Điều trị rối loạn nhịp tim bằng sóng có tần số radio sử dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều giải phẫu - điện học các buồng tim

1. Đại cương

Điều trị rối loạn nhịp tim bằng sóng tần số radio (RF) là một phương pháp điều trị can thiệp tim mạch hiện đại, ưu việt mà các phương pháp điều trị khác như dùng thuốc hay phẫu thuật không thể đạt được hiệu quả tối ưu. Điều trị rối loạn nhịp bằng sóng tần số radio sử dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều giải phẫu - điện học các buồng tim có thể áp dụng cho các loại rối loạn nhịp thất và trên thất, trong đó có các loại rối loạn nhịp phức tạp giúp nâng cao tỷ lệ thành công, dao động từ 80 - 98% tùy loại rối loạn nhịp.

2. Chỉ định

Các rối loạn nhịp trên thất (bao gồm ngoại tâm thu nhĩ, cơn tim nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất) và các rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất, cơn tim nhanh thất) theo khuyến cáo điều trị của từng loại rối loạn nhịp.

3. Chống chỉ định

• Huyết khối trong buồng tim.

4. Thận trọng

• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Viêm cơ tim cấp.
• Nhiễm khuẩn cấp.
• Rối loạn đông máu.
• Người trên 80 tuổi.
• Phụ nữ có thai.
• Trẻ em.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.
• 01 bác sỹ siêu âm tim (hỗ trợ khi cần thiết).

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Chlorhexidine, povidon-iodine hoặc cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocaine 2% hoặc procaine 2%.
• Thuốc gây mê, giảm đau: Propofol, midazolam, fentanyl, paracetamol.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin không phân đoạn.
• Thuốc trung hòa heparin: Protamine sulphate.
• Natri clorid 0,9% 500mL và natri clorid 0,9% 1000mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.
• Thuốc dùng trong thăm dò điện sinh lý tim: Isoproterenol 1 mg/5 mL, procainamide 1 mg/10 mL, Adenosine 3 mg/mL, Atropine sulfat 0,25 mg/mL.
• Thuốc cấp cứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 1mL, bơm 5mL, 10mL, 20mL, 50mL; dụng cụ ba chạc.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang (nếu cần thiết).
• Dây đo áp lực.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Kim chọc mạch.
• Dụng cụ mở đường vào mạch máu 5F, 6F, 7F, 8F.
• Dụng cụ mở đường vào mạch máu loại dài.
• Kim chọc vách liên nhĩ.
• Dây điện cực lưỡng cực/đơn cực các kích cỡ 4F, 5F, 6F loại 4 cực, 10 cực, 20 cực, loại đa cực cảm ứng cố định hoặc có chỉnh hướng và cáp nối cùng loại.
• Bản cực 3D.
• Bộ dây truyền lạnh.
• Điện cực đốt hoặc điện cực đốt có tưới lạnh và cáp nối cùng loại.
• Bộ dụng cụ ống thông siêu âm trong buồng tim (ICE).
• Chỉ khâu, kìm kẹp kim.
• Băng ép cầm máu sau thủ thuật.
• Máy chụp mạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển động nghiêng phải, nghiêng trái và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động.
• Các trang thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời, máy hút đờm, máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, bơm tiêm điện.
• Các trang thiết bị khác đi kèm (khi cần thiết): máy thử ACT, máy đo bão hòa oxy máu, máy siêu âm.
• Hệ thống máy thăm dò điện sinh lý tim:
• Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim với thiết bị ghi nhận tín hiệu trong buồng tim và điện tâm đồ bề mặt: tối thiểu 20 kênh có thể hiệu chỉnh biên độ và cường độ tín hiệu; tốc độ theo dõi từ 25 đến 300mm/s. Hệ thống cho phép lập bản đồ trình tự hoạt hóa nội mạc trong buồng tim.
• Hệ thống lập bản đồ 3D: khẳng định cơ chế gây cơn, lập bản đồ điện học trong buồng tim, đánh dấu các mốc giải phẫu và vị trí triệt đốt.
• Máy đốt tạo năng lượng sóng tần số radio: máy đốt có thể tương thích với nhiều loại điện cực đốt.
• Máy bơm nước cho điện cực đốt kiểm soát nhiệt: máy bơm có khả năng hoạt động độc lập hoặc tự động kết hợp với máy đốt.
• Hệ thống máy siêu âm trong buồng tim (ICE): máy siêu âm kết nối với ống thông siêu âm trong buồng tim, hiện hình ảnh trên màn hình siêu âm.

