Bài 21. Quy trình nhận diện người bệnh

1. Đặt vấn đề: Nhận diện người bệnh là hàng rào an toàn đầu tiên

Trong toàn bộ quá trình khám bệnh, chữa bệnh, nhận diện đúng người bệnh là điều kiện khởi đầu để mọi quyết định chuyên môn được thực hiện an toàn. Một y lệnh đúng, một thuốc đúng, một xét nghiệm đúng, một kỹ thuật đúng vẫn có thể trở thành sai nếu được thực hiện trên nhầm người bệnh. Vì vậy, nhận diện người bệnh không phải là thao tác hành chính đơn giản, mà là một hàng rào an toàn lâm sàng có ý nghĩa nền tảng.

Sai sót nhận diện có thể xảy ra ở bất kỳ điểm nào trong hành trình điều trị: đăng ký khám bệnh, nhập viện, lấy mẫu xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cấp phát thuốc, dùng thuốc, truyền dịch, truyền máu, phẫu thuật, thủ thuật, chuyển khoa, chuyển viện hoặc ra viện. Những sai sót này có thể bắt đầu từ một chi tiết rất nhỏ như nhập sai ngày sinh, trùng họ tên, thiếu mã người bệnh, vòng tay nhận diện bị mất, phiếu chỉ định đặt nhầm hồ sơ, hoặc nhân viên gọi người bệnh theo số giường thay vì đối chiếu thông tin định danh.

Điểm nguy hiểm của sai sót nhận diện là nó thường kéo theo chuỗi sai sót phía sau. Một mẫu xét nghiệm lấy nhầm người bệnh có thể dẫn đến chẩn đoán sai. Một kết quả chẩn đoán hình ảnh gắn nhầm hồ sơ có thể dẫn đến điều trị sai. Một thuốc được dùng cho nhầm người bệnh có thể gây phản ứng nghiêm trọng. Một phẫu thuật hoặc thủ thuật thực hiện sai người bệnh, sai vị trí là sự cố đặc biệt nghiêm trọng. Vì vậy, bệnh viện cần xây dựng quy trình nhận diện người bệnh như một quy trình bắt buộc, áp dụng thống nhất trong toàn viện, được đào tạo, giám sát và cải tiến liên tục.

2. Mục tiêu của quy trình nhận diện người bệnh

Quy trình nhận diện người bệnh nhằm bảo đảm mọi người bệnh được xác định chính xác trước khi thực hiện bất kỳ hoạt động khám chữa bệnh nào có liên quan đến chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, can thiệp hoặc bàn giao thông tin. Mục tiêu trực tiếp là phòng ngừa nhầm người bệnh, nhầm hồ sơ, nhầm mẫu xét nghiệm, nhầm thuốc, nhầm truyền máu, nhầm thủ thuật, nhầm phẫu thuật và nhầm kết quả cận lâm sàng.

Ở mức quản trị, quy trình này giúp bệnh viện chuẩn hóa cách sử dụng thông tin định danh trong toàn bộ hệ thống. Không thể để khoa Khám bệnh, khoa Nội trú, khoa Xét nghiệm, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Dược, phòng mổ và bộ phận thanh toán sử dụng các cách xác định người bệnh khác nhau. Một bệnh viện an toàn phải có cùng một nguyên tắc nhận diện xuyên suốt: người bệnh được xác định bằng các thông tin định danh ổn định, có thể kiểm tra được và được đối chiếu tại đúng thời điểm trước khi can thiệp.

Mục tiêu quan trọng khác là tạo thói quen “dừng lại để xác nhận” trước các bước nguy cơ cao. Nhận diện người bệnh không phải là việc làm một lần khi nhập viện, mà là việc phải lặp lại tại các điểm quyết định. Người bệnh có thể chuyển khoa, thay đổi giường, thay đổi trạng thái ý thức, không tự trả lời được, có người nhà đi cùng, hoặc có người bệnh khác trùng tên trong cùng khoa. Vì vậy, quy trình phải nhấn mạnh rằng nhận diện là hành động lặp lại, không phải thông tin cố định được mặc nhiên tin tưởng.

3. Nguyên tắc nhận diện người bệnh

Nguyên tắc đầu tiên là không sử dụng một thông tin duy nhất để xác định người bệnh. Trong thực hành, họ tên có thể trùng, tuổi có thể gần giống, số giường có thể thay đổi, người bệnh có thể được chuyển buồng, và người nhà có thể trả lời thay không chính xác. Vì vậy, bệnh viện cần quy định sử dụng tối thiểu hai thông tin định danh độc lập khi xác nhận người bệnh trước can thiệp.

