Đặt stent ống động mạch

1. Đại cương

Đặt stent ống động mạch là một thủ thuật y khoa, trong đó giá đỡ kim loại được đặt vào ống động mạch để mở rộng và duy trì dòng máu lưu thông qua ống. Stent được đặt vào ống động mạch thông qua một ống thông, với sự hỗ trợ của hệ thống máy chụp mạch máu số hóa xóa nền.

Can thiệp đặt stent ống động mạch được biết đến là một phương pháp điều trị tạm thời nhằm mục đích thiết lập nguồn cấp máu cho động mạch phổi hoặc động mạch chủ, thường được áp dụng ở trẻ sơ sinh mắc tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch.

2. Chỉ định

• Tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch: teo phổi lành vách liên thất, tứ chứng Fallot kèm teo tịt động mạch phổi, hẹp van động mạch phổi rất nặng, teo van động mạch phổi kèm tim một thất kèm theo ống động mạch co nhỏ, đảo gốc động mạch.
• Tim bẩm sinh có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch: hẹp van động mạch chủ nặng, teo van hai lá, teo van động mạch chủ, hội chứng thiểu sản tim trái, gián đoạn quai động mạch chủ, kèm theo ống động mạch co nhỏ.

3. Chống chỉ định

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. Thận trọng

• Suy tim rất nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực.
• Rối loạn đông máu nặng.
• Dị ứng với thuốc cản quang.
• Người bệnh có hẹp chạc 3 động mạch phổi.
• Người bệnh cân nặng thấp (< 2,5 kg), ống động mạch có giải phẫu phức tạp hoặc còn ống động mạch quá lớn.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng.
• 01 kỹ thuật y chẩn đoán hình ảnh.

5.2. Thuốc

• Thuốc cản quang.
• Thuốc chống đông máu: Heparin không phân đoạn.
• Thuốc khác: Prostaglandin E1 (dự phòng trong trường hợp co thắt ống động mạch).
• Dung dịch sát khuẩn: cồn povidon-iodine và cồn trắng 70 độ.
• Dịch truyền: Natri clorid 0.9%.

5.3. Thiết bị y tế

• Vật tư cấy ghép: stent ống động mạch các cỡ.
• Thuốc thử: ống thử chức năng đông máu ACT.
• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo thủ thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1ml, bơm 5mL, 10mL, 20mL, 50mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Túi camera vô trùng.
• Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch: bộ introducer sheath, kim chọc mạch.
• Bộ dụng cụ phẫu thuật, thủ thuật.
• Bơm tiêm thuốc cản quang, dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực, xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Bơm áp lực cao.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: băng dính, băng keo, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Dây dẫn đường các loại cho ống thông.
• Ống thông can thiệp các loại, các cỡ.
• Bộ thả dù, bóng nong, multisnare lấy dị vật.
• Hệ thống chụp mạch số hóa, xóa nền kèm phụ kiện tiêu chuẩn.
• Máy siêu âm tim, máy sốc tim, máy đo khí máu, máy sưởi ấm người bệnh.
• Bộ váy chì, giáp cổ chì.

5.4. Người bệnh

• Người bệnh đã được chẩn đoán và hội chẩn tim mạch có chỉ định can thiệp đặt stent ống động mạch.
• Bác sĩ can thiệp khám và giải thích gia đình người bệnh về bệnh, cách thức tiến hành thủ thuật, nguy cơ, rủi ro và biến chứng có thể xảy ra trước trong và sau thủ thuật, tiên lượng bệnh, ký cam đoan thủ thuật.
• Bác sĩ gây mê khám và chuẩn bị người bệnh theo quy định của Bộ Y tế.
• Prostaglandin E1 nên được dừng trước khi tiến hành thủ thuật ít nhất 8 giờ (trong một số trường hợp không dừng được Prostaglandin E1 do tình trạng người bệnh nguy cơ thì cần thận trọng).

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thiện hồ sơ bệnh án đúng, đủ theo quy định, đặc biệt chú ý có đủ các nội dung sau:

• Có đủ các xét nghiệm cơ bản cần thiết trước thủ thuật: công thức máu, đông máu cơ bản, nhóm máu, sinh hóa máu (chức năng gan, thận, tình trạng nhiễm trùng, điện giải đồ, Protein, Albumin…), chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, X-quang tim phổi, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, thông tim chẩn đoán nếu cần), điện tâm đồ. Xét nghiệm sàng lọc HIV test nhanh, HbsAg cần thiết trong một số tình huống như nghi ngờ nhiễm không khuyến cáo sàng lọc toàn bộ tất cả người bệnh trước thủ thuật.
• Có biên bản hội chẩn thông qua thủ thuật.
• Có giấy cam đoan chấp nhận thủ thuật và gây mê hồi sức.
• Có phiếu khám gây mê trước thủ thuật, bảng kiểm an toàn thủ thuật, phiếu theo dõi người bệnh trong thủ thuật.
• Có phiếu lược đồ thủ thuật.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp tim mạch.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Kiểm tra đúng đúng thông tin người bệnh, kiểm tra đúng thông tin liên quan đến bệnh: chẩn đoán, phương pháp thủ thuật, các xét nghiệm cơ bản và xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, giấy cam đoan thủ thuật và các thủ tục hành chính liên quan đến thủ thuật, kiểm tra đúng vị trí cần thực hiện thủ thuật.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

