vô khuẩn.
• Gây tê, tạo túi máy dưới da (vùng dưới nách bên trái).
• Tạo đường hầm dưới da từ vị trí đặt máy đến điện cực.

6.2.2. Bước 2: Đặt điện cực, lắp máy S-ICD

• Luồn điện cực dưới da qua đường hầm.
• Đặt đầu điện cực ở vị trí gần xương ức.
• Cố định điện cực vào tổ chức dưới da.
• Kiểm tra thông số điện cực (trở kháng, ngưỡng sốc).
• Kết nối máy S-ICD với điện cực.
• Kiểm tra hoạt động của máy.

6.2.3. Bước 3: Đóng vết mổ, kết thúc thủ thuật

• Đóng da 2 lớp.
• Băng ép vết thương sau phẫu thuật.
• Lập trình lại máy phá rung tự động.

6.2.4. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
• Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Tai biến sớm

• Chọc vào động mạch dưới đòn: rút kim và ép cầm máu.
• Tràn khí và tràn máu màng phổi: kiểm tra dưới màn X-quang, nếu nhiều có thể hút dẫn lưu khí màng phổi, tràn máu nhiều có thể phải mở dẫn lưu.
• Phản ứng phế vị: nâng cao hai chân, tiêm tĩnh mạch 2 - 4 ống atropine.
• Thủng tim: chọc dẫn lưu nếu dịch màng tim nhiều.
• Phù phổi cấp: thở oxy, morphin 10 mg tiêm tĩnh mạch, furosemid 20 mg tiêm tĩnh mạch từ 2 - 4 ống.
• Giật cơ hoành: đặt lại dây điện cực vị trí khác.
• Chảy máu và tụ máu ổ máy: băng ép chặt, dừng thuốc chống đông và kháng kết tập tiểu cầu nếu có thể. Ổ máu tụ lớn có dấu hiệu thiểu dưỡng cân nhắc mở lại ổ máy lấy khối máu tụ và cầm điểm chảy máu.
• Phản ứng phản vệ, với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.

7.2. Tai biến muộn

• Nhiễm trùng ổ máy: dùng kháng sinh.
• Tuột dây điện cực: đặt lại dây điện cực.
• Thủng tim: rút ra, đặt lại dây điện cực.

Tài liệu tham khảo

1. Khuyến cáo về thăm dò điện sinh lý tim và điều trị các rối loạn nhịp tim năm 2010, Hội Tim mạch Việt Nam.
2. Kenneth A. Ellenbogen (editor), Karoly Kaszala (editor) - Cardiac pacing and ICDs (2020).
3. ACC/AHA/HRS/ESC 2018 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
4. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.