Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn loại 2 buồng

1. Đại cương

Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn là một phương pháp quan trọng, có hiệu quả để điều trị các trường hợp rối loạn nhịp chậm không hồi phục được. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các thế hệ máy tạo nhịp mới ra đời với nhiều đặc tính cũng như phương thức, kỹ thuật cấy máy tạo nhịp mới. Ngày nay máy tạo nhịp vĩnh viễn hai buồng với nhiều tính năng mới được chỉ định trong điều trị nhiều loại rối loạn nhịp chậm khác nhau giúp đảm bảo hoạt động điện học của tim một cách sinh lý, hiệu quả, làm giảm một số biến chứng có thể gặp của máy tạo nhịp một buồng.

2. Chỉ định

2.1. Hội chứng suy nút xoang

• Hội chứng suy nút xoang (nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối, blốc xoang nhĩ) có triệu chứng.
• Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm.
• Nhịp tim không tăng thích hợp khi gắng sức làm hạn chế khả năng gắng sức.
• Ngất tái phát không rõ nguyên nhân nhưng có bằng chứng khoảng ngừng xoang không triệu chứng dài > 6 giây.

2.2. Blốc nhĩ thất

• Blốc nhĩ thất cấp 3, độ cao, cấp 2 Mobitz 2 và 2:1 ở dưới nút nhĩ thất bất kể triệu chứng.
• Blốc nhĩ thất cấp 2 Mobitz 1 có triệu chứng.
• Blốc nhĩ thất cấp 1 với PR > 300 ms có triệu chứng.

2.3. Rối loạn dẫn truyền mà không kèm blốc nhĩ thất

• Ngất không giải thích được kèm theo blốc 2 phân nhánh mà khi thăm dò điện sinh lý có HV > 70 ms, blốc cấp 2 hoặc cấp 3 tại hoặc dưới His khi tần số nhĩ tăng bằng kích thích nhĩ hoặc thuốc.
• Blốc nhánh luân phiên có hoặc không có triệu chứng.
• Ngất không rõ nguyên nhân ở người bệnh blốc 2 phân nhánh cao tuổi, chất lượng cuộc sống kém, nguy cơ ngất tái phát cao.

2.4. Các trường hợp khác

• Rối loạn nhịp chậm, dẫn truyền ở một số bệnh lý thần kinh cơ.
• Blốc nhĩ thất độ cao hoặc blốc nhánh luân phiên sau TAVI.
• Blốc nhĩ thất không hồi phục 5 ngày sau các phẫu thuật tim mạch (thay van tim, CABG).
• Blốc nhĩ thất không hồi phục sau 5 ngày ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp.
• Các trường hợp blốc nhĩ thất cấp 3 bẩm sinh có triệu chứng, nhịp tim trung bình < 50 chu kỳ/phút, phức bộ QRS giãn rộng, khoảng QT kéo dài, có khoảng ngừng tim dài > 3 lần nhịp tim cơ bản.

3. Chống chỉ định

• Các trường hợp rối loạn nhịp chậm có nguyên nhân có thể giải quyết được như rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm, do thuốc, do nhồi máu cơ tim…
• Các rối loạn nhịp chậm kèm theo các rối loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ, cuồng nhĩ.
• Đang nhiễm trùng nặng đặc biệt tại vị trí dự định cấy máy.
• Rối loạn đông máu nặng.

4. Thận trọng

• Người bệnh đang sử dụng các thuốc chống đông, kháng kết tập tiểu cầu.
• Mắc các bệnh nội khoa nặng như suy tim, tai biến mạch não, xơ gan, suy thận…
• Người bệnh cao tuổi, gầy yếu.
• Người bệnh mắc bệnh phổi mạn tính mức độ nặng.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine, chlorhexidine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine, procaine.
• Thuốc cản quang: sử dụng trong các trường hợp chọc mạch khó khăn.
• Thuốc giãn mạch: Nitroglycerin.
• Thuốc an thần: Diazepam.
• Thuốc cấp cứu tim mạch: atropin, adrenalin, noradrenalin.
• Natri clorua 0,9% 500mL và 1000mL dùng để truyền tĩnh mạch, tráng rửa dụng cụ.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn, bơm 5ml, 10ml.
• Bộ dụng cụ tiểu phẫu vô khuẩn.
• Dao điện: 01 cái.
• Chỉ khâu: 02 chỉ tiêu, 02 không tiêu loại 2/0 hoặc 3/0.
• Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch (sheath 6F): 01 bộ, 01 kim chọc mạch khi cần tạo nhịp tạm thời trước thủ thuật.
• Sonde tạo nhịp 4 cực: 01 chiếc trong trường hợp cần tạo nhịp tạm thời trước thủ thuật.
• Dây kết nối để kiểm tra thông số điện cực được cấy.
• Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch cấy máy (sheath 7F): 02 bộ, mỗi bộ gồm 01 kim chọc, 1 guidewire, 1 sheath 7F.
• Wire ngậm nước: 01 cái. Dùng trong các trường hợp khó luồn wire hoặc tĩnh mạch xoắn vặn, hẹp tắc.
• Dây điện cực nhĩ, thất: 01 chiếc nhĩ, 01 chiếc thất.
• Thân máy tạo nhịp: 01 chiếc loại 2 buồng.
• Túi bọc kháng khuẩn máy tạo nhịp.
• Hệ thống máy chụp mạch số hoá và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Hệ thống dao mổ điện.
• Máy lập trình tạo nhịp.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.