Các thông tin định danh nên ưu tiên là họ và tên đầy đủ, ngày tháng năm sinh, mã người bệnh hoặc mã hồ sơ bệnh án, số căn cước công dân hoặc giấy tờ định danh nếu phù hợp với quy trình của bệnh viện. Trong điều kiện nội trú, vòng tay nhận diện hoặc nhãn định danh điện tử là công cụ hỗ trợ quan trọng, nhưng nhân viên không được chỉ nhìn vòng tay một cách hình thức; cần đối chiếu thông tin trên vòng tay với phiếu chỉ định, y lệnh, hồ sơ hoặc hệ thống phần mềm.

Nguyên tắc thứ hai là không sử dụng số phòng, số giường, chẩn đoán, đặc điểm hình dáng hoặc lời chỉ dẫn của người khác như thông tin nhận diện chính. Các thông tin này chỉ có giá trị hỗ trợ định vị, không đủ để xác nhận danh tính. Ví dụ, “người bệnh giường 12”, “bệnh nhân viêm phổi”, “cụ ông nằm cạnh cửa sổ” hoặc “người nhà chỉ đúng người này” đều không phải là căn cứ nhận diện an toàn.

Nguyên tắc thứ ba là người thực hiện can thiệp phải trực tiếp xác nhận người bệnh ngay trước khi thực hiện. Không nên dựa hoàn toàn vào việc người khác đã xác nhận trước đó. Nếu điều dưỡng dùng thuốc, điều dưỡng phải xác nhận. Nếu kỹ thuật viên lấy mẫu xét nghiệm, kỹ thuật viên phải xác nhận. Nếu bác sĩ thực hiện thủ thuật, bác sĩ hoặc ê-kíp phải xác nhận. Nếu truyền máu, hai nhân viên được phân công phải kiểm tra chéo theo quy trình. Nguyên tắc này giúp tạo nhiều lớp bảo vệ thay vì phụ thuộc vào một điểm xác nhận duy nhất.

Nguyên tắc thứ tư là nếu thông tin không khớp, phải dừng quy trình. Đây là điểm rất quan trọng. Quy trình nhận diện không có giá trị nếu nhân viên vẫn tiếp tục thực hiện khi phát hiện thông tin chưa rõ. Khi họ tên, mã người bệnh, ngày sinh, vòng tay, phiếu chỉ định, mẫu bệnh phẩm hoặc hồ sơ không thống nhất, nhân viên phải dừng lại, không thực hiện can thiệp, báo người phụ trách và chỉ tiếp tục khi danh tính được xác minh rõ ràng.

4. Đối tượng và phạm vi áp dụng

Quy trình nhận diện người bệnh phải áp dụng cho tất cả người bệnh đến khám, cấp cứu, điều trị ngoại trú, điều trị nội trú, phẫu thuật, thủ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phục hồi chức năng, lọc máu, truyền máu, tiêm truyền, chăm sóc tại giường và các hoạt động liên quan đến hồ sơ, thuốc, mẫu bệnh phẩm hoặc kết quả cận lâm sàng.

Đối tượng thực hiện không chỉ là bác sĩ và điều dưỡng. Tất cả nhân viên có tham gia vào quá trình cung cấp dịch vụ cho người bệnh đều phải tuân thủ, bao gồm hộ sinh, kỹ thuật viên xét nghiệm, kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh, dược sĩ, nhân viên phòng mổ, nhân viên gây mê hồi sức, nhân viên vận chuyển người bệnh, nhân viên tiếp đón, nhân viên thu ngân, nhân viên công nghệ thông tin y tế và các bộ phận hỗ trợ có liên quan.

Đặc biệt, quy trình phải có hướng dẫn riêng cho các nhóm người bệnh khó nhận diện hoặc nguy cơ cao như trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, người bệnh không tỉnh, người bệnh rối loạn ý thức, người bệnh không nói được, người bệnh không có giấy tờ tùy thân, người bệnh cấp cứu chưa rõ danh tính, người bệnh trùng tên, người bệnh nước ngoài, người bệnh có rào cản ngôn ngữ, người bệnh tâm thần hoặc người bệnh không hợp tác.

