Bài 35. Phòng ngừa té ngã

1. Đặt vấn đề: Té ngã là sự cố chăm sóc thường gặp nhưng có thể phòng ngừa

Té ngã trong bệnh viện là một trong những sự cố an toàn người bệnh thường gặp, đặc biệt ở người cao tuổi, người bệnh sau phẫu thuật, người bệnh yếu liệt, rối loạn thăng bằng, rối loạn ý thức, dùng thuốc an thần, thuốc hạ áp, thuốc lợi tiểu, thuốc giảm đau mạnh hoặc người bệnh phải di chuyển trong môi trường lạ. Một cú ngã tưởng như đơn giản có thể gây hậu quả nghiêm trọng: gãy xương, chấn thương sọ não, tụ máu, chảy máu, đau kéo dài, mất khả năng vận động, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và làm giảm niềm tin của người bệnh đối với bệnh viện.

Trong thực hành chăm sóc, té ngã thường xảy ra ở những thời điểm rất đời thường: người bệnh tự đi vệ sinh ban đêm, bước xuống giường khi chưa có người hỗ trợ, trượt chân ở nền nhà ướt, vấp dây truyền dịch, chóng mặt sau dùng thuốc, cố gắng tự di chuyển vì ngại gọi nhân viên, thay đổi tư thế quá nhanh sau nằm lâu, hoặc rời giường khi chưa được đánh giá khả năng vận động. Chính vì những tình huống này diễn ra hằng ngày nên nguy cơ té ngã dễ bị xem nhẹ. Nhiều khoa chỉ chú ý sau khi đã có người bệnh ngã, trong khi phòng ngừa té ngã cần bắt đầu từ lúc tiếp nhận, đánh giá nguy cơ, bố trí môi trường, hướng dẫn người bệnh và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.

Té ngã không nên được hiểu đơn giản là “người bệnh bất cẩn”. Cách tiếp cận an toàn người bệnh đòi hỏi phải xem té ngã là kết quả của nhiều yếu tố tương tác: tình trạng bệnh, thuốc đang dùng, khả năng vận động, nhận thức, môi trường buồng bệnh, phương tiện hỗ trợ, mức độ giám sát, giao tiếp giữa nhân viên và người bệnh, cũng như quy trình bàn giao nguy cơ giữa các ca trực. Khi phân tích theo hướng hệ thống, bệnh viện sẽ thấy rằng nhiều cú ngã có thể phòng ngừa nếu nguy cơ được nhận diện sớm và các biện pháp kiểm soát được triển khai nhất quán.

2. Khái niệm té ngã trong bệnh viện

Té ngã trong bệnh viện có thể hiểu là tình trạng người bệnh bất ngờ rơi xuống sàn nhà hoặc xuống một bề mặt thấp hơn so với vị trí ban đầu, dù có hoặc không có chấn thương. Té ngã có thể xảy ra khi người bệnh đang đi lại, đứng lên, ngồi xuống, chuyển từ giường sang xe lăn, từ xe lăn sang ghế, đi vệ sinh, tắm rửa, chuyển khoa, di chuyển đi cận lâm sàng, hoặc ngay cả khi đang nằm trên giường nhưng trượt hoặc lăn xuống.

Điểm cần nhấn mạnh là mọi trường hợp té ngã đều cần được ghi nhận, kể cả khi người bệnh không bị tổn thương rõ ràng. Một lần ngã không gây chấn thương vẫn là tín hiệu nguy cơ. Người bệnh có thể may mắn không bị thương trong lần đầu, nhưng nếu nguyên nhân không được xử lý, lần sau có thể gây hậu quả nặng hơn. Vì vậy, trong quản lý an toàn người bệnh, té ngã không chỉ được quan tâm khi có gãy xương hoặc chấn thương sọ não; mọi sự kiện ngã đều là dữ liệu cần phân tích.

Cần phân biệt té ngã với các tình huống người bệnh được hỗ trợ hạ thấp xuống sàn để tránh chấn thương, hoặc người bệnh trượt khỏi tư thế nhưng được nhân viên giữ lại. Những tình huống “suýt ngã” cũng rất quan trọng vì phản ánh hàng rào an toàn đã gần thất bại. Nếu bệnh viện chỉ báo cáo té ngã có chấn thương, hệ thống sẽ bỏ sót nhiều near-miss có giá trị phòng ngừa.

3. Vì sao té ngã là vấn đề an toàn người bệnh quan trọng

Té ngã là vấn đề quan trọng vì hậu quả không chỉ là tổn thương thể chất. Sau một lần ngã, người bệnh có thể sợ di chuyển, giảm vận động, tăng phụ thuộc, chậm phục hồi chức năng và tăng nguy cơ loét tỳ đè, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc suy giảm toàn trạng. Với người cao tuổi, một lần gãy cổ xương đùi hoặc chấn thương sọ não có thể làm thay đổi hoàn toàn tiên lượng và chất lượng sống.

Té ngã cũng ảnh hưởng đến hoạt động bệnh viện. Người bệnh ngã có thể cần chụp chiếu, xét nghiệm, hội chẩn, phẫu thuật, theo dõi thêm, kéo dài ngày điều trị và tăng gánh nặng chăm sóc. Gia đình người bệnh có thể đặt câu hỏi về trách nhiệm giám sát, môi trường bệnh viện, quy trình chăm sóc và thông tin đã được hướng dẫn hay chưa. Nếu bệnh viện không có hồ sơ đánh giá nguy cơ, không có bằng chứng đã hướng dẫn người bệnh, không có biện pháp phòng ngừa tương ứng, việc giải thích và xử lý sau sự cố sẽ khó khăn hơn.