6.1. Bước 1: Mở đường mạch máu vào buồng tim

• Người bệnh nằm ngửa trên bàn can thiệp. Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu và trải toan vô khuẩn.
• Phương pháp tiếp cận: theo vị trí giải phẫu hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm.
• Đường tiếp cận mạch máu: theo đường mạch máu ở đùi, động mạch nách, động mạch rốn hoặc động mạch cảnh, tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch rốn.
• Tiêm tĩnh mạch Heparin liều 100 đơn vị/kg, duy trì ACT > 200 giây.

6.2. Bước 2: Chụp xác định hình thái ống động mạch

• Đưa ống thông kèm dây dẫn theo đường mạch máu lên quai động mạch chủ, sau đó chụp động mạch chủ ở tư thế chếch đầu 25 - 30 độ, nghiêng trái 25 - 30 độ bằng thuốc cản quang liều 0.8 - 2 mL/kg.
• Nếu quai động mạch chủ quay phải: chếch đầu 20 độ, nghiêng phải 20 độ.
• Nếu ống động mạch dạng đối bên (xuất phát ở mặt bên của cung động mạch chủ hoặc từ động mạch dưới đòn) hoặc dạng 2 bên: chụp theo chiều trước - sau.
• Xác định hình thái, kích thước đầu ống động mạch phía chủ và phía phổi, đoạn thắt và chiều dài của ống.

Hình 1: Hình ảnh còn ống động mạch trái cấp máu cho 2 nhánh động mạch phổi

6.3. Bước 3: Lựa chọn stent ống động mạch

• Lựa chọn stent ống động mạch dựa trên cân nặng của người bệnh, hình ảnh chụp mạch, có thể kết hợp siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính.
• Đối với những người bệnh có cân nặng < 3.0 kg, lựa chọn stent đường kính 3.0 - 3.5 mm. Cân nặng từ 3.0 - 4.0 kg, chọn stent đường kính 3.0 - 4.0 mm và đối với những người bệnh nặng 4.0 - 5.0 kg, sẽ sử dụng stent đường kính 3.5 - 4.5 mm, nhưng chọn kích thước stent sẽ theo chỉ định cần ống động mạch duy trì mức độ nào thì bác sĩ can thiệp sẽ quyết định chọn kích thước stent cho phù hợp nhất.
• Stent cần được đặt cho toàn bộ chiều dài ống, và không gây hẹp đến quai động mạch chủ và nhánh động mạch phổi.
• Áp lực bơm stent nở cần được quyết định trước áp lực khi tiến hành thủ thuật và sau lần bơm đầu tiên.

6.4. Bước 4: Đặt stent ống động mạch

• Sau khi chụp ống động mạch bằng thuốc cản quang, đưa dây dẫn qua ống động mạch, đưa sâu vào nhánh mạch máu có thể cố định chắc chắn.
• Sau đó, đưa stent qua đường mạch máu theo dây dẫn vào đến vị trí ống động mạch.
• Sử dụng bơm áp lực, bơm stent nở đến áp lực đã được lựa chọn trước đó, sau đó chụp kiểm tra lại rồi quyết định có bơm stent giãn lớn hơn nữa không thì bác sĩ làm can thiệp quyết định.
• Theo dõi độ bão hòa oxy và huyết động học của người bệnh trước và sau khi đặt stent.

Hình 2: Hình ảnh đặt stent vào ống động mạch trái

Hình 3: Chụp cản quang sau khi đặt stent ống động mạch

6.5. Bước 5: Thu lại dụng cụ và cầm máu

• Thu lại bóng và rút ra ngoài.
• Thu lại dây dẫn sau đó chụp mạch lại để kiểm tra.
• Rút hệ thống ống thông, băng ép cầm máu vết chọc mạch.

6.6. Kết thúc quy trình

• Theo dõi người bệnh tại phòng hồi tỉnh: độ bão hòa oxy, huyết động của người bệnh.
• Hoàn thiện hồ sơ bệnh án, ghi lại cách thức thủ thuật.
• Bàn giao người bệnh cho đơn vị hồi sức tim mạch.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Co thắt ống động mạch

• Đây là biến chứng hiếm gặp (< 1%), có thể xảy ra khi luồn dây dẫn qua ống động mạch.
• Biểu hiện: bão hòa oxy giảm đột ngột ngay trước khi đặt stent. Siêu âm tim thấy shunt qua ống động mạch hạn chế.
• Xử trí tai biến: duy trì lại truyền PGE1, và có thể bắt đầu lại quy trình sau khi tình trạng người bệnh ổn định. Nếu bão hòa oxy vẫn tiếp tục giảm, ngừng thủ thuật và phối hợp với ngoại khoa phẫu thuật làm cầu nối chủ - phổi.

