Thông tim trái

1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích của thông tim chẩn đoán (gọi tắt là thông tim) là đánh giá các tổn thương giải phẫu - sinh lý của tim và mạch máu (hẹp, tắc động mạch vành (ĐMV), tổn thương van tim, bệnh tim bẩm sinh...) và những ảnh hưởng trên huyết động học của bệnh. Thông tim giúp đánh giá các thông số huyết động học bao gồm các áp lực mạch máu và áp lực buồng tim, cung lượng tim, độ bão hòa oxy. Hình ảnh giải phẫu về buồng tim, cấu trúc tim, hệ động mạch vành, cũng được chụp dưới màn huỳnh quang tăng sáng và lưu giữ dưới dạng số hóa.

2. CHỈ ĐỊNH
Bảng 1. Chỉ định thông tim trái

• Trong đa số các trường hợp, thông tim là một thủ thuật có chuẩn bị. Chỉ nên tiến hành thông tim khi người bệnh đã được chuẩn bị đầy đủ mọi điều kiện về thể chất và tinh thần.
• Một số trường hợp người bệnh không ổn định như NMCT cần tiến hành thông tim cấp cứu. Với người bệnh suy tim nặng, mặc dù trong lúc thông tim, người bệnh phải nằm ngửa, tiến hành thông tim để can thiệp những tổn thương có thể can thiệp được vẫn tốt hơn là điều trị nội khoa đơn thuần ở đơn vị hồi sức tích cực. Trước khi thông tim, có thể cần đặt nội khí quản, đặt bóng đối xung ĐMC, và truyền thuốc vận mạch.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc thiếu máu cấp.
• Rối loạn đông máu gây chảy máu không kiểm soát được.
• Rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ kali máu.
• Nhiễm khuẩn, sốt.
• Có thai.
• Tiền sử mới tai biến mạch máu não (< 1 tháng).
• Suy tim nặng.
• Suy thận.
• Rối loạn nhịp không kiểm soát được.
• Người bệnh không hợp tác.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: cồn povidon-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine, procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Thuốc giãn mạch: nitroglycerin, verapamil.
• Thuốc tăng co: ergonovine.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường cho ống thông các loại, các kích thước.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Ống thông chẩn đoán các loại, các kích thước; ống thông có bóng ở đầu để đo áp lực, lấy máu xét nghiệm, hoặc chụp mạch máu.
• Bộ kit để lấy mẫu máu đo bão hòa oxy phục vụ tính toán các thông số: cung lượng tim; luồng thông (shunt); sức cản tuần hoàn…
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy chụp buồng tim.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm (không bắt buộc): máy thử ACT; máy khí máu…

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh (như: kháng đông, kháng sinh…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.
• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định thông tim trái theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: thông tim trái cấp cứu hoặc theo kế hoạch.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm bắt buộc (công thức máu, sinh hóa chức năng gan thận, đông máu cơ bản) trong vòng 3 ngày trước khi làm thủ thuật.
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật
Phòng can thiệp tim mạch (hoặc phòng thông tim can thiệp).

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có), các yếu tố nguy cơ liên quan.
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

• Luôn chú ý xác định trước kế hoạch thông tim để làm gì? Từ đó:
• Xác định “lộ trình” thông tim? Bên nào? Các bước tiến hành?
• Đo đạc áp lực và bão hòa oxy ở đâu?
• Chụp buồng tim, mạch máu nào?
• Xác định các thông số cần tính toán: sức cản, lưu lượng, shunt, diện tích lỗ van, chênh áp qua van…
• Cần đưa ra kết luận gì?