5.4. Người bệnh

• Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản: đông máu cơ bản, sinh hóa máu cơ bản, công thức máu, siêu âm tim, điện tâm đồ, x-quang ngực thẳng.
• Đánh giá, điều trị đầy đủ các bệnh đi kèm.
• Truyền kháng sinh dự phòng tối thiểu 30 phút trước khi làm thủ thuật.
• Dừng các thuốc chống đông, kháng tiểu cầu (nếu có) đúng phác đồ.
• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Tắm, vệ sinh sạch sẽ đặc biệt vị trí cấy máy buổi trước cấy máy.
• Người bệnh nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ vị trí cấy máy, gắn điện tâm đồ 12 chuyển đạo, đặt đường truyền tĩnh mạch ở tay cùng bên cấy máy.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: Đã có biên bản hội chẩn chuyên môn.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn loại 2 buồng.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện Bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 120 - 240 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng tim mạch can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu, người bệnh được thực hiện đầy đủ y lệnh trước can thiệp (thuốc, vệ sinh vị trí chọc mạch trước can thiệp).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Mở đường vào tĩnh mạch

• Sát khuẩn da rộng rãi vị trí cấy máy và trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ chọc mạch.
• Tạo đường vào tĩnh mạch.
• Chọc tĩnh mạch dưới đòn theo mốc giải phẫu hoặc dưới màn tăng sáng có/không có tiêm thuốc cản quang.
• Chọc tĩnh mạch nách dưới màn tăng sáng với góc chếch chân 35 độ.
• Chọc tĩnh mạch đầu thông qua bộc lộ tĩnh mạch đầu.

6.2. Bước 2: Làm túi máy

• Gây tê dưới da quanh vị trí rạch da và quanh túi máy.
• Rạch da tạo đường vào túi máy.
• Phẫu tích các lớp mỡ, cân cơ dưới da và cầm máu. Tạo túi máy ở trên lớp cơ trong đa số trường hợp hoặc tạo túi máy ở trong lớp cơ nếu thành ngực người bệnh mỏng.

6.3. Bước 3: Đặt dây điện cực

• Luồn introducer vào mạch máu.
• Đặt điện cực vào trong buồng tim dưới màn tăng sáng.
• Đặt dây điện cực thất phải: Đưa điện cực vào giữa nhĩ phải, rút stylet thẳng, uốn cong đầu stylet ở độ cong thích hợp (có thể tạo tư thế cong 3D), đưa điện cực qua van ba lá, di chuyển điện cực vào vùng mỏm thất phải hoặc vùng vách liên thất hoặc đường ra thất phải, xoáy cố định điện cực vào cơ thất phải (xoáy cùng chiều kim đồng hồ, 10 - 12 vòng tùy theo từng loại dây điện cực).
• Đặt dây điện cực nhĩ phải: Đưa điện cực vào giữa nhĩ phải, rút stylet thằng, thay bằng stylet đầu cong chữ J, đưa điện cực vào vùng tiểu nhĩ phải. Có thể đặt vào các vị trí thay thế như thành bên nhĩ phải, sàn nhĩ phải, vùng vách liên nhĩ. Xoáy cố định điện cực vào cơ nhĩ phải (xoáy cùng chiều kim đồng hồ từ 8 - 10 vòng).
• Kiểm tra độ vững của dây điện cực bằng cách rút stylet ra kèm theo động tác đẩy sâu dây điện cực vào trong buồng tim.
• Kiểm tra các thông số dây điện cực: Sóng tổn thương, độ nhận cảm (sensing), điện trở và ngưỡng tạo nhịp.
• Cố định dây điện cực chặt vào tổ chức xung quanh trong ổ máy bằng 2 nút chỉ không tiêu.

6.4. Bước 4: Kết nối điện cực với thân máy

• Đưa đầu dây điện cực vào chốt trên thân máy.
• Kiểm tra xác định đầu điện cực đã vào sâu.
• Xoáy chốt điện cực cho đến khi có tiếng kêu (thường 3 - 5 vòng).