5. Thông tin định danh bắt buộc

Bệnh viện cần thống nhất bộ thông tin định danh tối thiểu. Trong điều kiện thông thường, hai thông tin nên được sử dụng thường xuyên nhất là họ và tên đầy đủ cùng ngày tháng năm sinh hoặc mã người bệnh. Mã người bệnh có giá trị cao vì ít trùng lặp hơn họ tên, nhưng chỉ an toàn khi được in, dán, nhập và đối chiếu đúng. Họ tên có giá trị giao tiếp nhưng dễ trùng, đặc biệt tại các bệnh viện lớn.

Đối với người bệnh nội trú, vòng tay nhận diện nên thể hiện tối thiểu các thông tin như họ tên, ngày tháng năm sinh hoặc tuổi, mã người bệnh, giới tính và khoa/phòng điều trị tùy theo quy định nội bộ. Nếu bệnh viện sử dụng mã vạch hoặc QR code, cần bảo đảm mã được liên kết chính xác với hồ sơ điện tử, in rõ, quét được và có quy trình xử lý khi mã không đọc được.

Đối với người bệnh ngoại trú, nếu không sử dụng vòng tay thường quy, cần đối chiếu thông tin trên phiếu khám, số thứ tự, mã người bệnh, giấy tờ tùy thân hoặc thông tin trên hệ thống. Tuy nhiên, số thứ tự khám không nên được xem là định danh duy nhất vì có thể gọi nhầm hoặc người bệnh đổi thứ tự với nhau.

Đối với người bệnh cấp cứu chưa xác định được danh tính, bệnh viện cần có cơ chế cấp mã tạm thời. Mã tạm thời phải được sử dụng thống nhất trên hồ sơ, vòng tay, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc và các can thiệp. Khi xác định được danh tính thật, cần có quy trình hợp nhất hồ sơ, tránh tạo hai hồ sơ khác nhau cho cùng một người bệnh.

6. Thời điểm bắt buộc nhận diện người bệnh

Nhận diện người bệnh phải được thực hiện ở tất cả các thời điểm có nguy cơ xảy ra nhầm lẫn. Các thời điểm quan trọng nhất bao gồm tiếp nhận, đăng ký khám, nhập viện, chuyển khoa, chuyển giường, trước khi khám bệnh, trước khi kê đơn, trước khi lấy mẫu xét nghiệm, trước khi thực hiện chẩn đoán hình ảnh, trước khi dùng thuốc, trước khi truyền dịch, trước khi truyền máu, trước khi thực hiện thủ thuật, trước phẫu thuật, trước gây mê, trước bàn giao mẫu bệnh phẩm, trước trả kết quả và trước khi ra viện hoặc chuyển viện.

Trong thực hành, có một số thời điểm cần coi là “điểm dừng an toàn”. Điểm dừng an toàn là thời điểm nhân viên phải tạm dừng thao tác để xác nhận người bệnh trước khi tiếp tục. Ví dụ, trước khi tiêm thuốc, điều dưỡng phải dừng lại để đối chiếu người bệnh với y lệnh. Trước khi lấy máu, kỹ thuật viên phải dừng lại để đối chiếu người bệnh với phiếu chỉ định và nhãn ống mẫu. Trước khi rạch da, ê-kíp phẫu thuật phải dừng lại trong TIME OUT để xác nhận người bệnh, vị trí, phương pháp phẫu thuật và các nguy cơ liên quan.

Việc xác định thời điểm bắt buộc giúp tránh cách hiểu nhận diện chỉ là thủ tục đầu vào. Người bệnh cần được nhận diện nhiều lần trong suốt quá trình điều trị, đặc biệt khi có chuyển giao trách nhiệm giữa các bộ phận. Mỗi lần chuyển giao là một cơ hội để sai sót phát sinh, nhưng cũng là một cơ hội để phát hiện sai sót trước khi gây hại.

7. Quy trình nhận diện khi tiếp nhận và đăng ký khám bệnh

Tại khâu tiếp nhận, nhân viên cần thu thập và nhập thông tin định danh chính xác ngay từ đầu. Đây là bước có ảnh hưởng dây chuyền đến toàn bộ hồ sơ sau này. Nếu nhập sai họ tên, ngày sinh, giới tính, số giấy tờ hoặc tạo nhầm hồ sơ cho người bệnh cũ, sai sót có thể tiếp tục đi theo người bệnh trong xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc và thanh toán.

