Nong van động mạch chủ qua đường ống thông

1. ĐẠI CƯƠNG
Nong van động mạch chủ (ĐMC) qua đường ống thông thường được thực hiện qua đường động mạch đùi, đưa bóng qua lỗ van động mạch chủ, bơm bóng để tách các mép van làm rộng diện tích lỗ van. Kỹ thuật này cải thiện tình trạng lâm sàng cho người bệnh ngay lập tức, tuy nhiên hiệu quả không kéo dài, do vậy chỉ thực hiện ở một số trường hợp nhất định như: hẹp van ĐMC bẩm sinh ở trẻ em, người bệnh hẹp van ĐMC không thể phẫu thuật do tuổi cao, các bệnh khác phối hợp, nong bóng để cải thiện tình trạng người bệnh như là biện pháp bắc cầu trước phẫu thuật thay van ĐMC hoặc thay van ĐMC qua da.

2. CHỈ ĐỊNH

• Nong van ĐMC trước khi thay van ĐMC qua da.
• Hẹp van ĐMC khít có sốc tim. Nong van ĐMC có thể ổn định tình trạng người bệnh trong khoảng thời gian ngắn.
• Nong van ĐMC để cải thiện tình trạng nặng của người bệnh trước phẫu thuật thay van động mạch chủ hoặc thay van ĐMC qua da.
• Nong van ĐMC ở người bệnh hẹp khít van ĐMC có phẫu thuật ngoài tim.
• Hẹp van ĐMC bẩm sinh ở trẻ em.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

• Người bệnh hở hai lá mức độ nhiều.
• Nhiễm khuẩn nặng.
• Có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang.
• Các bệnh nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, thiếu máu nặng, rối loạn đông cầm máu…
• Tai biến mạch não mới xảy ra.
• Phụ nữ có thai.
• Bệnh mạch máu lớn (tách thành động mạch chủ, mạch máu lớn khác).
• Các chống chỉ định tương đối.
• Người bệnh đang dùng một số loại thuốc như metformin, thuốc chống đông máu.

5. CHUẨN BỊ CHO THỦ THUẬT

5.1. Người thực hiện

• 03 bác sĩ.
• 03 điều dưỡng và/hoặc kỹ thuật y.

5.2. Thuốc

• Thuốc sát trùng: Povidone-iodine, cồn trắng 70 độ.
• Thuốc gây tê tại chỗ: lidocain, novocain, xylocain.
• Thuốc chống đông đường tiêm tĩnh mạch: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).
• Thuốc giãn mạch: nitroglycerin, verapamil.
• Natri Clorid 0,9% 500mL và natri clorid 0,9% 1000mL dùng để truyền tĩnh mạch, bơm vào người bệnh và tráng rửa dụng cụ.
• Thuốc cản quang: tùy theo tình trạng người bệnh để lựa chọn loại thuốc cản quang phù hợp.

