Khoan các tổn thương vôi hóa ở động mạch vành

1. Đại cương

Khoan phá mảng xơ vữa (Rotational Atherectomy) là kỹ thuật sử dụng mũi khoan bằng thép có phủ kim cương nhằm loại bỏ vôi trong lòng mạch vành. Mũi khoan khi quay với tốc độ rất cao (tới trên 200.000 vòng/phút) sẽ bào mòn và phá vỡ cấu trúc mảng xơ vữa vôi hoá. Cấu trúc vững chắc của mảng vôi bị phá vỡ sau khi khoan giúp cho việc nong bóng làm rộng mạch máu được dễ dàng hơn, chuẩn bị tổn thương động mạch vành tốt hơn.

2. Chỉ định

• Tổn thương động mạch vành vôi hoá nặng (đánh giá trên phim chụp mạch hoặc bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong lòng mạch: IVUS, OCT).
• Tổn thương động mạch vành vôi hoá không đẩy được bóng qua hoặc nong bóng không làm rộng được tổn thương.

3. Chống chỉ định

• Không đưa guidewire qua được tổn thương.

4. Thận trọng

• Cầu nối tĩnh mạch hiển thoái hoá hoặc có huyết khối.
• Lóc tách động mạch vành từ type C trở lên.
• Lóc tách động mạch vành type A, B.
• Người bệnh có chức năng thất trái giảm nặng (EF < 30%).
• Tổn thương nặng nhiều nhánh động mạch vành.
• Tổn thương thân chung không được bảo vệ.
• Chiều dài tổn thương trên 25 mm.
• Mạch vành gập góc trên 45 độ.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine, procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Thuốc giãn mạch: nitroglycerin, verapamil, nicardipine.
• Natri clorid 0.9% 500 mL, 1000 mL.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 ml, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc; dụng cụ kết nối và chia đường (manifold); xi lanh xoáy để bơm và lấy thuốc cản quang.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Ống thông can thiệp động mạch vành: độ rộng của ống thông phụ thuộc vào kích thước mũi khoan. Ống thông 6Fr cho mũi khoan ≤ 1.5 mm; ống thông 7Fr cho mũi khoan ≤ 1.75 mm; ống thông 8Fr cho mũi khoan ≤ 2 mm.
• Ống thông siêu nhỏ (microcatheter) như microcatheter hỗ trợ lực đẩy, microcatheter đầu mềm, microcatheter xoắn tăng lực quay,....
• Dây dẫn đường cho ống thông can thiệp.
• Dây dẫn (wire) can thiệp động mạch vành.
• Hệ thống khoan mảng xơ vữa (hình 1), bao gồm:
• Mũi khoan (Burr): gồm nhiều kích cỡ khác nhau (từ 1.25 mm tới 2.5 mm).
• Máy khoan tích hợp màn hình hiển thị.
• Dây khoan chuyên dụng (Rotawire), có kích thước 0,009 inch x 300 cm. Có hai loại Rotawire là loại đầu cứng và loại đầu mềm.
• Bảng điều khiển gắn với mũi khoan: mũi khoan quay nhờ một hệ thống tua-bin vận hành bằng khí ni-tơ nén. Thủ thuật viên sẽ làm quay hoặc dừng mũi khoan, đẩy mũi khoan về phía trước hay kéo lùi ra sau nhờ hệ thống nút điều khiển.
• Dung dịch làm mát và bôi trơn hệ thống Rotablator.

Hình 1. Hệ thống Rotablator thế hệ mới (bên trái) và thế hệ cũ (bên phải)

• Bình chứa khí nén ni-tơ gắn với bộ hiển thị và van điều khiển áp lực khí.
• Dây dẫn tạo nhịp tạm thời (trong một số tình huống cụ thể).
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy chụp buồng tim.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác (khi cần thiết): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu; máy siêu âm trong lòng mạch, máy đo phân suất dự trữ vành, máy tạo nhịp tim tạm thời.
• Máy khoan tích hợp màn hình hiển thị.
• Băng quấn để bơm áp lực.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh lý dạ dày, bệnh phổi mạn tính).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc kháng đông theo y lệnh.
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.
• Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu (động mạch quay, động mạch mu tay, hoặc động mạch đùi).