Té ngã còn là chỉ báo về chất lượng chăm sóc điều dưỡng và quản lý môi trường. Một khoa có nhiều người bệnh nguy cơ cao nhưng không đánh giá nguy cơ, không gắn cảnh báo, không hướng dẫn người nhà, không kiểm soát nền nhà trơn, không bố trí chuông gọi hoặc không bàn giao nguy cơ giữa các ca thì hệ thống chăm sóc chưa đủ an toàn. Ngược lại, khi phòng ngừa té ngã được triển khai tốt, bệnh viện thể hiện năng lực quản lý rủi ro ở mức rất thực tế: bảo vệ người bệnh trong những hoạt động sinh hoạt cơ bản nhất.

4. Các yếu tố nguy cơ té ngã

Nguy cơ té ngã thường đến từ nhiều nhóm yếu tố. Nhóm thứ nhất là yếu tố thuộc về người bệnh. Người cao tuổi, người bệnh yếu cơ, liệt nửa người, rối loạn thăng bằng, chóng mặt, tụt huyết áp tư thế, suy giảm thị lực, suy giảm thính lực, rối loạn ý thức, sa sút trí tuệ, mê sảng, co giật, bệnh Parkinson, tai biến mạch máu não, đau nhiều, suy kiệt hoặc có tiền sử té ngã đều là nhóm nguy cơ cao.

Nhóm thứ hai là yếu tố liên quan đến thuốc. Thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc giảm đau opioid, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc hạ áp, thuốc lợi tiểu, thuốc giãn cơ, thuốc chống động kinh, thuốc hạ đường huyết và các thuốc gây chóng mặt, buồn ngủ, tụt huyết áp hoặc rối loạn nhận thức đều có thể làm tăng nguy cơ té ngã. Người bệnh dùng nhiều thuốc cùng lúc càng cần được chú ý vì tương tác và tác dụng cộng gộp có thể làm giảm tỉnh táo hoặc khả năng vận động.

Nhóm thứ ba là yếu tố liên quan đến tình trạng điều trị. Người bệnh sau phẫu thuật, sau gây mê, sau dùng thuốc giảm đau, đang truyền dịch, mang nhiều dây dẫn lưu, ống thông, catheter, oxy, monitor hoặc bơm tiêm điện dễ vướng khi di chuyển. Người bệnh mới nhập viện chưa quen môi trường, người bệnh chuyển khoa, người bệnh sau cận lâm sàng hoặc sau thủ thuật cũng có thể mất phương hướng hoặc yếu hơn dự kiến.

Nhóm thứ tư là yếu tố môi trường. Nền nhà ướt, thiếu ánh sáng ban đêm, giường quá cao, lan can giường không phù hợp, ghế không vững, nhà vệ sinh trơn, thiếu tay vịn, dép không chống trượt, dây điện hoặc dây truyền dịch vướng lối đi, chuông gọi xa tầm tay, đồ đạc để lộn xộn, hành lang đông hoặc xe đẩy đặt không đúng vị trí đều có thể góp phần gây té ngã.

Nhóm thứ năm là yếu tố tổ chức chăm sóc. Thiếu đánh giá nguy cơ, thiếu hướng dẫn người bệnh, thiếu bàn giao giữa ca, thiếu nhân viên hỗ trợ di chuyển, không phản ứng kịp với chuông gọi, không có quy trình theo dõi người bệnh nguy cơ cao, hoặc không phân công rõ người hỗ trợ khi người bệnh đi vệ sinh là những lỗ hổng hệ thống rất thường gặp.

5. Đánh giá nguy cơ té ngã khi nhập viện và trong quá trình điều trị

Phòng ngừa té ngã phải bắt đầu bằng đánh giá nguy cơ. Người bệnh cần được đánh giá nguy cơ té ngã khi nhập viện, khi chuyển khoa, sau phẫu thuật hoặc thủ thuật, sau thay đổi thuốc có ảnh hưởng đến tỉnh táo – huyết áp – vận động, sau khi có thay đổi tình trạng lâm sàng, và sau bất kỳ sự cố té ngã hoặc suýt ngã nào. Nếu chỉ đánh giá một lần lúc nhập viện rồi không cập nhật, bệnh viện có thể bỏ sót nguy cơ mới phát sinh.

Đánh giá nguy cơ cần dựa trên công cụ hoặc bảng kiểm thống nhất. Bệnh viện có thể lựa chọn thang điểm phù hợp, nhưng nội dung tối thiểu nên bao gồm tiền sử té ngã, khả năng đi lại, thăng bằng, tri giác, thị lực, nhu cầu đi vệ sinh, thuốc đang dùng, thiết bị đi kèm, bệnh lý thần kinh – cơ xương khớp và mức độ hợp tác của người bệnh. Công cụ đánh giá không nên quá phức tạp đến mức nhân viên khó thực hiện, nhưng phải đủ để phân tầng nguy cơ.

Sau đánh giá, người bệnh cần được phân loại nguy cơ thấp, trung bình hoặc cao tùy quy định bệnh viện. Phân loại này không phải để ghi hồ sơ cho đủ, mà để quyết định biện pháp phòng ngừa tương ứng. Nếu một người bệnh được ghi nguy cơ cao nhưng không có cảnh báo, không được hướng dẫn, không được bố trí hỗ trợ khi đi vệ sinh, không được bàn giao giữa ca thì đánh giá nguy cơ không có giá trị thực tế.

Đánh giá lại đặc biệt quan trọng ở người bệnh sau phẫu thuật, sau gây mê, người bệnh mới dùng thuốc an thần hoặc opioid, người bệnh sốt cao, mất nước, thiếu máu, hạ đường huyết, tụt huyết áp, rối loạn điện giải hoặc đang hồi phục sau bệnh nặng. Tình trạng nguy cơ có thể thay đổi trong vài giờ, không chờ đến ngày hôm sau.