5.3. Thiết bị y tế

• Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ toan vô khuẩn, bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
• Gạc vô khuẩn; bơm 5mL, 10mL, 20mL, 50mL; dụng cụ ba chạc, dụng cụ kết nối và chia đường (manifold).
• Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (sheath): 01 bộ, 01 kim chọc mạch.
• Dây dẫn đường cho ống thông (catheter) chụp.
• Dây nối để nối manifold với lọ thuốc cản quang; dây đo áp lực.
• Xi lanh xoáy để hút và bơm thuốc cản quang.
• Dụng cụ để cầm máu/băng ép mạch: miếng dán cầm máu, bộ ép mạch cơ học, dụng cụ khâu/bít mạch máu.
• Chuẩn bị bộ dụng cụ mở đường vào động mạch đùi 6Fr, 7Fr.
• Sheath cỡ lớn 12Fr, 18Fr.
• Dụng cụ tạo nhịp thất (máy tạo nhịp tạm thời, dây điện cực).
• Dụng cụ thông tim phải và thông tim trái (ống thông pigtail hai lòng, AL, MP, guidewire).
• Guidewire đầu thẳng 0.035 x 260 cm.
• Guidewire siêu cứng 0.035 x 260 cm.
• Que nong 12 Fr.
• Ống thông chẩn đoán AL 0.75, 1.0, 2.0 5Fr, 6Fr.
• Ống thông can thiệp AL 0.75, 1.0, 2.0 5Fr, 6Fr.
• Ống thông pigtail 5Fr.
• Bộ thiết bị dùng để theo dõi áp lực động mạch liên tục.
• Bóng nong van động mạch chủ.
• Chọn kích cỡ bóng dựa theo kích thước vòng van ĐMC. Thông thường tỷ lệ bóng: vòng van từ 0,9 đến 1,2.
• Bóng nong van ĐMC kích cỡ từ 14mm, 16mm, 18mm, 20mm, 22mm, 24mm.
• Bơm bóng bằng bơm 50 mL.
• Kim Brockenbrough chọc vách liên nhĩ, mullin sheath (nếu nong van xuôi dòng qua đường vách liên nhĩ).
• Thuốc cản quang. Pha với nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:5.
• Thuốc sử dụng trong thủ thuật (heparin, lidocaine, thuốc cấp cứu).
• Hệ thống máy chụp mạch số hóa và các thiết bị xử lý, lưu trữ hình ảnh tích hợp.
• Hệ thống máy theo dõi huyết động đi kèm.
• Máy chụp buồng tim.
• Các máy móc thiết bị cơ bản theo dõi và cấp cứu: máy sốc điện; máy tạo nhịp tạm thời; máy hút đờm; máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.
• Các máy khác đi kèm (không bắt buộc): máy thử ACT; máy đo bão hòa oxy máu.

5.4. Người bệnh

• Được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng thời ký vào bản cam kết làm thủ thuật (hoặc người đại diện cho người bệnh ký).
• Kiểm tra bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh lý dạ dày, bệnh phổi mạn tính).
• Kiểm tra tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Với người bệnh là trẻ em, cần được khám tiền mê trước khi tiến hành điều trị.
• Dùng đầy đủ các loại thuốc kháng đông theo y lệnh.
• Nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ các vị trí dự kiến tạo đường vào mạch máu (động mạch đùi).

5.5. Hồ sơ bệnh án
Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

• Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, căn cước, thẻ bảo hiểm và các giấy tờ theo quy định).
• Cam kết của người bệnh hoặc người được ủy quyền.
• Đúng chỉ định: đã có biên bản hội chẩn chuyên môn và chỉ định nong van động mạch chủ theo quy định của cơ sở y tế.
• Đúng loại thủ thuật dự kiến: nong van động mạch chủ cấp cứu hoặc theo kế hoạch.
• Với người bệnh là trẻ em cần có biên bản khám tiền mê.
• Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.
• Có đủ các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa, đông máu cơ bản).
• Hoàn thiện bảng kiểm thủ thuật (trước và sau thủ thuật).

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 90 - 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp tim mạch.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

• Đối chiếu đầy đủ thông tin người bệnh: họ tên, tuổi (năm sinh), chẩn đoán, vị trí tổn thương cần can thiệp, dị ứng thuốc (nếu có).
• Hồ sơ bệnh án: chỉ định can thiệp, kết quả xét nghiệm cơ bản, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan thủ thuật, bảng kiểm thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá người bệnh: đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng chảy máu.
• Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật theo quy định Bộ Y tế, xác nhận đúng người, đúng thủ thuật, đúng vị trí trước can thiệp.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Kỹ thuật được thực hiện với sự kết hợp của các chuyên khoa tim mạch, gây mê hồi sức… Các bước tiến hành như sau:

6.1. Bước 1: Khám lâm sàng người bệnh.

6.2. Bước 2: Chuẩn bị người bệnh:

• Đưa người bệnh vào phòng can thiệp đã chuẩn bị các dụng cụ cần thiết.
• Bộc lộ và sát trùng bẹn - đùi vị trí can thiệp mạch.
• Tiến hành gây mê nội khí quản hay gây tê tùy trường hợp cụ thể.

