Hút huyết khối trong động mạch vành

1. ĐẠI CƯƠNG
Dùng dụng cụ chuyên dụng (thường là các ống thông đặc biệt) để hút cục huyết khối trong động mạch vành trong bệnh lý nhồi máu cơ tim đã được chứng minh có hiệu quả cải thiện dòng chảy mạch vành và tiên lượng người bệnh nhồi máu cơ tim cấp. Thực tế, hút huyết khối là chìa khóa để tối ưu việc chọn và đặt stent vì làm giảm co thắt mạch cũng như giảm nguy cơ huyết khối kẹt giữa mặt stent và thành mạch, đây có thể là nguyên nhân dẫn đến stent không áp thành và stent nhỏ hơn đường kính lòng mạch dẫn đến nguy cơ hẹp và tắc sau này.

2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh trong bệnh cảnh của hội chứng vành cấp và có bằng chứng huyết khối trong động mạch vành trên phim chụp mạch. Đặc biệt là các trường hợp gánh nặng huyết khối lớn.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Cục huyết khối nằm ngay sát lỗ vào động mạch vành (để tránh trường hợp cục huyết khối bị rơi ra trong quá trình hút có thể gây tắc các động mạch vành khác hoặc rơi vào động mạch chủ gây ra tắc động mạch như mạch não, thận,…).
• Huyết khối ở vị trí xa, mạch nhỏ (nguy cơ gây thủng mạch).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện kỹ thuật

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine hoặc procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1 mL, bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường cho ống thông (catheter) chụp.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Chuẩn bị bộ dụng cụ can thiệp:
• Dụng cụ mở đường vào mạch máu cỡ 6Fr, 7Fr, 8Fr.
• Sheath dài cỡ 6Fr, 7Fr, 8Fr.
• Hệ thống ống thông can thiệp.
• Bộ kết nối ống thông can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y).
• Dây dẫn (guidewire) các cỡ 0,014; 0,018; 0,035.
• Guidewire siêu cứng các cỡ 0,035 và 0,038.
• Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque.
• Hệ thống hút huyết khối: catheter hút, bơm tạo áp lực âm. Nhưng thường ưu tiên hệ thống hút ống thông lớn, áp lực hút cao nên thường sử dụng hệ thống hút huyết khối bằng máy: AngioJet, Indigo,…
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy chụp buồng tim.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác đi kèm (không bắt buộc): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh như: kháng sinh, chống đông.
• Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp…

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định hút huyết khối trong động mạch vành theo quy định của cơ sở y tế.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật
Phòng can thiệp tim mạch hoặc phòng thông tim can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có), các yếu tố nguy cơ liên quan.
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị chống đông trước thủ thuật
Tiêm tĩnh mạch heparin với liều 70 - 100 đơn vị/kg cân nặng để đảm bảo chống đông đầy đủ trước can thiệp.

6.2. Bước 2: Đặt ống thông can thiệp vào động mạch vành
Tiến hành đặt ống thông can thiệp (guiding catheter) vào động mạch vành có huyết khối cần hút.

6.3. Bước 3: Luồn guidewire vào lòng động mạch vành
Luồn dây dẫn (guidewire) qua đoạn tổn thương có huyết khối vào trong lòng động mạch vành để làm đường dẫn cho catheter hút.

6.4. Bước 4: Chuẩn bị và đưa catheter hút huyết khối vào vị trí tổn thương

• Kết nối catheter hút với bơm tạo áp lực âm đã được khóa.
• Luồn catheter hút huyết khối theo guidewire đến vị trí có huyết khối.

6.5. Bước 5: Tiến hành hút huyết khối

• Mở bơm hút để tạo áp lực âm.
• Tiến hành hút huyết khối bằng cách đẩy - rút nhẹ catheter tại vị trí tổn thương để tối ưu hiệu quả.
• Sau khi hút, kéo catheter hút trở lại vào guiding và đưa ra ngoài cơ thể người bệnh.

6.6. Bước 6: Kiểm tra huyết khối đã hút được

• Bơm máu và huyết khối từ bơm áp lực âm và catheter vào khay đựng riêng để kiểm tra trực tiếp.
• Đánh giá lượng huyết khối đã hút ra.

6.7. Bước 7: Lặp lại hút nếu cần thiết
Tùy thuộc vào lượng huyết khối còn lại và đánh giá của bác sĩ can thiệp, có thể lặp lại thao tác hút 2 - 3 lần.

6.8. Bước 8: Chụp lại động mạch vành kiểm tra sau hút
Chụp lại mạch vành để đánh giá hiệu quả hút huyết khối và tình trạng dòng chảy mạch vành sau can thiệp.

6.9. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
• Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Hội chứng tái tưới máu: khi cục huyết khối được hút ra và tái lập dòng chảy trong mạch vành, có thể sẽ dẫn đến hội chứng tái tưới máu với các biểu hiện rối loạn nhịp, tụt huyết áp,...
• Xử trí các rối loạn nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp đối với các rối loạn nhịp ác tính.
• Dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp nếu cần thiết. Nếu có các rối loạn nhịp chậm có thể cần đặt máy tạo nhịp tim tạm thời.
• Cục huyết khối hút ra bị rơi vào động mạch chủ và có thể bắn vào các động mạch trong hệ tuần hoàn. Tai biến mạch não do cục huyết khối bắn đi gây tắc mạch não được chẩn đoán và xử trí như tình trạng nhồi máu não cấp.
• Cần nghi ngờ cục huyết khối kẹt lại trong ống thông can thiệp nếu thấy đường áp lực bị giảm mạnh hoặc bằng không, dù đã loại trừ các nguyên nhân khác (như hiện tượng tì đầu, bọt khí, ống thông nằm quá sâu trong mạch vành). Xử trí bằng cách rút ống thông can thiệp ra và bơm rửa lại ống thông.
• Cục huyết khối di chuyển ra đoạn xa gây tắc mạch đoạn xa. Tùy mức độ cân nhắc tiếp tục hút huyết khối hoặc điều trị nội khoa đánh giá lại nếu cần.
• Thủng mạch vành đoạn xa hoặc tách thành mạch vành: tùy mức độ có thể can thiệp bít mạch đoạn xa, đặt stent hoặc chỉ điều trị nội khoa theo dõi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp; Nhà xuất bản Y học 2022.
2. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Editor: Anne Snyder, an imprint of Elsevier. 2012.
3. Morton L. Kern. Cardiac Catheterization Handbook, Saunders. 2013.
4. Grossman Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention by Donald S. Baim. 2012.