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.
• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định khoan tổn thương vôi động mạch vành theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: khoan phá mảng xơ vữa.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Mở đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và mở đường vào động mạch quay hoặc động mạch đùi với bộ sheath chuyên dụng, tráng rửa sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.
• Sau khi mở đường vào thành công, bơm vào động mạch quay heparin thường với liều 50 - 70 đơn vị/kg cân nặng (hoặc 60 mg enoxaparin).

6.2. Bước 2: Đặt máy tạo nhịp tim tạm thời (chỉ dùng trong một số trường hợp riêng biệt)

• Cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời khi thực hiện khoan mảng vôi ở những tình huống như: động mạch vành phải, động mạch mũ ưu năng, mạch cấp bàng hệ cho nhánh tắc mạn tính.
• Gần đây, với việc tối ưu kỹ thuật khoan, lựa chọn mũi khoan phù hợp, dùng các thuốc làm tăng nhịp tim (như atropine), nhu cầu đặt máy tạo nhịp tim tạm thời ngay từ đầu không đặt ra nữa.

6.3. Bước 3: Đặt ống thông can thiệp

• Kết nối ống thông (guiding) can thiệp với hệ thống khóa chữ Y, manifold.
• Trước khi đưa ống thông qua sheath động mạch, bơm nước nhiều lần để đảm bảo không còn không khí trong hệ thống guiding - manifold - dây nối lấy thuốc cản quang.
• Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống thông chẩn đoán.
• Kết nối đuôi ống thông can thiệp (guiding) với đường đo áp lực.

6.4. Bước 4: Kết nối và chuẩn bị hệ thống khoan

• Nối máy khoan với bình khí nén, bàn điều khiển.
• Pha dung dịch làm trơn hệ thống rotablator vào chai natri clorid 0.9% 500 mL, bọc chai này trong băng quấn áp lực. Trường hợp không có dung dịch Rotaglide thì có thể thay thế bằng dung dịch bao gồm: natri clorid 0.9%, heparin và một thuốc giãn mạch (nitroglycerin hoặc verapamil).
• Kết nối chai dung dịch với hệ thống khoan, bơm băng quấn quanh chai dung dịch với áp lực cao hơn huyết áp tối đa khoảng 30 mmHg để đảm bảo dung dịch chảy liên tục qua đầu mũi khoan trong khi khoan.

6.5. Bước 5: Đưa dây khoan qua vị trí tổn thương

• Sử dụng wire can thiệp cùng với microcatheter để đưa wire qua tổn thương và đẩy tới đầu xa mạch vành.
• Tráo đổi rotawire với wire can thiệp, rút microcatheter, lưu lại rotawire trong mạch vành.
• Chụp dưới màn tăng sáng để đảm bảo rotawire không bị tạo vòng xoắn trong mạch vành.

6.6. Bước 6: Đưa mũi khoan tới gần vị trí tổn thương

• Chọn kích cỡ mũi khoan: tỷ lệ mũi khoan/đường kính mạch máu từ 0.4 - 0.6, tránh vượt quá 0.7. Nhìn chung một mũi khoan 1.5 mm là đủ cho phần lớn mạch máu đường kính dưới 3 mm và mũi khoan 1.75 là đủ cho phần lớn mạch máu đường kính trên 3 mm.
• Luồn mũi khoan vào Rotawire và cài đặt tốc độ theo yêu cầu, kiểm tra di chuyển của Burr khi đang ở bên ngoài guiding can thiệp.
• Đẩy mũi khoan theo Rotawire vào đoạn mạch lành trước tổn thương, thường sử dụng chế độ dynamode (quay chậm) để đưa Burr vào mạch máu.