6. Phân tầng nguy cơ và kế hoạch phòng ngừa cá thể hóa

Sau khi đánh giá, bệnh viện cần có biện pháp phù hợp từng mức nguy cơ. Với người bệnh nguy cơ thấp, các biện pháp cơ bản như hướng dẫn sử dụng chuông gọi, giữ lối đi thông thoáng, giường ở độ cao phù hợp, dép chống trượt, đủ ánh sáng và vệ sinh tay vịn, nhà vệ sinh an toàn có thể đủ. Tuy nhiên, nguy cơ thấp không có nghĩa là không cần phòng ngừa; mọi người bệnh đều cần được hướng dẫn an toàn cơ bản khi nằm viện.

Với người bệnh nguy cơ trung bình, cần tăng mức kiểm soát. Điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh không tự xuống giường nếu chóng mặt, gọi nhân viên khi cần đi vệ sinh, sử dụng phương tiện hỗ trợ như gậy, khung tập đi, xe lăn nếu cần, bảo đảm chuông gọi trong tầm tay, kiểm tra môi trường buồng bệnh và bàn giao nguy cơ trong ca trực.

Với người bệnh nguy cơ cao, cần kế hoạch phòng ngừa cá thể hóa. Người bệnh có thể cần gắn ký hiệu cảnh báo theo quy định nội bộ, bố trí giường gần khu vực điều dưỡng nếu phù hợp, nâng lan can giường đúng cách, hỗ trợ khi di chuyển, có người nhà hoặc nhân viên giám sát khi đi vệ sinh, đánh giá thuốc gây nguy cơ, theo dõi sau dùng thuốc an thần hoặc giảm đau, sử dụng thiết bị hỗ trợ vận động và kiểm tra thường xuyên hơn. Cần tránh cách làm chung chung như chỉ dán nhãn “nguy cơ té ngã” nhưng không thay đổi chăm sóc.

Kế hoạch phòng ngừa phải được ghi nhận trong hồ sơ chăm sóc và bàn giao giữa các ca. Điều dưỡng ca sau cần biết người bệnh nào nguy cơ cao, vì sao nguy cơ cao, biện pháp gì đang áp dụng, người bệnh có hợp tác không, đã từng suýt ngã chưa và khi nào cần hỗ trợ. Đây là cách chuyển đánh giá nguy cơ thành hành động chăm sóc cụ thể.

7. Biện pháp phòng ngừa té ngã ở cấp người bệnh

Biện pháp quan trọng đầu tiên là hướng dẫn người bệnh và người nhà. Người bệnh cần được giải thích rằng môi trường bệnh viện khác môi trường ở nhà, thuốc và bệnh lý có thể làm chóng mặt hoặc yếu, vì vậy không nên tự ý xuống giường nếu chưa được đánh giá an toàn. Người bệnh cần biết cách gọi nhân viên, khi nào cần gọi, không ngại gọi khi cần đi vệ sinh, đau, chóng mặt hoặc muốn di chuyển.

Người bệnh nên được hướng dẫn thay đổi tư thế từ từ. Từ nằm sang ngồi, từ ngồi sang đứng cần có thời gian thích nghi, đặc biệt ở người cao tuổi, người bệnh sau mổ, người bệnh dùng thuốc hạ áp, thuốc lợi tiểu, thuốc an thần hoặc người bệnh mất nước. Điều dưỡng cần quan sát lần đầu người bệnh xuống giường sau phẫu thuật, sau gây mê hoặc sau thời gian nằm lâu.

Trang phục và giày dép cũng cần được chú ý. Người bệnh nên sử dụng dép vừa chân, chống trượt, không dùng dép quá rộng, đế trơn hoặc dép dễ tuột. Quần áo quá dài, dây truyền dịch vướng, túi dẫn lưu đặt không phù hợp đều có thể làm tăng nguy cơ vấp ngã. Khi người bệnh có nhiều thiết bị đi kèm, nhân viên cần hướng dẫn cách di chuyển an toàn hoặc hỗ trợ trực tiếp.

Đối với người bệnh có rối loạn nhận thức, mê sảng, sa sút trí tuệ, kích thích hoặc không hợp tác, phòng ngừa té ngã cần đặc biệt chặt chẽ. Nhóm này có thể không hiểu hoặc không nhớ hướng dẫn. Cần tăng giám sát, bố trí môi trường ít nguy cơ, phối hợp người nhà, đánh giá nguyên nhân mê sảng, tránh hạn chế vận động không cần thiết nhưng phải có biện pháp bảo vệ an toàn.

8. Biện pháp phòng ngừa té ngã ở cấp môi trường

Môi trường buồng bệnh phải được thiết kế và duy trì để giảm nguy cơ té ngã. Giường bệnh cần ở độ cao phù hợp, bánh xe khóa khi không di chuyển, lan can sử dụng đúng chỉ định, chuông gọi trong tầm tay, bàn đầu giường và vật dụng cá nhân đặt thuận tiện. Lối đi quanh giường cần thông thoáng, không để ghế, xe đẩy, dây điện, túi đồ, dây truyền dịch hoặc thiết bị cản trở.

Nhà vệ sinh là khu vực nguy cơ cao. Nền nhà cần khô, chống trượt, có tay vịn, đủ ánh sáng, có chuông gọi hoặc phương tiện báo hỗ trợ nếu điều kiện cho phép. Người bệnh nguy cơ cao không nên tự đi vệ sinh một mình, nhất là ban đêm. Nhiều trường hợp té ngã xảy ra khi người bệnh cố gắng đi vệ sinh vì ngại gọi hoặc nhân viên không phản ứng kịp với nhu cầu hỗ trợ.