6.3. Bước 3: Nong van ĐMC

6.3.1. Nong van động mạch chủ ngược dòng

• Mở đường vào tĩnh mạch đùi phải và động mạch đùi phải (động mạch đủ lớn được lựa chọn làm đường vào sẽ được mở bằng dụng cụ đóng mạch qua da), động mạch đùi trái.
• Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch đùi phải.
• Tiêm heparin theo quy trình can thiệp mạch vành thông thường. Duy trì ACT 220 - 275 giây.
• Đưa sonde pigtail từ bên ĐM đùi trái lên đến gốc động mạch chủ và chụp đánh giá giải phẫu gốc động mạch chủ, kích thước vòng van ĐMC, mức độ hở van ĐMC trước khi nong van.
• Đưa ống thông AL theo đường động mạch đùi bên phải lên ĐMC, lái đầu ống thông và dùng guidewire cứng 0.035 đầu thẳng xuống buồng thất trái.
• Thay dây dẫn đầu thẳng bằng dây dẫn 0.035 đầu cong vào buồng thất trái để tráo ống thông AL bằng ống thông pigtail hai lòng, đo chênh áp qua van động mạch chủ.
• Trên sonde pigtail ở buồng thất trái sẽ được dùng để đưa dây dẫn siêu cứng (Super stiff Wire).
• Thay sheath lớn (10 - 12F) vào động mạch đùi phải.
• Đẩy bóng nong qua Super Stiff Wire đến vị trí van ĐMC.
• Tiến hành nong từng bước van ĐMC để tách mép van ĐMC, trong lúc nong van đồng thời tạo nhịp thất tần số cao (180 - 200 lần/phút).

Hình 1: Kỹ thuật nong van động mạch chủ ngược dòng

• Đánh giá lại chênh áp qua van ĐMC sau thủ thuật.
• Rút dụng cụ. Thử ACT sau 4 giờ. Rút sheath và băng ép cầm máu nếu ACT < 170 giây.

6.3.2. Nong van ĐMC xuôi dòng (qua vách liên nhĩ)

• Mở đường vào tĩnh mạch đùi phải và động mạch đùi phải.
• Chọc vách liên nhĩ.
• Dùng kim chọc vách liên nhĩ, đưa mulin sheath qua vách liên nhĩ.
• Chọc vách liên nhĩ, đẩy guidewire qua vách liên nhĩ qua van hai lá, lên ĐMC qua van ĐMC.
• Đánh giá chênh áp qua van ĐMC trước thủ thuật.
• Đặt máy tạo nhịp tạm thời.
• Tiêm heparin theo quy trình can thiệp mạch vành thông thường. Duy trì ACT 220 - 275 giây.
• Thay sheath 18F vào tĩnh mạch đùi.
• Đẩy bóng nong qua guidewire lên vị trí van ĐMC.
• Tiến hành nong từng bước van ĐMC để tách mép van ĐMC, trong lúc nong van đồng thời tạo nhịp thất tần số cao (180 - 200 lần/phút).

Hình 2: Kỹ thuật nong van ĐMC xuôi dòng qua chọc vách liên nhĩ

6.4. Bước 4: Đánh giá kết quả nong van động mạch chủ

• Đánh giá lại chênh áp qua van ĐMC sau thủ thuật. Thủ thuật được coi là thành công nếu chênh áp giảm > 50%.

6.5. Bước 5: Rút ống thông chụp ra khỏi người bệnh

• Sau khi nong van động mạch chủ, tiến hành rút catheter chụp ra khỏi lòng mạch người bệnh.
• Tháo catheter ra khỏi manifold, luồn dây dẫn vào lòng catheter sao cho đầu dây dẫn vượt quá khỏi đầu catheter rồi cầm cả hệ thống rút nhẹ nhàng qua sheath và đưa ra bên ngoài.

