Chụp động mạch chi qua đường ống thông

1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh động mạch ngoại biên bao gồm các bệnh lý hẹp, tắc, phình động mạch chủ, động mạch chi trên, chi dưới, động mạch thận, động mạch mạc treo và động mạch cảnh. Bệnh động mạch ngoại biên là biểu hiện thường gặp của xơ vữa mạch máu, với tỉ lệ tăng lên theo tuổi và các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường và hút thuốc lá. Bệnh có liên quan chặt chẽ với các biến cố tim mạch và tử vong. Chụp mạch máu ngoại biên để đánh giá chi tiết giải phẫu mạch máu và can thiệp tái tưới máu nếu có chỉ định. Ngoài ra cũng giúp đánh giá nguy cơ trước các thủ thuật điều trị can thiệp qua da hoặc phẫu thuật.

2. CHỈ ĐỊNH

• Đánh giá giải phẫu hệ động mạch ngoại biên, tưới máu ngoại biên.
• Đánh giá tổn thương mạch máu sau chấn thương: nghi ngờ tắc, rách hoặc phình động mạch chi do chấn thương kín hoặc hở.
• Chẩn đoán bệnh lý mạch máu ngoại biên: như hẹp, tắc động mạch do xơ vữa, huyết khối hoặc viêm mạch.
• Chuẩn bị cho can thiệp nội mạch: như nong bóng, đặt stent hoặc thuyên tắc mạch trong điều trị dị dạng mạch, u mạch.
• Theo dõi sau can thiệp mạch: đánh giá kết quả tái thông mạch hoặc phát hiện biến chứng sau thủ thuật.
• Dị dạng mạch bẩm sinh hoặc mắc phải: khảo sát cấu trúc bất thường của hệ động mạch chi.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
• Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang.
• Người bệnh suy thận nặng.
• Người bệnh có thai.
• Người bệnh rối loạn đông máu không kiểm soát được.
• Các chống chỉ định tương đối.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine hoặc procaine.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: Heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) hoặc bivalirudin.
• Thuốc giãn mạch: nitroglycerin, verapamil, nicardipine.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bộ dụng cụ mở đường vào mạch máu các cỡ.
• Ống thông chụp mạch máu ngoại biên: ống thông pigtail; Judkins (JR, JL) các cỡ; Tiger; Ikari; Amplatz trái, phải (AL, AR); ống thông đa dụng (MP); VB; Cobra; Simmons; IMA; HS,… các cỡ.
• Guidewire các loại dẫn đường cho catheter.
• Sheath dài các cỡ, chiều dài 45 - 90 cm.
• Manifold và dây nối với hệ thống đo áp lực.
• Dây nối với lọ thuốc cản quang, dây nối với dung dịch muối natri clorua 0,9%.
• 01 xi lanh xoáy để lấy và bơm thuốc cản quang.
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các trang thiết bị khác (khi cần thiết): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật (như: kháng đông, kháng sinh…).
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định chụp động mạch chi qua đường ống thông theo quy định của cơ sở y tế.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật
Phòng tim mạch can thiệp hoặc thông tim can thiệp.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Tạo đường vào mạch máu
Bảng 1: Các đường vào mạch máu khi chụp động mạch chi (trên, dưới)

6.2. Bước 2: Chụp động mạch chủ và các phân nhánh động mạch

• Mở đường vào mạch quay, mạch cánh tay hoặc động mạch đùi.
• Đặt sheath động mạch (4Fr - 8Fr).
• Đưa guidewire và ống thông vào động mạch chủ.
• Chụp động mạch chủ ngực: đẩy ống thông lên ĐMC ngực.
• Chụp ĐMC bụng: đẩy ống thông đến ngang mức động mạch thận hoặc động mạch mạc treo (ngang đốt sống thắt lưng L1).
• Chụp động mạch chủ bụng bằng bơm chụp máy, tốc độ 20 mL/giây, lượng thuốc cản quang 30 - 50 mL. Tránh hướng trực tiếp ống thông vào thành động mạch chủ.
• Để chụp các động mạch chi trên, lái guidewire kèm ống thông đến vị trí xuất phát của động mạch sau đó tiến hành chụp.
• Để chụp động mạch chi dưới, đẩy ống thông pigtail xuống động mạch chậu ngoài hoặc động mạch đùi chung, tiến hành chụp động mạch chi dưới.
• Để hạn chế lượng thuốc cản quang, có thể hòa lẫn thuốc cản quang với nước muối sinh lý, và dùng kỹ thuật chụp mã hóa xóa nền.

Bảng 2: Trình bày các góc chụp động mạch ngoại biên.

6.3. Bước 3: Rút bỏ ống thông

• Đẩy dây dẫn ra khỏi đầu ống thông rồi rút cả hệ thống nhẹ nhàng ra khỏi lòng động mạch.
• Với đường vào là động mạch đùi: nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật. Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định, lưu giữ trong vòng 2 giờ sau thủ thuật và rút sau đó. Nên đo ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây.
• Với đường vào động mạch cánh tay: băng ép cầm máu thủ công sau thủ thuật 2 giờ như động mạch đùi.
• Với đường vào động mạch quay: sheath được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Nới băng ép sau 2 giờ, và tháo băng ép sau 4 giờ - 6 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).

6.4. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Giảm đột ngột áp lực trong khi chụp chọn lọc động mạch ngoại biên: thường là do có tổn thương lỗ vào, lập tức rút catheter ra.
• Tổn thương động mạch đùi: có thể lóc tách hoặc thủng động mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Biến chứng nhiễm khuẩn có thể xảy ra sau can thiệp chụp động mạch chi trên hoặc chi dưới dưới X-quang tăng sáng, tuy hiếm gặp nhưng cần được lưu ý. Nhiễm khuẩn thường liên quan đến vị trí chọc mạch, có thể gây viêm mô tế bào, áp xe tại chỗ hoặc nhiễm trùng lan rộng như nhiễm trùng huyết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp. Quyết định số 25/QĐ-BYT ngày 03 tháng 01 năm 2014.
2. Bộ Y tế. Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Nội khoa - Tim mạch. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014.
3. Bộ Y tế. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên”. Ban hành kèm theo Quyết định số 2475/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2022.
4. Morton L. Kern. Cardiac Catheterization Handbook, Saunders. 2013.
5. Grossman Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention by Donald S. Baim. 2012.
6. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2022: 1125 - 1150.