5.4. Người bệnh

• Người bệnh được chỉ định thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp theo yêu cầu lâm sàng.
• Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
• Đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký). Với các trường hợp được tiến hành gây mê, cần được khám tiền mê trước khi tiến hành thủ thuật.
• Trong phần lớn trường hợp là thủ thuật có chuẩn bị, người bệnh trong tình trạng ổn định về lâm sàng và xét nghiệm. Các rối loạn nếu có phải được điều chỉnh tốt trước đó.
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý liên quan đến thủ thuật như tiền sử xuất huyết, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc theo y lệnh: kháng sinh dự phòng, thuốc điều trị bệnh.
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt rối loạn nhịp tim theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: triệt đốt rối loạn nhịp tim.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu), tùy trường hợp cần siêu âm tim qua thực quản và cắt lớp vi tính dựng hình nhĩ trái, tĩnh mạch phổi (từ 64 dãy trở lên).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 120 - 240 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp tim mạch.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Kiểm tra người bệnh: đảm bảo đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng thủ thuật, được thực hiện các y lệnh trước thủ thuật (thuốc, vệ sinh vị trí làm thủ thuật…), biên bản khám tiền mê (khi cần thiết).
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.
• Người bệnh ngồi chờ tại khu vực chờ làm thủ thuật.

6. Tiến hành quy trình kỹ thuật

Kỹ thuật được thực hiện với sự kết hợp của các chuyên khoa tim mạch, gây mê hồi sức… Các bước tiến hành như sau:

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

• Dán điện cực theo dõi điện tâm đồ và huyết động.
• Dán bản cực sốc điện (tùy từng trường hợp).
• Dán bản cực 3D và bản cực đốt.
• Sát trùng vị trí chọc mạch và trải toan vô khuẩn.
• Giảm đau bằng fentanyl, paracetamol.
• Gây mê toàn thân bằng nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản (khi cần thiết).
• Gây tê tại chỗ và chọc mạch, đường vào có thể qua đường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh hoặc động mạch (trường hợp rối loạn nhịp nguồn gốc từ tim trái). Tạo đường vào mạch máu với bộ dụng cụ mở đường vào mạch máu chuyên dụng, tráng rửa bằng nước muối pha heparin.
• Theo dõi huyết động bằng huyết áp liên tục có xâm nhập qua động mạch quay hoặc động mạch đùi.

6.2. Bước 2: Đặt điện cực thăm dò

• Đưa điện cực thăm dò điện sinh lý tim qua các dụng cụ mở đường vào trong buồng tim: vùng cao nhĩ phải, mỏm thất phải hoặc đường ra thất phải, xoang vành, bó His.

6.3. Bước 3: Đánh giá điện sinh lý tim trong tình trạng cơ sở

• Đo các thông số điện sinh lý cơ bản: PA, AH, HH, HV, QRS.

6.4. Bước 4: Kích thích tim có chương trình

• Bao gồm kích thích nhĩ, thất với tần số tăng dần hoặc với một hoặc nhiều xụng kích thích sớm dần trong lúc nhịp xoang hoặc khi đang tạo nhịp để gây cơn nhịp nhanh.
• Tiến hành các nghiệm pháp: tạo nhịp vượt tần số, thả ngoại tâm thu vào thời kỳ trơ của bó His trong cơn tim nhanh, tạo nhịp cạnh His… để xác định cơ chế gây cơn.

6.5. Bước 5: Triệt đốt rối loạn nhịp tim

• Tùy vào loại rối loạn nhịp tim và vị trí khởi phát ở bên tim trái hay phải mà tiến hành lập bản đồ và triệt đốt.
• Nếu rối loạn nhịp khởi phát từ tim trái: đi xuôi dòng bằng chọc xuyên vách liên nhĩ bằng kim chọc vách và đưa dụng cụ mở đường máu loại dài từ tĩnh mạch đùi qua vách liên nhĩ sang nhĩ trái, chụp cản quang buồng tim trái. Chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng hoặc dưới siêu âm tim qua thực quản hoặc dưới siêu âm trong buồng tim. Hoặc đi ngược dòng theo đường động mạch đùi qua van động mạch chủ.
• Nếu rối loạn nhịp khởi phát từ tim phải: sử dụng đường vào là tĩnh mạch.
• Tiêm heparin tĩnh mạch 100 đơn vị/kg sau đó duy trì 30 - 50 đơn vị/kg/giờ. Theo dõi ACT mỗi 45 phút điều chỉnh liều Heparin sao cho ACT duy trì 300 - 400 giây. Hoặc tiêm heparin tĩnh mạch 1000 UI sau mỗi 1 giờ.
• Đưa điện cực thăm dò 10 cực, hoặc 20 cực hoặc đa cực cảm ứng và điện cực đốt lập bản đồ và xác định vị trí gây cơn rối loạn nhịp.
• Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio các vị trí đã xác định bằng điện cực đốt tưới nước với mức năng lượng từ 25 - 50W, nhiệt độ từ 40 - 45ºC, điện trở 80 - 120 Ohm, tốc độ bơm 15 - 30 mL/phút hoặc bằng điện cực đốt thường với mức năng lượng 25 - 45W, nhiệt độ 50 - 70ºC, điện trở 80 - 120 Ohm. Thời gian mỗi điểm đốt từ 5 - 60 giây.

6.6. Bước 6: Thăm dò điện sinh lý tim sau triệt đốt

• Sau khi triệt đốt thành công tiến hành thăm dò điện sinh lý tim để đánh giá kết quả sớm, phát hiện các rối loạn nhịp khác kèm theo dưới điều kiện thường và dùng thuốc.