7.1.2. Huyết khối cấp trong stent

• Đây là biến chứng rất nặng, đe dọa tính mạng người bệnh.
• Biểu hiện: bão hòa oxy máu giảm đột ngột sau khi đặt stent. Chụp mạch thấy huyết khối tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn stent.
• Xử trí: nếu dây dẫn vẫn còn đi qua ống động mạch, đưa bóng vào stent và bơm bóng lên nhiều lần, mỗi lần đẩy quả bóng về phía động mạch phổi. Mục đích của thao tác này là làm tan huyết khối một cách cơ học.
• Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết cũng được khuyến cáo đồng thời và duy trì trong ít nhất 24 giờ.
• Trong một vài trường hợp, cần phẫu thuật lấy stent cấp cứu và làm cầu nối chủ - phổi.

7.1.3. Di lệch stent

• Đây là biến chứng có thể xảy ra sau khi đặt stent.
• Biểu hiện: so sánh hình ảnh chụp mạch thấy stent di lệch vào vị trí khác so với ban đầu.
• Xử trí: sử dụng ống thông, thòng lọng đưa stent vào một vị trí phù hợp khác thuận lợi cho phẫu thuật lấy stent và làm cầu nối chủ - phổi.

7.1.4. Cường phế vị

• Biểu hiện: nhịp chậm, hạ huyết áp cấp tính.
• Kiểm soát bằng truyền dịch và sử dụng thuốc vận mạch hoặc atropin.

7.1.5. Tràn máu màng ngoài tim

• Triệu chứng chèn ép tim cấp: mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹt, gan to. Chụp mạch thấy thuốc cản quang rò ra màng ngoài tim. Siêu âm tim thấy chèn ép tim cấp. Monitoring: ST chênh lên.
• Xử trí: chọc hút dịch màng ngoài tim cấp cứu, truyền máu, nếu cần phối hợp ngoại khoa mở ngực cầm máu.

7.1.6. Rối loạn nhịp tim

• Biểu hiện: biến đổi điện tâm đồ.
• Xử trí: sử dụng dây dẫn kích thích hoặc máy tạo nhịp ngoài cơ thể.
• Rối loạn nhịp nhanh: xử trí bằng các loại thuốc. Nếu có nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc rung thất: sốc điện.
• Rối loạn nhịp chậm: dùng atropin, có thể cần đặt máy tạo nhịp tạm thời.

7.1.7. Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ

• Biểu hiện: mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹt, phát ban.
• Điều trị theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ của Bộ Y tế.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Suy tim sung huyết

• Biểu hiện: mạch nhanh, gan to, phù. XQ phổi sung huyết.
• Điều trị thuốc lợi tiểu, kiểm soát cân bằng dịch.

7.2.2. Tắc stent bán cấp

• Biểu hiện: bão hòa oxy giảm đột ngột. Nghe tim: không thấy tiếng thổi ở vị trí ống động mạch. Siêu âm tim: lưu lượng máu qua stent giảm.
• Điều trị: tiêm heparin tĩnh mạch 100 đơn vị/kg. Có thể can thiệp nong stent bằng bóng hoặc phẫu thuật làm cầu nối chủ - phổi.

7.2.3. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

• Biểu hiện: người bệnh sốt cao, liên tục. Xét nghiệm nhiễm trùng tăng cao. Siêu âm tim thấy khối sùi trong buồng tim.
• Điều trị: kháng sinh theo phác đồ.

7.2.4. Tắc mạch

• Biểu hiện: mạch yếu hoặc mất mạch. Xuất huyết, sưng nề vùng chọc mạch máu.
• Điều trị: nới lỏng băng ép, kê cao chân và duy trì heparin tĩnh mạch trong 24 - 48 giờ.

7.3. Biến chứng muộn

7.3.1. Tái hẹp trong stent

• Biểu hiện: bão hòa oxy giảm so với thời điểm ngay sau đặt stent. Siêu âm tim: lưu lượng máu qua stent giảm.
• Điều trị: nong stent bằng bóng hoặc phẫu thuật làm cầu nối chủ - phổi hoặc sửa toàn bộ (nếu được).

7.3.2. Thông động tĩnh mạch

• Biểu hiện: mạch yếu hoặc mất mạch.
• Điều trị: phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Gianfranco Butera. PDA stenting in Duct-Dependent Pulmonary Circulation. Cardiac Catheterization for Congenital Heart Disease From Fetal Life to Adulthood. Springer-Verlag Italia; 2015: 375-399.
2. Promphan, Qureshi. Technical Modifications for Ductal Stenting in Neonates with Duct-Dependent Pulmonary Circulation. Hearts. 2021; 2(2):188-201.
3. Feltes, Bacha, Beekman. Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 123 (2011): 2607-2652.
4. Amna Qasim, Athar M. Qureshi. Patent ductus arteriosus stenting for ductal dependent pulmonary blood flow. Progress in Pediatric Cardiology, Volume 61, 2021.