Ánh sáng ban đêm cần đủ để người bệnh định hướng nhưng không gây khó chịu. Những khu vực như hành lang, lối vào nhà vệ sinh, khu vực chuyển giường, khu phục hồi chức năng và khu cận lâm sàng cần được kiểm tra thường xuyên. Nền nhà ướt phải có biển cảnh báo và được xử lý ngay, không để người bệnh đi qua khu vực trơn trượt.

Thiết bị hỗ trợ di chuyển như xe lăn, cáng, khung tập đi, gậy, ghế bô, thang bước cần được kiểm tra tình trạng an toàn. Xe lăn phải có phanh hoạt động, cáng phải có lan can phù hợp, ghế phải chắc chắn. Một thiết bị hỗ trợ không an toàn có thể trở thành nguyên nhân gây ngã.

9. Quản lý thuốc liên quan nguy cơ té ngã

Thuốc là yếu tố nguy cơ rất quan trọng nhưng thường bị bỏ sót trong phòng ngừa té ngã. Người bệnh dùng thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc giảm đau opioid, thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc hạ áp, thuốc lợi tiểu, thuốc giãn cơ, thuốc chống động kinh, thuốc hạ đường huyết hoặc phối hợp nhiều thuốc cần được đánh giá nguy cơ té ngã kỹ hơn.

Bác sĩ và dược sĩ lâm sàng cần phối hợp rà soát thuốc ở người bệnh nguy cơ cao. Mục tiêu không phải là ngừng mọi thuốc có nguy cơ, vì nhiều thuốc vẫn cần thiết, mà là sử dụng hợp lý, chọn liều phù hợp, tránh phối hợp không cần thiết, theo dõi tác dụng phụ và hướng dẫn chăm sóc sau dùng thuốc. Ví dụ, sau khi dùng thuốc ngủ hoặc thuốc giảm đau mạnh, người bệnh cần được nhắc không tự xuống giường; sau thuốc hạ áp hoặc lợi tiểu, cần chú ý chóng mặt, tụt huyết áp tư thế và nhu cầu đi vệ sinh tăng.

Insulin và thuốc hạ đường huyết cũng cần được chú ý vì hạ đường huyết có thể gây vã mồ hôi, run, lú lẫn, yếu, ngất và té ngã. Người bệnh đái tháo đường ăn kém, bỏ bữa hoặc thay đổi chế độ dinh dưỡng cần được theo dõi đường huyết phù hợp. Thuốc chống đông không trực tiếp gây té ngã nhưng làm hậu quả sau ngã nặng hơn do tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt là chảy máu nội sọ. Vì vậy, người bệnh dùng chống đông nếu ngã cần được đánh giá cẩn thận hơn.

Trong hệ thống an toàn thuốc, bệnh viện nên xác định nhóm thuốc làm tăng nguy cơ té ngã và đưa vào bảng đánh giá nguy cơ. Điều dưỡng khi phát thuốc cũng cần nhận biết người bệnh vừa dùng thuốc ảnh hưởng tỉnh táo hoặc huyết áp để tăng giám sát.

10. Phòng ngừa té ngã khi người bệnh đi vệ sinh

Đi vệ sinh là một trong những tình huống té ngã thường gặp nhất trong bệnh viện. Người bệnh có thể vội, ngại gọi, xấu hổ khi cần hỗ trợ, hoặc đánh giá quá cao khả năng tự đi lại của mình. Ban đêm, ánh sáng thấp, người bệnh buồn ngủ, sau dùng thuốc an thần hoặc lợi tiểu, nguy cơ càng tăng.

Đối với người bệnh nguy cơ trung bình hoặc cao, điều dưỡng cần hỏi chủ động về nhu cầu đi vệ sinh, không chỉ chờ người bệnh gọi. Có thể bố trí lịch hỗ trợ đi vệ sinh, đặc biệt trước giờ ngủ, sau truyền dịch, sau dùng lợi tiểu hoặc ở người bệnh đi tiểu nhiều. Người bệnh cần được hướng dẫn bấm chuông gọi trước khi rời giường, và nhân viên cần phản ứng kịp thời để người bệnh không tự đi vì chờ quá lâu.

Nhà vệ sinh cần có tay vịn, nền khô, dép chống trượt, đủ ánh sáng và không có vật cản. Nếu người bệnh yếu, chóng mặt hoặc đi lại không vững, cần dùng ghế bô, xe lăn, khung tập đi hoặc có người hỗ trợ. Với người bệnh có nhiều dây truyền, dẫn lưu, ống thông hoặc oxy, nhân viên cần hỗ trợ sắp xếp dây để tránh vướng.

Người bệnh có rối loạn nhận thức hoặc không hợp tác cần được theo dõi sát hơn. Họ có thể tự rời giường mà không gọi. Trong các trường hợp này, bố trí giường gần khu vực quan sát, phối hợp người nhà, giảm vật cản và đánh giá nguyên nhân tiểu đêm, kích thích hoặc mê sảng là các biện pháp cần thiết.

11. Phòng ngừa té ngã sau phẫu thuật, thủ thuật và gây mê

Người bệnh sau phẫu thuật, thủ thuật hoặc gây mê là nhóm nguy cơ cao vì có thể còn ảnh hưởng thuốc mê, thuốc an thần, thuốc giảm đau, mất máu, đau vết mổ, hạ huyết áp, buồn nôn, chóng mặt, yếu cơ hoặc hạn chế vận động. Lần đầu người bệnh ngồi dậy, đứng lên hoặc đi lại sau mổ cần được đánh giá và hỗ trợ.

Điều dưỡng cần kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, mức độ tỉnh táo, mức đau, tình trạng vết mổ, dẫn lưu, đường truyền, khả năng vận động và chỉ định của bác sĩ trước khi cho người bệnh rời giường. Không nên để người bệnh tự xuống giường chỉ vì họ nói “tôi đi được”. Người bệnh có thể đánh giá sai khả năng của mình, đặc biệt sau gây mê hoặc giảm đau opioid.