6.7. Bước 7: Rút điện cực thăm dò ra khỏi người bệnh

• Rút điện cực, rút các ống thông, ngừng thuốc mê, trung hòa heparin bằng protamin sulfat nếu cần thiết.
• Tháo các bản cực 3D, điện cực theo dõi điện tim, huyết động trên người bệnh.
• Tháo các cáp điện cực khỏi máy kích thích.

6.8. Bước 8: Rút dụng cụ mở đường vào mạch máu

• Với đường vào tĩnh mạch đùi: dụng cụ mở đường vào mạch máu được rút ngay sau kết thúc thủ thuật, băng ép, cầm máu (bằng dụng cụ ép cơ học, miếng dán cầm máu, băng dính). Tháo băng ép sau 6 giờ - 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
• Với đường vào tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh: dụng cụ mở đường vào mạch máu được rút ngay sau kết thúc thủ thuật, ép tại chỗ, cầm máu (bằng miếng dán cầm máu, băng dính). Tháo băng sau 6 giờ - 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).
• Với đường vào động mạch đùi: dụng cụ mở đường vào mạch máu được rút ngay sau thủ thuật, có thể dùng dụng cụ đóng mạch chuyên dụng hoặc băng ép thủ công bằng tay. Tháo băng ép sau 8 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).

6.9. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. Theo dõi và xử trí tai biến

• Trong suốt quá trình can thiệp người bệnh luôn được theo dõi huyết áp xâm nhập liên tục, theo dõi điện tâm đồ liên tục, theo dõi SpO2, theo dõi nước tiểu.
• Theo dõi toàn trạng người bệnh phát hiện sớm biến chứng nếu xảy ra để kịp thời xử trí.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

• Biến chứng nặng nề là tử vong. Hầu hết các trường hợp do triệt đốt vào động mạch vành (đặc biệt khi triệt đốt ở vị trí các xoang Valsalva) gây hẹp, tắc động mạch vành cấp tính gây nhồi máu cơ tim cấp và tử vong. Ngừng thủ thuật, tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn, can thiệp tái tưới máu động mạch vành tổn thương.
• Ngừng tim vô tâm thu: tạo nhịp tạm thời bằng máy kích thích, ép tim ngoài lồng ngực.
• Rung thất: sốc điện với liều tối đa 200 - 250J (biphasic) hoặc 200 - 300J (monophasic).
• Cường phế vị: Atropin tĩnh mạch, truyền dịch nhanh. Đề phòng giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây tê tại chỗ, giảm đau tốt.
• Tắc mạch do cục máu đông mới hình thành: dừng thủ thuật, hội chẩn với nhóm can thiệp mạch và khắc phục ngay bằng các biện pháp phù hợp (hút huyết khối, nong bóng, tiêu sợi huyết…). Dự phòng bằng Heparin tĩnh mạch 2000 - 5000UI, không để cục máu đông trong lòng introduce.
• Thủng tim, ép tim cấp: truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dịch màng tim bằng soi X-quang và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim. Theo dõi sát cần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thận trọng từng bước, luôn luôn soi X-quang kiểm tra vị trí điện cực di chuyển trong buồng tim và lòng mạch.
• Tràn khí màng phổi: thở oxy, hội chẩn chuyên khoa hô hấp dẫn lưu màng phổi (nếu tràn khí nhiều).
• Tổn thương mạch máu: có thể lóc tách hoặc thủng động mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).
• Chảy máu, gây tụ máu tại vùng chọc kim: băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê bì. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.
• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Blốc nhĩ thất hoàn toàn do tổn thương đường dẫn truyền: đặt tạo nhịp tạm thời.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

• Chảy máu, gây tụ máu tại vùng chọc kim: băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.
• Nhiễm trùng vị trí chọc mạch. Nhiễm khuẩn toàn thân. Dự phòng: vệ sinh vị trí chọc mạch. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng nhiễm khuẩn.

7.3. Biến chứng muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Tổn thương đường dẫn truyền các mức độ: theo dõi khả năng hồi phục. Nếu không hồi phục, theo dõi và xử trí theo hướng dẫn chung của các blốc dẫn truyền.

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Tim mạch (Ban hành kèm theo Quyết định số 3983 /QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế), Nhà xuất bản Y học, 2017.
2. MD S.K.S.H. và MD J.M.M. (2019), Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias, Elsevier, Philadelphia, PA.
3. MMM Z.I.M. và MD J.M.M. (2018), Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Elsevier, Philadelphia, MO.
4. MD R.N.F. và Mandrola J.M. (2017), Fogoros’ Electrophysiologic Testing, Wiley-Blackwell, Hoboken, NJ.
5. MD J.G.A., MD M.T.B., MD M.W.D. và cộng sự. (2019), The Clinical Cardiac Electrophysiology Handbook, Second Edition, Cardiotext Pub, Place of publication not identified.
6. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS Expert Consensus Statement on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias | Heart Rhythm Society. Accessed October 7, 2021.
7. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp. Nhà xuất bản Y học 2022.