Khi đăng ký, nhân viên cần đối chiếu thông tin người bệnh cung cấp với giấy tờ tùy thân nếu có. Đối với người bệnh đã từng khám, cần kiểm tra kỹ để tránh tạo hồ sơ mới trùng lặp. Đối với người bệnh trùng tên, cần sử dụng thêm ngày sinh, địa chỉ, số điện thoại, số giấy tờ hoặc mã người bệnh để phân biệt. Nếu phát hiện có hai hồ sơ nghi cùng một người bệnh, không được tự ý nhập gộp nếu chưa có quy trình xác minh; cần báo bộ phận hồ sơ hoặc công nghệ thông tin y tế xử lý theo quy định.

Tại khu khám bệnh đông người, nguy cơ gọi nhầm người bệnh khá cao. Nhân viên không nên chỉ gọi họ tên rồi thực hiện ngay. Khi người bệnh vào phòng khám hoặc phòng thực hiện kỹ thuật, cần đối chiếu lại ít nhất hai thông tin. Điều này đặc biệt quan trọng đối với người bệnh cao tuổi, trẻ em, người bệnh nghe kém, người bệnh đi cùng người nhà hoặc người bệnh có họ tên phổ biến.

8. Quy trình nhận diện khi nhập viện và gắn vòng tay

Đối với người bệnh nội trú, gắn vòng tay nhận diện là một biện pháp quan trọng. Vòng tay phải được gắn ngay sau khi hoàn tất thủ tục nhập viện hoặc khi người bệnh được tiếp nhận vào khoa điều trị, tùy quy trình của bệnh viện. Trước khi gắn, nhân viên phải đối chiếu thông tin trên vòng tay với hồ sơ, phiếu nhập viện hoặc hệ thống phần mềm và xác nhận trực tiếp với người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp khi cần.

Vòng tay phải rõ ràng, dễ đọc, không bị nhòe, không bị rách, không gây khó chịu quá mức và không dễ rơi. Khi người bệnh chuyển khoa, chuyển giường hoặc thay đổi thông tin hành chính, cần kiểm tra lại vòng tay. Nếu vòng tay bị mất, hỏng, sai thông tin hoặc không đọc được mã vạch, phải thay ngay và ghi nhận theo quy định. Không được để người bệnh nội trú không có phương tiện nhận diện phù hợp, đặc biệt tại các khoa có nguy cơ cao như hồi sức, cấp cứu, phẫu thuật, sản, nhi, sơ sinh, tâm thần, lọc máu và các khoa có người bệnh nặng.

Đối với trẻ sơ sinh, quy trình nhận diện cần chặt chẽ hơn. Trẻ và mẹ cần có phương thức nhận diện liên kết, ví dụ vòng tay mẹ – con hoặc mã cặp mẹ – bé. Mọi hoạt động như tắm bé, tiêm chủng, lấy mẫu xét nghiệm, bàn giao, chuyển khoa, trả trẻ cho mẹ hoặc ra viện đều phải đối chiếu mã mẹ – con. Nhầm trẻ sơ sinh là sự cố đặc biệt nghiêm trọng, vì vậy quy trình nhận diện trong sản khoa và sơ sinh cần được giám sát thường xuyên.

9. Quy trình nhận diện trước dùng thuốc

Trước khi dùng thuốc, điều dưỡng hoặc nhân viên được phân công phải đối chiếu người bệnh với y lệnh bằng tối thiểu hai thông tin định danh. Việc này phải thực hiện ngay tại giường người bệnh hoặc tại vị trí dùng thuốc, không chỉ thực hiện tại bàn chuẩn bị thuốc. Nếu người bệnh tỉnh táo, cần hỏi người bệnh tự nói họ tên và ngày sinh, không nên hỏi theo kiểu gợi ý “có phải bác Nguyễn Văn A không” vì người bệnh có thể trả lời đồng ý theo thói quen hoặc vì không nghe rõ.

Đối với người bệnh không thể tự xác nhận, cần đối chiếu vòng tay, hồ sơ, y lệnh và nếu cần hỏi người nhà hoặc nhân viên đang phụ trách. Tuy nhiên, người nhà chỉ là nguồn hỗ trợ, không thay thế kiểm tra thông tin chính thức. Nếu người bệnh không có vòng tay hoặc vòng tay sai thông tin, không được tiếp tục dùng thuốc cho đến khi xác minh xong.