6.5. Bước 5: Đóng da, băng ép

• Lấy bỏ gạc sót lại và vệ sinh, cầm máu lại ổ máy.
• Đưa thân máy và cuộn gọn dây tạo nhịp vào trong ổ máy. Lưu ý nên để dây điện cực ở dưới thân máy.
• Bọc máy bằng túi bọc kháng khuẩn (cho người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn cao).
• Đóng da 2 lớp bằng chỉ tiêu.
• Sát khuẩn ngoài da bằng betadin.
• Băng ép ổ máy.

6.6. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

Lưu ý: Nếu người bệnh cần đặt tạo nhịp tạm thời trước khi cấy máy, tiến hành đặt tạo nhịp tạm thời qua tĩnh mạch đùi bên phải. Sau đó bắt đầu thực hiện các bước cấy máy như đã trình bày.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Theo dõi trong và sau kỹ thuật

• Các chỉ số sinh tồn: Nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, độ bão hòa oxy.
• Khám tim mạch, làm điện tâm đồ, làm siêu âm tim nếu cần thiết.
• Khám phổi, chụp x-quang tim phổi sau thủ thuật.
• Vị trí cấy máy tạo nhịp.

7.2. Tai biến và xử trí

7.2.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Chảy máu: Do chọc vào động mạch hoặc người bệnh dùng chống đông. Cần ép lại vị trí mạch máu trong 5 - 10 phút, có thể cần dùng các thuốc cầm máu.
• Tràn khí màng phổi: Do chọc vào phổi khi chọc tĩnh mạch, người bệnh đau ngực, khó thở tăng lên, nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất bên tràn khí. Cần chọc hút và dẫn lưu nếu tràn khí nhiều.
• Tràn máu màng phổi: Do chọc vào động mạch dưới đòn. Người bệnh khó thở, đau ngực tăng lên. Nếu mất máu nhiều da niêm mạc nhợt, huyết áp có thể giảm hoặc tụt. Cần chọc dẫn lưu khoang màng phổi, truyền khối hồng cầu. Nếu chảy máu tiếp diễn cần chụp động mạch dưới đòn và bịt lỗ rò bằng can thiệp hoặc phẫu thuật.
• Tràn máu màng tim: Thường liên quan đến đặt dây điện cực nhĩ. Xử trí cần chọc dẫn lưu dịch ngay nếu có biểu hiện ép tim.
• Phản ứng cường phế vị: Thường do đau, người bệnh mệt nhiều, nhợt nhạt, vã mồ hôi, huyết áp tụt, nhịp tim chậm. Xử trí cần nâng cao hai chân, truyền dịch nhanh và tiêm tĩnh mạch chậm Atropin 0,5 - 1 mg.
• Rối loạn nhịp tim: Vô tâm thu hoặc nhanh thất, xoắn đỉnh, thường do điện cực gây ra. Tiêm adrenalin và ép hỗ trợ nếu vô tâm thu hoặc tiêm lidocain, sốc điện cắt cơn nếu nhanh thất, rung thất. Cần thao tác nhẹ nhàng, tránh thô bạo hoặc cần tạo nhịp tạm thời dự phòng nếu nhịp trước cấy quá chậm, phức bộ QRS giãn rộng.

7.2.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Phản ứng phản vệ: Thường liên quan đến thuốc gây tê hoặc thuốc cản quang. Xử trí bằng tiêm adrenalin (tiêm bắp), truyền dịch nhanh, methylprednisolone 40 mg tiêm tĩnh mạch, kháng histamin.
• Tràn khí màng phổi.
• Tràn máu màng phổi.
• Chảy máu vết mổ.

7.2.3. Tai biến muộn

• Tràn máu màng tim: Thường liên quan đến viêm màng ngoài tim, cũng có thể do điện cực gây thủng tim. Xử trí cần chọc hút dịch màng tim nhanh chóng nếu có biểu hiện ép tim.
• Dị ứng da tại vị trí băng ép: Thường do dị ứng với băng ép. Xử trí cần dùng thuốc kháng histamin.
• Tụ máu ổ máy: Do cầm máu ổ máy khi cấy không tốt, mép vết mổ chảy máu, người bệnh dùng chống đông, kháng kết tập tiểu cầu. Nếu ổ máy căng nhiều có biểu hiện thiểu dưỡng cần lấy bỏ máu tụ, dùng thêm các thuốc cầm máu, cân nhắc tạm dừng chống đông, kháng kết tập tiểu cầu nếu có.
• Tuột dây điện cực: Cần tiến hành đặt lại dây điện cực.
• Nhiễm trùng ổ máy: ổ máy sưng, nóng, đau, mép vết mổ không liền. Xử trí cần kháng sinh tích cực, lấy bỏ máy và dây điện cực. Cấy máy mới ở bên đối diện.

Tài liệu tham khảo

1. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.
2. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA).
3. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.