Kích thích tim vượt tần số điều trị loạn nhịp

1. ĐẠI CƯƠNG
Tạo nhịp vượt tần số (kích thích tim vượt tần số) là một biện pháp điều trị cơ bản, trực tiếp để cắt các cơn nhịp nhanh mà các biện pháp điều trị cấp cứu khác không có hiệu quả. Đồng thời, tạo nhịp vượt tần số cũng là phương pháp cơ bản cho việc phát triển kỹ thuật can thiệp điều trị rối loạn nhịp tim như triệt đốt hay cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

2. CHỈ ĐỊNH

• Cơn nhịp nhanh trên thất:
• Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.
• Cơn cuồng nhĩ đáp ứng thất nhanh.
• Cơn rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.
• Cơn nhịp nhanh nhĩ.
• Cơn nhịp nhanh thất bền bỉ.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Huyết khối trong buồng tim.

4. THẬN TRỌNG

• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Viêm cơ tim cấp.
• Nhiễm khuẩn cấp.
• Rối loạn đông máu.
• Phụ nữ có thai.
• Trẻ em.
• Người trên 80 tuổi.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Chlorhexidine, povidone-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine 2% hoặc procaine 2%.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: Heparin không phân đoạn.
• Thuốc trung hòa heparin: Protamine sulphate.
• Thuốc cản quang: Tùy trường hợp.
• Natri clorid 0,9% 500 mL và natri clorid 0,9% 1000 mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cấp cứu: Đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: Bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Bơm tiêm nhựa dùng 01 lần: 10 mL: 2 chiếc; 5 mL: 1 chiếc.
• Kim chọc mạch: 01 chiếc.
• Gạc vô khuẩn, khăn mổ vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ.
• Bơm tiêm đặc biệt bơm thuốc cản quang và thuốc cản quang chỉ dùng cho những trường hợp cần thiết.
• Dụng cụ mở đường vào mạch máu 5F hoặc 6F.
• Dây điện cực và cáp nối có khả năng nhận tín hiệu điện trong buồng tim và có khả năng dẫn xung kích thích từ máy tạo nhịp tim.
• Băng ép cầm máu dùng khi kết thúc thủ thuật.
• Giường cấp cứu.
• Máy chụp mạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển động nghiêng phải, nghiêng trái và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Máy tạo nhịp có chức năng tạo nhịp vượt tần số với kích thích tạo nhịp tim từ 150 - 400 chu kỳ/phút.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: Máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời, máy hút đờm, máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, bơm tiêm điện.
• Các trang thiết bị khác đi kèm (khi cần thiết): máy thử ACT, máy đo bão hòa oxy máu, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Dùng đầy đủ các loại thuốc trước thủ thuật theo y lệnh như: kháng sinh, chống đông.
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

• Phòng thực hiện kỹ thuật.
• Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Kiểm tra người bệnh: Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
• Chuẩn bị tư thế người bệnh.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Đặt điện cực tạo nhịp

• Dán điện cực theo dõi.
• Sát trùng vị trí chọc mạch và trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ và chọc mạch, đường vào có thể qua đường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi.
• Đưa điện cực qua tĩnh mạch trên vào trong buồng tim: buồng nhĩ phải hoặc thất phải tùy theo mục đích tạo nhịp vượt tần số tại buồng nhĩ hay buồng thất.
• Đưa điện cực từ từ vào buồng tim cho đến khi nhận thấy tín hiệu điện học của nhĩ phải hay thất phải trên monitor theo dõi. Nếu dưới màn tăng sáng, việc đưa điện cực vào buồng nhĩ hay buồng thất sẽ thuận lợi hơn.

6.2. Bước 2: Tạo nhịp vượt tần số

• Tiến hành tạo nhịp vượt tần số với tần số nhanh hơn tần số tim hiện tại (thông thường nhanh hơn 10 chu kỳ). Có thể tăng dần tần số cho đến khi cắt được cơn nhịp nhanh. Chú ý với nhịp nhanh thất khi tạo nhịp vượt tần số không tạo nhịp quá nhanh (trên 250 chu kỳ/phút). Mỗi chu kỳ tạo nhịp vượt tần số từ 5 đến 10 nhịp.
• Khi cắt được cơn nhịp nhanh có thể lưu lại điện cực để tạo nhịp vượt tần số nếu cơn nhịp nhanh tái phát.
• Trong một số trường hợp tạo nhịp vượt tần số không cắt được cơn nhịp nhanh có thể áp dụng các biện pháp điều trị khác.

6.3. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Sau khi tạo nhịp vượt tần số, người bệnh tiếp tục được theo dõi tiếp tại phòng điều trị tích cực.
• Người bệnh được theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ liên tục trong 24 giờ sau thủ thuật.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Ngừng tim vô tâm thu: Ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời. Dự phòng bằng cách phải có hệ thống theo dõi hoạt động tốt, chú ý theo dõi người bệnh.
• Rung thất: Bình tĩnh sốc điện với liều điện 150 - 200 J (biphasic) hoặc 200 - 300 J (monophasic).
• Cường phế vị: Lập tức nâng 2 chân người bệnh vuông góc với bàn can thiệp 90º, Atropin tĩnh mạch, truyền dịch nhanh. Dự phòng bằng cách giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây tê tại chỗ, giảm đau tốt.
• Tắc mạch do cục máu đông mới hình thành: Dự phòng bằng heparin tĩnh mạch 2000 - 5000 UI, không để cục máu đông trong lòng ống thông.
• Chảy máu, gây tụ máu tại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.
• Thủng tim, ép tim cấp: Bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dịch màng tim bằng quan sát trên màn tăng sáng và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim. Theo dõi sát, cần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thận trọng từng bước, luôn luôn soi X-quang kiểm tra vị trí điện cực di chuyển trong buồng tim và lòng mạch.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Chảy máu, gây tụ máu tại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.
• Nhiễm trùng vị trí chọc mạch. Nhiễm khuẩn toàn thân. Dự phòng: vệ sinh vị trí chọc mạch. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng nhiễm khuẩn.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Tim mạch (Ban hành kèm theo Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế), Nhà xuất bản Y học, 2017.
2. Khuyến cáo về Thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2010.
3. Magdi, M., Mubasher, M., Alzaeem, H., & Hamid, T. (2019). Resistant Ventricular Arrhythmia and the Role of Overdrive Pacing in the Suppression of the Electrical Storm. Case reports in cardiology, 2019.
4. Sullivan BL, Bartels K, Hamilton N. Insertion and Management of Temporary Pacemakers. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2016 Mar;20(1):52-62.
5. Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt S, Vilke GM, Ufberg JW. Temporary transvenous pacemaker placement in the Emergency Department. J Emerg Med. 2007 Jan;32(1):105-11.