6.1. Quy trình thông tim trái

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
• Mở đường vào động mạch đùi hoặc động mạch quay.
• So sánh áp lực động mạch ngoại biên với áp lực động mạch trung tâm.
• Đưa ống thông pigtail qua sheath vào động mạch. Ống thông pigtail nhỏ hơn sheath một cỡ (Pigtail 5F cho sheath 6F).
• Tiêm tĩnh mạch heparin (40 đơn vị/kg).
• Đưa ống thông pigtail lên động mạch chủ, xuống xoang vành.
• Đo đồng thời áp lực ở pigtail và áp lực ở sheath (thang 0 - 200 mmHg).
• Ghi lại các đường áp lực trung tâm và ngoại biên.
• Đánh giá van động mạch chủ và đưa ống thông pigtail xuống buồng thất trái:
• Đẩy ống thông pigtail xuống buồng thất trái: trong thông tim trái, việc đưa ống thông pigtail qua van động mạch chủ là một kỹ thuật quan trọng, đặc biệt khi van ĐMC bị hẹp.
• Ghi lại áp lực thất trái và áp lực động mạch đùi (tốc độ 25 mm/giây, thang 0 - 200 mmHg).
• Đánh giá thất trái:
• Đánh giá áp lực cuối tâm trương thất trái trước và sau khi chụp buồng thất trái (tốc độ ghi 100 mm/giây, thang 0 - 200 mmHg).
• Chụp buồng thất trái bằng máy bơm thuốc cản quang. Tư thế nghiêng phải 30 độ và nghiêng trái chếch đầu. Lượng thuốc 30 mL, tốc độ bơm 10 - 12 mL/phút.
• Đánh giá chức năng thất trái, vận động vùng, tình trạng hở van hai lá, thông liên thất, các bất thường giải phẫu khác của thất trái.
• Kéo ngược ống thông pigtail từ thất trái về động mạch chủ để đánh giá chênh áp qua van động mạch chủ và chênh áp qua đường ra thất trái (tốc độ 25 mm/giây, thang 0 - 200 mmHg).
• Đo bão hòa oxy ở các vị trí: thất trái; động mạch chủ hoặc các vị trí khác theo yêu cầu.
• Chụp cản quang buồng thất trái, động mạch chủ, các vị trí khác để đánh giá hình thái giải phẫu thất trái; chức năng co bóp thất trái; luồng thông (liên thất); chụp động mạch chủ đánh giá hình thái động mạch chủ; các mạch bất thường, còn ống động mạch…

6.2. Một số kỹ thuật thông tim theo đường vào đặc biệt khác

• Thông tim trái qua đường chọc vách liên nhĩ: kỹ thuật này áp dụng khi không thể qua đường động mạch được, van động mạch chủ nhân tạo, hoặc trước khi nong van hai lá đã chọc vách liên nhĩ. Quy trình kỹ thuật chọc vách liên nhĩ xin xem phần “Nong van hai lá”.
• Thông tim qua đường chọc trực tiếp mỏm tim qua thành ngực (hiếm khi cần phải làm hiện nay).
• Bộc lộ động mạch (động mạch cánh tay, động mạch nách…), tĩnh mạch (tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh…): trong một số trường hợp đặc biệt theo yêu cầu kỹ thuật như khi không thể chọc mạch chỗ khác, cần thủ thuật thay van động mạch chủ…

6.3. Rút ống thông (introducer sheath) đường vào mạch máu

• Với đường vào là động mạch quay: sheath được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Nới băng ép sau 2 giờ, và tháo băng ép sau 4 giờ - 6 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
• Với đường vào là động mạch đùi: nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật. Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được cố định, lưu giữ trong vòng 2 giờ sau thủ thuật và rút sau đó. Nên thử ACT trước khi rút sheath, ACT < 160 giây thì có thể tiến hành rút. Sau khi rút sheath, ép cầm máu bằng tay.

6.4. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

• Chảy máu: xử trí băng cầm máu ngay lập tức.
• Nhiễm trùng vị trí chọc mạch cần vệ sinh thay băng hàng ngày và sử dụng kháng sinh.
• Rối loạn nhịp tim: xảy ra rối loạn nhịp nguy hiểm cần dừng thủ thuật và xử trí bằng cách sốc điện hoặc dùng thuốc để khống chế các rối loạn nhịp kể trên.
• Thuyên tắc huyết khối: cần dự phòng bằng heparin tĩnh mạch để tránh hình thành huyết khối trong lòng dụng cụ.
• Phản vệ với thuốc cản quang: phân độ phản vệ và xử trí phản vệ theo phác đồ của Bộ Y tế.
• Suy thận cấp sau sử dụng thuốc cản quang.

7.2. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.