Thông tim phải và trái

1. ĐẠI CƯƠNG

• Mục đích của thông tim chẩn đoán (gọi tắt là thông tim) là đánh giá các tổn thương giải phẫu - sinh lý của tim và mạch máu (hẹp, tắc động mạch vành, tổn thương van tim, bệnh tim bẩm sinh..) và những ảnh hưởng huyết động học của bệnh. Thông tim phải giúp đánh giá các cấu trúc và huyết động của tim phải, động mạch phổi và hệ tĩnh mạch.
• Các chỉ số huyết động thông tim phải cần đánh giá bao gồm các áp lực mạch máu và áp lực buồng tim, cung lượng tim, độ bão hòa oxy. Hình ảnh giải phẫu về buồng tim, cấu trúc tim phải cũng được chụp dưới màn huỳnh quang tăng sáng và lưu giữ dưới dạng số hóa.

2. CHỈ ĐỊNH

• Trong đa số các trường hợp, thông tim là một thủ thuật có chuẩn bị. Chỉ nên tiến hành thông tim khi người bệnh đã được chuẩn bị đầy đủ mọi điều kiện về thể chất và tinh thần. Các chỉ định thông tim phải bao gồm:
• Đánh giá cung lượng tim.
• Đánh giá các bệnh tim có luồng shunt trái - phải.
• Đánh giá tình trạng tăng áp phổi, sức cản mạch máu phổi và sức cản mạch hệ thống.
• Đánh giá test đáp ứng với các yếu tố giãn mạch phổi trong bệnh tăng áp phổi.
• Thông tim kèm can thiệp điều trị các bệnh lý tim bẩm sinh.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc thiếu máu cấp.
• Rối loạn đông máu gây chảy máu không kiểm soát được.
• Rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ kali máu.
• Nhiễm khuẩn, sốt.
• Có thai.
• Tiền sử mới tai biến mạch máu não (< 1 tháng).
• Suy tim nặng.
• Suy thận.
• Rối loạn nhịp không kiểm soát được.
• Người bệnh không hợp tác.
• Rối loạn tâm thần.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu, thuốc cầm máu…

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/ hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: cồn povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: có chứa lidocaine, hoặc procaine theo hướng dẫn thực hành của cơ sở.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin không phân đoạn.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch có hoặc không kèm theo các thuốc, tráng rửa dụng cụ.
• Các loại thuốc khác: để sẵn sàng khi cấp cứu hoặc khi cần làm các thủ thuật phối hợp khác như các thuốc dùng trong cấp cứu cơ bản, adenosine, thuốc chống loạn nhịp tim…

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm tiêm loại 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; bộ ống kết nối; dây truyền dịch, khóa ba chạc, manifold và dây nối với hệ thống đo áp lực.
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch và/hoặc tĩnh mạch (introducer sheath): 02 bộ, 02 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường (guidewire) cho ống thông (catheter) chụp.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Các ống thông: Swan-Ganz, ống thông Sones, MP, Pigtail, ống thông chụp động mạch vành, các ống thông khác nếu cần thiết,…
• Bộ kit để lấy mẫu máu đo bão hòa oxy phục vụ tính toán các thông số: cung lượng tim; luồng thông (shunt); sức cản tuần hoàn,…
• Hệ thống máy chụp mạch: có thể có hoặc không.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác (khi cần thiết): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu; máy siêu âm trong buồng tim,…

5.4. Người bệnh

• Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
• Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm, chức năng thận...
• Luôn chú ý xác định trước mục đích của thông tim để xác định “lộ trình” thông tim: Bên nào? Các bước tiến hành? Đo đạc áp lực và bão hòa oxy ở đâu? Chụp buồng tim, mạch máu nào? Xác định các thông số cần tính toán: sức cản, lưu lượng, shunt, diện tích lỗ van, chênh áp qua van… Cần đưa ra kết luận gì?

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định thông tim phải và trái theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật
Phòng can thiệp tim mạch (hoặc phòng thông tim can thiệp).

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có), các yếu tố nguy cơ liên quan.
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu

• Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
• Mở đường vào tĩnh mạch (tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch cánh tay...).