6.6. Bước 6: Rút sheath động mạch

• Với đường vào là động mạch đùi: nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật. Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định, lưu giữ trong vòng 2 giờ sau thủ thuật và rút sau đó. Nên đo ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây. Sau khi rút sheath, ép cầm máu bằng tay.

6.7. Kết thúc quy trình

• Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: ý thức, mạch, huyết áp, các dấu hiệu bất thường như đau ngực, khó thở, dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: ghi chép thời gian, tiến trình thực hiện kỹ thuật; các kết quả kèm theo; bảng kiểm người bệnh sau thủ thuật và lưu toàn bộ các giấy tờ này trong hồ sơ bệnh án.
• Bàn giao người bệnh từ phòng can thiệp về phòng điều trị với các nội dung về tình trạng huyết động và các nội dung bàn giao được ghi trong bảng kiểm thủ thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện thủ thuật

• Tràn dịch màng ngoài tim do thủng thành nhĩ hoặc thành thất: chọc dẫn lưu dịch màng tim, hội chẩn ngoại khoa phẫu thuật mở màng tim.
• Hở van ĐMC cấp.
• Tách thành ĐMC cấp.
• Tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch tạng...
• Tổn thương động mạch đùi: có thể lóc tách hoặc thủng động mạch liên quan đến quá trình chọc mạch. Cần đánh giá kỹ lưỡng độ nặng của tai biến để có phương án điều trị kịp thời (nong bóng chèn, đặt stent có màng bọc, ngoại khoa).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

• Phản ứng phản vệ: có thể do nguyên nhân dị ứng với thuốc cản quang với biểu hiện từ nặng đến nhẹ. Xử trí bằng các thuốc chống dị ứng đường tiêm (methylprednisolone, diphenhydramine) hoặc bằng adrenaline theo phác đồ.
• Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu hoặc tụ máu tiến triển sau khi ép mạch. Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da, có bị tụ máu lan rộng hoặc chảy máu sau khi băng ép hay không, đau tại vị trí băng ép, băng ép quá chặt. Xử trí: có thể nới lỏng băng ép nếu quá chặt; hoặc băng chặt hơn, rộng hơn để bao phủ toàn bộ phần chi bị tụ máu.

7.3. Tai biến muộn

• Thường liên quan đến biến chứng của đường vào mạch máu (như giả phình, phình động mạch; thông động - tĩnh mạch). Phát hiện sớm và xử trí bằng băng ép lại hoặc phẫu thuật.
• Biến chứng nhiễm khuẩn hiếm gặp gồm nhiễm khuẩn tại chỗ và nhiễm khuẩn toàn thân. Nhiễm khuẩn tại chỗ thường xảy ra ở vị trí chọc mạch, với biểu hiện sưng, đỏ, đau, có thể tiến triển thành áp-xe. Nhiễm khuẩn toàn thân như nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến các biến chứng nặng như sốc nhiễm trùng và tăng nguy cơ tử vong. Sau thủ thuật, cần theo dõi sát vị trí chọc mạch đồng thời theo dõi toàn trạng người bệnh, bao gồm nhiệt độ, huyết áp và các dấu hiệu gợi ý nhiễm khuẩn huyết để phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 về việc ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch.
2. Helmut Baumgartner, Julie De Backer, Sonya V Babu-Narayan et al, ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease: The Task Force for the management of adult congenital heart disease of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal.
3. Gianfranco Butera, Massimo Chessa, Andreas Eicken, John Thomson. Cardiac Catheterization for Congenital Heart Disease: From Fetal Life to Adulthood (2015). Springer-Verlag Mailand.
4. Reich O, Tax P, Marek J et al. Long term results of percutaneous balloon valvuloplasty of congenital aortic stenosis: independent predictors of outcome. Heart 2004; 90: 70 - 6.
5. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-227.
6. Phạm Mạnh Hùng. Tim mạch can thiệp. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2022: 1081 - 1091.