Nong hẹp eo động mạch chủ qua đường ống thông

1. Đại cương

Nong hẹp eo động mạch chủ qua đường ống thông được tiến hành lần đầu tiên năm 1982. Từ đó, phương pháp này đã được áp dụng ngày càng rộng rãi do ưu điểm ít xâm lấn, tỷ lệ thành công cao, an toàn, nhất là với trẻ nhỏ.

2. Chỉ định

• Người bệnh hẹp eo động mạch chủ có biểu hiện suy tim sung huyết, bệnh tim do tăng huyết áp.
• Chênh áp qua eo > 40 mmHg trên siêu âm doppler tim hoặc > 20 mmHg trong thông tim.
• Tái hẹp eo động mạch chủ sau phẫu thuật hoặc sau can thiệp.

3. Chống chỉ định

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. Thận trọng

• Tổn thương giải phẫu không phù hợp cho can thiệp.
• Người bệnh đang có tình trạng bệnh lý nặng, cấp tính khác.
• Rối loạn đông, cầm máu.
• Dị ứng thuốc cản quang.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine, procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Thuốc giãn mạch: nitroglycerin, verapamil…
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Thuốc cấp cứu: atropin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin, methylprednisolone, diphenhydramine…

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
• Gạc vô khuẩn; bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL; dụng cụ ba chạc.
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocaine hoặc Procaine). Trong trường hợp cần thiết có thể dùng thêm đường động mạch quay.
• Dây dẫn 0,035 inch đầu cong 150 cm, đầu thẳng 260 cm, guidewire mạch vành, stiff wire, ống thông MP, ống thông pigtail.
• Thuốc cản quang, bơm chụp máy.
• Bóng nong các cỡ.
• Stent và covered stent cho can thiệp động mạch chủ các cỡ.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy chụp buồng tim.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm (không bắt buộc): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu…

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh lý dạ dày, bệnh phổi mạn tính).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc theo y lệnh.
• Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn thực hiện kỹ thuật nong hẹp eo động mạch chủ qua đường ống thông theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: nong và/hoặc đặt stent hẹp eo động mạch chủ.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.7. Thời gian thủ thuật kỹ thuật: 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật, với người bệnh là trẻ nhỏ được tiến hành dưới gây mê cần có biên bản khám tiền mê.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

Kỹ thuật được thực hiện với sự kết hợp của các chuyên khoa tim mạch, gây mê hồi sức… Các bước tiến hành như sau:

6.1. Bước 1: Khám lâm sàng người bệnh và chuẩn bị người bệnh

• Đưa người bệnh vào phòng can thiệp đã chuẩn bị các dụng cụ cần thiết.
• Tiến hành gây mê nội khí quản hay gây tê tùy trường hợp cụ thể.

6.2. Bước 2: Mở đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
• Mở đường vào thường là động mạch đùi phải.
• Trường hợp hẹp eo khít có thể thêm đường mạch quay phải (người lớn).

6.3. Bước 3: Tiêm heparin cho người bệnh

• Trước khi đưa dụng cụ can thiệp phải cho người bệnh dùng heparin. Liều heparin là 70 - 100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch.
• Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hoá (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250 - 350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành, có thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ thủ thuật tiến hành.

6.4. Bước 4: Chụp động mạch chủ xác định giải phẫu tổn thương

• Đưa ống thông pigtail có wire đầu thẳng dẫn đường lên quai động mạch chủ, phía trên chỗ hẹp. Có thể đi đường động mạch đùi hoặc động mạch quay phải.
• Chụp động mạch chủ xác định vị trí và kích thước của tổn thương hẹp eo, tương quan của vị trí hẹp với động mạch dưới đòn trái.

6.5. Bước 5: Tiến hành nong hẹp eo động mạch chủ

• Lái ống thông MP từ động mạch đùi phải có dây dẫn mềm dẫn đường qua vị trí hẹp eo đến động mạch chủ lên.
• Thay dây dẫn mềm bằng dây dẫn super stiff.
• Trượt bóng nong trên dây dẫn super stiff, tiến hành nong vị trí hẹp với áp lực và kích thước bóng nong tăng dần. Sau mỗi lần nong kiểm tra lại chênh áp qua eo. Kích thước lớn nhất của bóng dựa vào kích thước tham chiếu của động mạch chủ phía trên và dưới vị trí hẹp. Nong thành công khi kích thước chỗ hẹp tăng lên và không còn chênh áp qua eo. Rút bóng nong, để lại dây dẫn.
• Rút hệ thống ống thông, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép.

6.6. Bước 6: Theo dõi

• Chăm sóc người bệnh sau rút sheath: Trong thời gian người bệnh còn nằm tại giường, y tá phải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông số sau:
• Mạch, huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích.
• Vùng đùi bên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ.
• Kiểm tra huyết áp chi trên và chi dưới.
• Ngoài ra cần hướng dẫn người bệnh:
• Nằm tại giường trong 6 giờ đầu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu.
• Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi.
• Gọi ngay y tá khi phát hiện ra chảy máu tái phát.
• Báo cho y tá nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp.
• Uống thêm nước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang.

6.7. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Tách động mạch chủ

• Biến chứng này được đề phòng khi áp lực bơm bóng vừa đủ và dùng Stent thế hệ mới (covered stent).
• Xử trí khi tách động mạch chủ: giảm đau, kiểm soát huyết áp, nhịp tim, đặt stent graft (type B), liên hệ phẫu thuật (type A).

7.2. Tuột, rơi dụng cụ, dụng cụ di lệch

• Liên hệ phẫu thuật cấp cứu.

7.3. Tắc mạch do khí, do cục máu đông hình thành trên bề mặt dụng cụ

• Dự phòng bằng đuổi khí đúng quy trình, dùng đủ liều heparin.
• Uống Aspirin trong vòng 6 tháng.

7.4. Các biến chứng khác

• Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạc nếu cần).
• Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.
• Nhiễm trùng (hiếm gặp).
• Biến chứng tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động - tĩnh mạch.

Tài liệu tham khảo

1. Abbruzzese PA, Aidala E. Aortic coarctation: an overview. J Cardiovasc Med (Hagerstown). Feb 2007;8(2):123-8.
2. Hornung TS, Benson LN, McLaughlin PR. Interventions for aortic coarctation. Cardiol Rev. May-Jun 2002;10(3):139-48.
3. Kenny D, Cao QL, Kavinsky C, Hijazi ZM. Innovative resource utilization to fashion individualized covered stents in the setting of aortic coarctation. Catheter Cardiovasc Interv. Sep 1 2011;78(3):413-8.
4. Yetman AT, Nykanen D, McCrindle BW, Sunnegardh J, Adatia Balloon angioplasty of recurrent coarctation: a 12-year review. J Am Coll Cardiol. 1997;30(3):811.