6.7. Bước 7: Tiến hành khoan mảng xơ vữa

• Trước khi khoan, cần bơm thuốc giãn mạch để tránh co thắt mạch vành.
• Bật máy khoan ở chế độ Rotamode (quay nhanh) và từ từ đẩy mũi khoan qua tổn thương. Lưu ý luôn chú ý âm thanh và quan sát tốc độ hiển thị trên máy để không bị giảm tốc độ của Burr trên 5.000 vòng/phút, mỗi lần khoan không quá 20 giây, kéo Burr về trước tổn thương sau khi kết thúc mỗi lần khoan.
• Có thể khoan lại nhiều lần để đảm bảo Burr dễ dàng đi qua tổn thương, sau đó đánh giá xem có cần dùng mũi khoan lớn hơn hay không.
• Sau khi đã hoàn tất quá trình khoan phá mảng xơ vữa, chụp động mạch vành để đánh giá kết quả và các biến chứng nếu có.
• Rút mũi khoan ra khỏi lòng mạch (sử dụng chế độ Dynamode như lúc đưa mũi khoan vào) và đưa ra khỏi guiding, kết thúc thủ thuật khoan.

Hình 2. Hình ảnh mô tả quá trình mũi khoan bào mòn mảng xơ vữa vôi hóa

6.8. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
• Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Hiện tượng dòng chảy chậm/không dòng chảy

• Sau khi khoan mảng xơ vữa, dòng chảy chậm có thể xảy ra (tỉ lệ 1,2 - 7,6 %), hiện tượng không dòng chảy cũng có thể xảy ra (tỷ lệ 0 - 1,2 %).
• Phòng ngừa dòng chảy chậm bằng các biện pháp: dùng thuốc chống đông đầy đủ, đảm bảo luôn lưu thông dịch bôi trơn và làm mát qua burr, tối ưu hoá kỹ thuật.
• Xử trí: giải quyết tình trạng hạ huyết áp nếu có (truyền dịch, thuốc vận mạch); dùng thuốc giãn mạch để bơm vào mạch vành (tốt nhất là bơm vào đoạn xa mạch vành thông qua microcatheter hoặc ống hút huyết khối, đồng thời cũng để chụp mạch cản quang xem có hiện tượng lóc tách mạch vành hay không); có thể đặt bóng đối xung động mạch chủ hoặc tạo nhịp tạm thời nếu cần.

7.1.2. Lóc tách và thủng động mạch vành

• Lóc tách động mạch vành (tỷ lệ 1,7 - 5,9%): không tiếp tục khoan nữa, chú ý giữ wire can thiệp trong lòng thật, tiến hành nong bóng và đặt stent.
• Thủng động mạch vành (tỷ lệ 0 - 2%): nhanh chóng nhận định tình trạng thủng động mạch vành để có hướng xử trí kịp thời (nong bóng chèn kéo dài, đặt stent có màng bọc, bịt mạch thủng bằng coil). Chú ý tình trạng huyết động, làm siêu âm tim để đánh giá mức độ chèn ép tim, chọc dẫn lưu dịch màng tim nếu cần.

7.1.3. Kẹt mũi khoan

• Đây là biến chứng nặng nề vì gây bít lòng mạch vành gây nhồi máu cơ tim và không rút được mũi khoan ra. Xử trí bằng một số biện pháp như: bơm thuốc giãn mạch vào lòng mạch và cố gắng rút mũi khoan ra (có thể cần dùng ống thông nhỏ khác để luồn đến sát đầu mũi khoan); cố gắng lái được wire can thiệp khác vào khoảng trống giữa đầu mũi khoan và thành mạch rồi dùng bóng nhỏ nong để “giải kẹt” mũi khoan rồi rút mũi khoan.
• Nếu không thể rút được mũi khoan cần chuyển ngoại khoa mổ cấp cứu.

7.1.4. Nhịp tim chậm

• Nhịp tim chậm thường xảy ra khi khoan động mạch vành phải, hoặc thân chung động mạch vành trái trong thời gian dài (trên 10 giây). Xử trí bằng atropin hoặc đặt máy tạo nhịp tạm thời dự phòng trong những trường hợp nguy cơ cao.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế (2014). Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 về việc ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch.
2. Annapoorna Kini, Samin K. Sharma. Practical Manual of Interventional Cardiology - 2nd edition 2021; Springer.
3. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019;12:e007448.
4. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.
5. Morton J. Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd - 2013; 147-153.
6. Mauri L, Reisman M, Buchbinder M, et al. Comparison of rotational atherectomy with conventional balloon angioplasty in the prevention of restenosis of small coronary arteries: results of the Dilatation vs. Ablation Revascularization Trial Targeting Restenosis (DART). Am Heart J 2003;145:847-854.