Khi tập vận động sau mổ, cần thực hiện từng bước: ngồi dậy trên giường, ngồi thõng chân, đứng tại chỗ, đi vài bước với hỗ trợ, sau đó mới tăng dần. Trong quá trình này, nếu người bệnh chóng mặt, vã mồ hôi, tụt huyết áp, đau nhiều, buồn nôn hoặc yếu, cần dừng lại và đánh giá. Dây truyền, dẫn lưu, ống thông, bơm giảm đau, oxy hoặc monitor phải được sắp xếp để không gây vướng.

Bàn giao sau mổ cần nêu rõ nguy cơ té ngã nếu có: người bệnh vừa dùng thuốc gì, mức độ tỉnh, đau, hạn chế vận động, chống chỉ định đi lại, cần hỗ trợ khi đi vệ sinh hay không. Nếu thông tin này không được bàn giao, ca sau có thể cho người bệnh di chuyển quá sớm hoặc không giám sát đủ.

12. Phòng ngừa té ngã ở người cao tuổi và người bệnh suy giảm nhận thức

Người cao tuổi là nhóm nguy cơ cao do giảm sức cơ, giảm thăng bằng, suy giảm thị lực, hạ huyết áp tư thế, đa bệnh lý, đa thuốc, tiểu đêm và khả năng phản xạ chậm. Một cú ngã ở người cao tuổi có nguy cơ gãy xương, chấn thương sọ não và mất khả năng tự chăm sóc cao hơn người trẻ. Vì vậy, mọi người bệnh cao tuổi nên được sàng lọc nguy cơ té ngã ngay khi nhập viện.

Người bệnh sa sút trí tuệ, mê sảng, rối loạn ý thức hoặc kích thích cần được đánh giá nguyên nhân và áp dụng biện pháp phòng ngừa riêng. Họ có thể tự rời giường, kéo dây truyền, trèo qua lan can, không nhớ mình đang ở bệnh viện hoặc không hiểu hướng dẫn. Việc chỉ dặn dò thường không đủ. Cần bố trí môi trường an toàn, giám sát thường xuyên, phối hợp người nhà, giảm tiếng ồn ban đêm, bảo đảm kính mắt hoặc máy trợ thính nếu có, điều trị nguyên nhân mê sảng và hạn chế các yếu tố làm tăng kích thích.

Cần thận trọng với việc sử dụng lan can giường. Lan can có thể giúp nhắc người bệnh không rời giường và giảm nguy cơ lăn xuống, nhưng ở người bệnh lú lẫn hoặc kích thích, họ có thể trèo qua lan can và ngã từ độ cao lớn hơn. Vì vậy, sử dụng lan can phải đi kèm đánh giá nguy cơ, không xem là biện pháp duy nhất. Một số trường hợp cần giường thấp, đệm phù hợp, giám sát gần hoặc người nhà hỗ trợ.

Hạn chế vận động hoặc cố định người bệnh không nên được xem là biện pháp phòng ngừa thường quy. Biện pháp này có thể gây tổn hại khác như kích thích, loét tỳ đè, suy giảm vận động, sang chấn tâm lý và thậm chí tăng nguy cơ té ngã khi người bệnh cố thoát ra. Nếu phải sử dụng biện pháp hạn chế theo chỉ định đặc biệt, cần tuân thủ quy định chuyên môn, theo dõi chặt chẽ và đánh giá lại thường xuyên.

13. Vai trò của điều dưỡng trong phòng ngừa té ngã

Điều dưỡng giữ vai trò trung tâm trong phòng ngừa té ngã vì là lực lượng trực tiếp đánh giá, theo dõi, hướng dẫn và hỗ trợ người bệnh hằng ngày. Điều dưỡng cần đánh giá nguy cơ khi tiếp nhận, cập nhật khi tình trạng thay đổi, lập kế hoạch phòng ngừa, hướng dẫn người bệnh – người nhà, bố trí môi trường, hỗ trợ di chuyển, bàn giao nguy cơ giữa các ca và báo cáo sự cố hoặc near-miss.

Điều dưỡng trưởng có trách nhiệm tổ chức hệ thống tại khoa: bảo đảm nhân viên sử dụng công cụ đánh giá thống nhất, kiểm tra hồ sơ nguy cơ té ngã, giám sát môi trường buồng bệnh, phân công hỗ trợ người bệnh nguy cơ cao, kiểm tra việc gắn cảnh báo theo quy định, tổ chức đào tạo và phân tích các trường hợp té ngã. Nếu chỉ giao cho từng điều dưỡng tự làm mà không có quản lý cấp khoa, phòng ngừa sẽ không ổn định.

Một điểm rất quan trọng là điều dưỡng cần chủ động, không chỉ phản ứng khi người bệnh gọi. Người bệnh nguy cơ cao có thể không gọi, không biết gọi, ngại gọi hoặc gọi nhưng không chờ được. Vì vậy, điều dưỡng cần dự đoán nhu cầu: đi vệ sinh, đau, khát, thay đổi tư thế, cần lấy đồ dùng, cần di chuyển đi cận lâm sàng. Nhiều cú ngã xảy ra khi người bệnh cố tự làm những việc rất nhỏ vì không muốn làm phiền nhân viên.

Điều dưỡng cũng cần ghi nhận đầy đủ các biện pháp đã thực hiện. Hồ sơ chăm sóc không chỉ để chứng minh đã làm, mà còn để ca sau tiếp tục. Nếu người bệnh nguy cơ cao nhưng hồ sơ không ghi rõ biện pháp phòng ngừa, tính liên tục của chăm sóc sẽ bị gián đoạn.