6.2. Bước 2: Thông tim phải đo các thông số về huyết động và bão hòa oxy

• Sau khi thiết lập được đường vào tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch heparin không phân đoạn với liều 50 - 70 đơn vị/kg cân nặng.
• Tráng rửa lòng ống thông chụp và lau ướt dây dẫn.
• Luồn dây dẫn vào trong lòng ống thông chẩn đoán.
• Đưa catheter (thường là Sones; Swan-Ganz) qua sheath tĩnh mạch lên tim phải.
• Đưa catheter vào nhĩ phải: ghi lại các pha của áp lực nhĩ phải cao, giữa, thấp (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0 - 40 mmHg). Đo áp lực trung bình nhĩ phải, khi hít vào và khi thở ra.
• Đưa catheter vào tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới. Đo áp lực trung bình và lấy khí máu tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới.
• Đẩy catheter xuống thất phải. Ghi lại các pha của áp lực thất phải (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0 - 100 mmHg).
• Mao mạch phổi bít: Từ thất phải, đưa catheter lên động mạch phổi. Đẩy catheter vào sâu trong nhánh phải hoặc nhánh trái của động mạch phổi, bơm bóng để đo áp lực bít. Ghi lại các pha của áp lực mao mạch phổi bít và áp lực trung bình (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0 - 40 mmHg).
• Động mạch phổi: Từ vị trí áp lực mao mạch phổi bít, làm xẹp bóng, kéo bóng về lại động mạch phổi. Ghi lại các pha của áp lực động mạch phổi và áp lực trung bình (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0 - 100 mmHg).
• Đo cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt.
• Kéo catheter về thất phải: Ghi lại đường biến đổi áp lực mao mạch phổi bít - động mạch phổi. Ghi lại đường biến đổi áp lực động mạch phổi - thất phải.
• Lấy khí máu các vị trí: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên, nhĩ phải cao, nhĩ phải giữa, nhĩ phải thấp, thất phải, thân động mạch phổi, nhánh động mạch phổi (phải hoặc trái), động mạch phổi bít.

Hình 1. Mô tả các kỹ thuật thông tim phải (IVC- inferior vena cava: tĩnh mạch chủ dưới; SVC- superior vena cava: tĩnh mạch chủ trên; RA- right atrial: nhĩ phải; RV- right ventricle: thất phải; PA- pulmonary artery: động mạch phổi; RVO- right ventricle outflow: đường ra thất phải; RPA- right pulmonary artery: động mạch phổi phải; RAA- right auricle: tiểu nhĩ phải; HV- hepatic vein: tĩnh mạch gan)

• Trong trường hợp có yêu cầu cần chụp lại đường đi của catheter hoặc chụp các buồng tim mạch máu với thuốc cản quang: ví dụ chụp buồng thất phải ở các tư thế khác nhau để xác định hẹp van động mạch phổi; chụp động mạch phổi xem mức độ hẹp các nhánh…

6.5. Bước 5: Rút dụng cụ, sheath, băng ép hoặc khâu cầm máu.

6.6. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện kỹ thuật

• Tắc mạch do khí, huyết khối: cần chú ý chống đông, đuổi khí…
• Tràn dịch màng tim: do thủng, rách thành nhĩ, tiểu nhĩ… liên quan đến việc thao tác kỹ thuật: cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sĩ phẫu thuật sớm.
• Tổn thương tĩnh mạch đùi: có thể lóc tách hoặc thủng tĩnh mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).
• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc tĩnh mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

7.2. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Các biến chứng khác: chỗ chọc mạch; chảy máu, nhiễm trùng… theo dõi như quy trình can thiệp nói chung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Nội khoa - Tim mạch. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014.
2. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA, 276 (1996), pp. 889 - 897.
3. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Editor: Anne Snyder, an imprint of Elsevier.
4. Grossman W. Section III: hemodynamic principles (pp. 131 - 184). In: Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Donald S. Baim (ed.). 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia PA, 2006.
5. Keane JF, Lock JE. Hemodynamic evaluation of congenital heart disease (pp. 37 - 72). In: Diagnostic and Interventional Catheterization in Congenital Heart Disease, 2nd ed. Kluwer Academic Publishers, Norwell, MA, 2000.
6. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.