14. Vai trò của bác sĩ và dược sĩ lâm sàng

Bác sĩ có vai trò đánh giá các nguyên nhân y khoa làm tăng nguy cơ té ngã: rối loạn huyết áp, thiếu máu, mất nước, rối loạn điện giải, hạ đường huyết, nhiễm khuẩn, mê sảng, đau, rối loạn thần kinh, yếu cơ hoặc biến chứng sau phẫu thuật. Khi người bệnh có nguy cơ cao hoặc đã té ngã, bác sĩ cần đánh giá toàn diện, không chỉ xử trí chấn thương sau ngã.

Bác sĩ cũng cần xem xét y lệnh vận động và giới hạn vận động. Người bệnh sau mổ, sau thủ thuật, sau can thiệp mạch, sau gây mê, có gãy xương, yếu liệt hoặc cần bất động một phần phải có hướng dẫn rõ: được ngồi dậy khi nào, được đi lại với hỗ trợ không, có cần nẹp, khung tập đi, vật lý trị liệu hoặc người hỗ trợ không. Nếu y lệnh vận động không rõ, điều dưỡng và người bệnh có thể hiểu khác nhau.

Dược sĩ lâm sàng có vai trò rà soát thuốc làm tăng nguy cơ té ngã. Ở người bệnh nguy cơ cao, dược sĩ có thể tư vấn giảm liều, đổi thời điểm dùng, tránh phối hợp thuốc an thần không cần thiết, theo dõi tụt huyết áp tư thế, theo dõi hạ đường huyết hoặc cảnh báo thuốc chống đông làm tăng hậu quả nếu ngã. Sự tham gia của dược lâm sàng đặc biệt có giá trị ở người cao tuổi dùng nhiều thuốc.

Phòng ngừa té ngã vì vậy không phải chỉ là công việc của điều dưỡng. Đây là nội dung chăm sóc liên ngành, trong đó bác sĩ xử lý nguyên nhân y khoa và chỉ định vận động, dược sĩ kiểm soát nguy cơ thuốc, điều dưỡng triển khai biện pháp tại giường, phục hồi chức năng hỗ trợ vận động an toàn, và khoa/phòng bảo đảm môi trường.

15. Vai trò của phục hồi chức năng và hỗ trợ vận động

Phục hồi chức năng có vai trò quan trọng đối với người bệnh yếu cơ, rối loạn thăng bằng, sau đột quỵ, sau phẫu thuật chỉnh hình, sau nằm lâu, người cao tuổi hoặc người bệnh cần tập đi lại. Kỹ thuật viên phục hồi chức năng có thể đánh giá khả năng vận động, thăng bằng, chuyển tư thế, nhu cầu dụng cụ hỗ trợ và mức độ cần giám sát khi đi lại.

Một kế hoạch vận động an toàn giúp giảm cả nguy cơ té ngã và nguy cơ nằm lâu. Nếu quá sợ té ngã mà giữ người bệnh nằm bất động không cần thiết, bệnh viện có thể làm tăng nguy cơ loét tỳ đè, viêm phổi, huyết khối, yếu cơ và chậm phục hồi. Ngược lại, nếu cho người bệnh vận động mà không đánh giá và hỗ trợ phù hợp, nguy cơ té ngã tăng. Vì vậy, mục tiêu là vận động sớm nhưng an toàn.

Dụng cụ hỗ trợ như khung tập đi, gậy, nạng, xe lăn, đai hỗ trợ đi lại cần được lựa chọn phù hợp người bệnh và được hướng dẫn sử dụng. Dụng cụ sai kích thước hoặc dùng không đúng kỹ thuật có thể làm tăng nguy cơ ngã. Người bệnh và người nhà cần được hướng dẫn cách đứng lên, ngồi xuống, quay người, đi trong hành lang, đi vệ sinh và xử lý khi chóng mặt.

Phối hợp giữa điều dưỡng và phục hồi chức năng rất cần thiết. Kỹ thuật viên có thể đánh giá và hướng dẫn, nhưng điều dưỡng là người theo dõi người bệnh trong nhiều thời điểm khác nhau. Thông tin về khả năng vận động phải được bàn giao để tất cả nhân viên biết người bệnh cần hỗ trợ mức nào.

16. Hướng dẫn người bệnh và người nhà

Hướng dẫn người bệnh và người nhà là một biện pháp phòng ngừa quan trọng. Nội dung hướng dẫn cần đơn giản, cụ thể và lặp lại khi cần. Người bệnh cần biết nguy cơ té ngã của mình, lý do vì sao không nên tự đi lại, cách gọi hỗ trợ, cách sử dụng chuông gọi, cách xuống giường an toàn, cách đi vệ sinh an toàn, cách dùng dép chống trượt, và cần báo nhân viên khi chóng mặt, đau, yếu, buồn ngủ hoặc sau dùng thuốc.

Người nhà cần được hướng dẫn vai trò hỗ trợ nhưng không thay thế nhân viên y tế trong các tình huống nguy cơ cao. Có người nhà bên cạnh không có nghĩa là người bệnh đã an toàn. Người nhà có thể không biết cách nâng đỡ, không biết xử lý dây truyền, không nhận ra tụt huyết áp hoặc chóng mặt. Vì vậy, với người bệnh nguy cơ cao, nhân viên cần hướng dẫn người nhà gọi điều dưỡng khi cần di chuyển, đặc biệt sau mổ, ban đêm hoặc khi người bệnh có nhiều thiết bị.

Hướng dẫn cần được ghi nhận trong hồ sơ, đặc biệt với người bệnh nguy cơ cao. Không nên chỉ dặn miệng một lần lúc nhập viện. Người bệnh có thể quên, người nhà thay đổi người chăm sóc, tình trạng bệnh thay đổi. Do đó, hướng dẫn cần được nhắc lại khi thay đổi nguy cơ, sau phẫu thuật, sau dùng thuốc mới hoặc sau một lần suýt ngã.

Cần tránh cách truyền thông gây sợ hãi quá mức. Mục tiêu không phải làm người bệnh không dám vận động, mà giúp họ vận động đúng cách, gọi hỗ trợ khi cần và phối hợp với nhân viên. Phòng ngừa té ngã tốt là cân bằng giữa an toàn và phục hồi chức năng.

17. Xử trí ngay sau khi người bệnh té ngã

Khi phát hiện người bệnh té ngã, việc đầu tiên là bảo đảm an toàn hiện trường và không vội vàng nâng người bệnh dậy nếu chưa đánh giá. Nhân viên cần nhanh chóng kiểm tra ý thức, đường thở, hô hấp, tuần hoàn, đau, chảy máu, biến dạng chi, chấn thương đầu, đau cổ – lưng, khả năng vận động và dấu hiệu sinh tồn. Nếu nghi ngờ chấn thương cột sống, chấn thương đầu, gãy xương hoặc tổn thương nặng, cần giữ nguyên tư thế an toàn và gọi hỗ trợ chuyên môn.

Bác sĩ cần được báo ngay để đánh giá. Tùy tình trạng, người bệnh có thể cần chụp X-quang, CT, xét nghiệm, theo dõi thần kinh, theo dõi huyết áp, đánh giá thuốc đang dùng, đặc biệt nếu đang sử dụng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu. Một số chấn thương sau ngã không biểu hiện rõ ngay, nhất là chấn thương sọ não ở người cao tuổi hoặc người dùng chống đông, nên cần theo dõi phù hợp.

Sau xử trí ban đầu, cần thông báo cho người nhà theo quy định, ghi nhận đầy đủ trong hồ sơ bệnh án và báo cáo sự cố y khoa. Nội dung ghi nhận cần khách quan: thời gian, địa điểm, tình huống, người phát hiện, tình trạng người bệnh, xử trí, bác sĩ đánh giá, kết quả ban đầu và kế hoạch theo dõi. Không nên ghi nhận theo hướng quy kết hoặc né tránh.

Điều quan trọng là sau một lần ngã, người bệnh phải được đánh giá lại nguy cơ và cập nhật kế hoạch phòng ngừa. Nếu chỉ xử trí chấn thương mà không thay đổi biện pháp phòng ngừa, người bệnh có thể ngã lần nữa. Cần xem lại nguyên nhân: đi vệ sinh một mình, nền trơn, thuốc mới dùng, tụt huyết áp, chuông gọi xa, thiếu người hỗ trợ, không được bàn giao nguy cơ, hoặc người bệnh không hiểu hướng dẫn.

18. Báo cáo và phân tích sự cố té ngã

Mọi trường hợp té ngã trong bệnh viện cần được báo cáo vào hệ thống sự cố y khoa, kể cả không gây chấn thương. Các trường hợp suýt ngã có nguy cơ cao cũng nên được ghi nhận nếu bệnh viện có khả năng triển khai, vì near-miss cung cấp thông tin rất giá trị. Báo cáo không nhằm tìm người chịu lỗi, mà nhằm hiểu vì sao hàng rào phòng ngừa chưa đủ.

Phân tích sự cố té ngã cần xem xét cả yếu tố người bệnh và yếu tố hệ thống. Các câu hỏi cần đặt ra gồm: người bệnh đã được đánh giá nguy cơ chưa; mức nguy cơ là gì; biện pháp phòng ngừa có tương ứng không; người bệnh có được hướng dẫn không; chuông gọi có trong tầm tay không; môi trường có nguy cơ không; có thuốc mới làm tăng nguy cơ không; có bàn giao nguy cơ giữa ca không; người bệnh ngã khi làm gì; có người hỗ trợ không; nhân viên có phản ứng kịp không; sau ngã có đánh giá lại không.

Với sự cố té ngã gây hại nặng, bệnh viện cần phân tích nguyên nhân gốc hoặc phân tích sâu liên ngành. Nếu chỉ kết luận “người bệnh tự ý đi lại” thì không đủ. Cần hỏi vì sao người bệnh tự đi: có ngại gọi không, có gọi nhưng không ai đến không, chuông gọi có hoạt động không, người bệnh có được giải thích không, có nhu cầu đi vệ sinh không được đáp ứng không, thuốc lợi tiểu dùng vào thời điểm nào, nhân lực ca đêm ra sao. Cách phân tích này mới tạo ra giải pháp phòng ngừa tái diễn.

Sau phân tích, cần có hành động cải tiến. Ví dụ, bố trí chuông gọi lại, sửa nhà vệ sinh trơn, hướng dẫn lại người bệnh nguy cơ cao, thay đổi giờ dùng thuốc lợi tiểu, bổ sung bàn giao nguy cơ té ngã trong giao ca, kiểm tra môi trường ban đêm, hoặc xây dựng quy trình hỗ trợ người bệnh đi vệ sinh. Không nên dừng ở nhắc nhở chung.

19. Giám sát và chỉ số phòng ngừa té ngã

Bệnh viện cần theo dõi chỉ số phòng ngừa té ngã để đánh giá hệ thống. Chỉ số kết quả có thể gồm số vụ té ngã, tỷ lệ té ngã trên 1.000 ngày điều trị, số té ngã có chấn thương, tỷ lệ té ngã gây chấn thương nặng, số té ngã lặp lại, số near-miss liên quan té ngã được báo cáo. Nếu có điều kiện, nên phân tích theo khoa/phòng, thời điểm trong ngày, địa điểm té ngã, hoạt động khi ngã và mức nguy cơ trước ngã.

Chỉ số quá trình có thể gồm tỷ lệ người bệnh được đánh giá nguy cơ té ngã khi nhập viện, tỷ lệ người bệnh được đánh giá lại khi thay đổi tình trạng, tỷ lệ người bệnh nguy cơ cao có kế hoạch phòng ngừa, tỷ lệ người bệnh nguy cơ cao được gắn cảnh báo theo quy định, tỷ lệ người bệnh/người nhà được hướng dẫn, tỷ lệ buồng bệnh/nhà vệ sinh đạt yêu cầu an toàn môi trường, tỷ lệ bàn giao nguy cơ té ngã trong giao ca.

Chỉ số cần được phản hồi cho khoa/phòng. Nếu khoa có số vụ té ngã tăng, cần phân tích theo tình huống, không chỉ so sánh số lượng. Một khoa có nhiều người bệnh cao tuổi, hậu phẫu hoặc phục hồi chức năng có nguy cơ khác khoa ít người bệnh nặng. Vì vậy, tỷ lệ theo ngày điều trị và phân tích bối cảnh quan trọng hơn số ca tuyệt đối.

Giám sát môi trường cũng cần thực hiện định kỳ. Điều dưỡng trưởng, mạng lưới an toàn người bệnh hoặc phòng Quản lý chất lượng có thể kiểm tra giường, chuông gọi, ánh sáng, nhà vệ sinh, nền nhà, lối đi, dép, thiết bị hỗ trợ và biển cảnh báo. Nhiều nguy cơ môi trường có thể sửa ngay nếu được kiểm tra thường xuyên.

20. Khung quy trình phòng ngừa té ngã tại bệnh viện

Bệnh viện có thể chuẩn hóa quy trình phòng ngừa té ngã theo khung sau:

Khung này cần được cụ thể hóa thành quy trình nội bộ, biểu mẫu đánh giá nguy cơ, bảng kiểm môi trường, hướng dẫn người bệnh, mẫu báo cáo sự cố và bộ chỉ số giám sát.

21. Những sai lầm thường gặp cần tránh

Sai lầm đầu tiên là chỉ đánh giá nguy cơ té ngã lúc nhập viện rồi không đánh giá lại. Nguy cơ té ngã thay đổi theo tình trạng bệnh, thuốc, phẫu thuật, thủ thuật và mức độ tỉnh táo. Một người bệnh nguy cơ thấp khi nhập viện có thể trở thành nguy cơ cao sau phẫu thuật hoặc sau dùng thuốc an thần.

Sai lầm thứ hai là đánh giá nguy cơ nhưng không có biện pháp tương ứng. Nếu bảng điểm chỉ nằm trong hồ sơ mà không dẫn đến cảnh báo, hướng dẫn, hỗ trợ di chuyển và kiểm soát môi trường, đánh giá nguy cơ không tạo an toàn thực chất.

Sai lầm thứ ba là quy trách nhiệm cho người bệnh vì “tự ý đi lại”. Cần phân tích vì sao người bệnh tự đi: họ có được hướng dẫn không, có chuông gọi không, nhân viên có đáp ứng không, họ có nhu cầu đi vệ sinh cấp bách không, họ có rối loạn nhận thức không, môi trường có thuận tiện không.

Sai lầm thứ tư là dùng lan can giường như biện pháp duy nhất. Lan can có thể hữu ích trong một số trường hợp, nhưng không thay thế đánh giá nguy cơ, giám sát, hỗ trợ đi lại và hướng dẫn. Với người bệnh lú lẫn, lan can có thể làm tăng nguy cơ chấn thương nếu người bệnh trèo qua.

Sai lầm thứ năm là bỏ qua thuốc. Nhiều trường hợp té ngã có liên quan đến thuốc gây buồn ngủ, tụt huyết áp, lợi tiểu, hạ đường huyết hoặc chóng mặt. Nếu không rà soát thuốc, bệnh viện chỉ xử lý môi trường mà bỏ sót nguyên nhân quan trọng.

Sai lầm thứ sáu là không báo cáo té ngã không chấn thương. Những trường hợp này vẫn là tín hiệu nguy cơ. Nếu không báo cáo, bệnh viện không có dữ liệu để cải tiến.

22. Kết luận

Phòng ngừa té ngã là một nội dung quan trọng của an toàn chăm sóc trong bệnh viện. Té ngã không chỉ gây chấn thương tức thời mà còn có thể làm người bệnh mất tự tin, giảm vận động, kéo dài nằm viện, tăng chi phí và ảnh hưởng lớn đến chất lượng điều trị. Đặc biệt ở người cao tuổi, người bệnh sau phẫu thuật, người bệnh dùng thuốc ảnh hưởng tỉnh táo hoặc huyết áp, người bệnh yếu liệt hoặc rối loạn nhận thức, một cú ngã có thể gây hậu quả rất nặng nề.

Một hệ thống phòng ngừa té ngã hiệu quả phải bắt đầu từ đánh giá nguy cơ, phân tầng nguy cơ, lập kế hoạch phòng ngừa phù hợp, hướng dẫn người bệnh và người nhà, kiểm soát môi trường, hỗ trợ di chuyển, rà soát thuốc, bàn giao nguy cơ giữa các ca và báo cáo – phân tích mọi trường hợp té ngã hoặc suýt ngã. Điều quan trọng là phải xem té ngã như một sự cố hệ thống có thể phòng ngừa, không quy giản thành lỗi bất cẩn của người bệnh hay của một cá nhân chăm sóc.

Khi phòng ngừa té ngã được triển khai thực chất, bệnh viện không chỉ giảm số vụ té ngã mà còn nâng cao chất lượng chăm sóc, tăng tính chủ động của điều dưỡng, cải thiện phối hợp liên ngành và tạo môi trường điều trị an toàn hơn. Đây là một nội dung rất cụ thể nhưng phản ánh rõ năng lực quản lý An toàn người bệnh tại từng khoa/phòng.