Với thuốc nguy cơ cao, thuốc có khả năng gây hại nghiêm trọng, thuốc tiêm truyền, thuốc gây nghiện, hướng thần, insulin, kali đậm đặc, thuốc chống đông, hóa chất điều trị ung thư hoặc các thuốc cần kiểm tra đặc biệt, quy trình nhận diện phải gắn với kiểm tra chéo. Hai nhân viên có thể cùng đối chiếu người bệnh, thuốc, liều, đường dùng, thời điểm, tốc độ truyền và các điều kiện theo dõi. Nhận diện sai trong dùng thuốc là một trong những nguyên nhân thường gặp gây sự cố nghiêm trọng, vì vậy đây là điểm giám sát bắt buộc.

10. Quy trình nhận diện trước lấy mẫu xét nghiệm

Lấy mẫu xét nghiệm là một điểm nguy cơ cao vì mẫu bệnh phẩm sau khi rời khỏi người bệnh có thể bị nhầm nếu định danh không đúng. Nguyên tắc quan trọng nhất là nhãn mẫu phải gắn với người bệnh tại thời điểm lấy mẫu, không dán nhãn hàng loạt trước khi đến giường người bệnh, không để nhiều ống mẫu chưa dán nhãn hoặc dán sẵn lẫn lộn, và không dựa vào số giường để xác định.

Trước khi lấy mẫu, nhân viên phải đối chiếu tối thiểu hai thông tin định danh giữa người bệnh, vòng tay hoặc giấy tờ nhận diện, phiếu chỉ định và nhãn ống mẫu. Sau khi lấy mẫu, nhãn phải được kiểm tra lại ngay tại chỗ. Nếu thông tin không khớp, mẫu không được gửi xét nghiệm cho đến khi xác minh xong. Khoa Xét nghiệm cần có quyền từ chối mẫu không đạt yêu cầu định danh, ví dụ mẫu không có nhãn, nhãn không khớp phiếu chỉ định, nhãn mờ, thiếu thông tin tối thiểu hoặc nghi ngờ nhầm mẫu.

Trong trường hợp lấy mẫu tại khu đông người, lấy mẫu lưu động hoặc lấy mẫu nhiều người bệnh trong cùng buồng, nguy cơ nhầm càng cao. Bệnh viện cần thiết kế quy trình thao tác một người bệnh tại một thời điểm: xác nhận, lấy mẫu, dán nhãn, kiểm tra, đặt mẫu vào khay riêng, sau đó mới chuyển sang người bệnh tiếp theo. Đây là nguyên tắc đơn giản nhưng rất quan trọng để giảm sai sót tiền phân tích.

11. Quy trình nhận diện trước chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng

Trước khi thực hiện chẩn đoán hình ảnh hoặc thăm dò chức năng, kỹ thuật viên phải đối chiếu người bệnh với phiếu chỉ định và hệ thống phần mềm bằng tối thiểu hai thông tin định danh. Cần xác nhận đúng người bệnh, đúng kỹ thuật, đúng vị trí hoặc bên cần khảo sát, đúng chuẩn bị trước thủ thuật và đúng chống chỉ định liên quan. Với các kỹ thuật có sử dụng thuốc cản quang, thuốc an thần hoặc can thiệp xâm lấn, nhận diện người bệnh phải đi kèm kiểm tra tiền sử dị ứng, chức năng thận, tình trạng thai nghén nếu có, cam kết và các điều kiện an toàn khác.

Sai sót chẩn đoán hình ảnh có thể xảy ra ở nhiều khâu: chụp nhầm người bệnh, chụp nhầm vị trí, gắn nhầm phim vào hồ sơ, trả kết quả nhầm người bệnh hoặc không thông báo kết quả nguy cấp đúng người phụ trách. Vì vậy, quy trình nhận diện không kết thúc khi người bệnh bước vào phòng chụp, mà phải được bảo đảm trong cả quá trình thực hiện, đọc kết quả, trả kết quả và lưu trữ hình ảnh.

Nếu bệnh viện sử dụng hệ thống PACS/RIS, cần bảo đảm thông tin người bệnh trên máy chụp, trên hệ thống và trên phiếu chỉ định khớp nhau trước khi thực hiện. Khi phát hiện thông tin không khớp, kỹ thuật viên phải dừng quy trình và báo bộ phận liên quan xử lý. Không nên tự sửa thông tin nếu không có thẩm quyền hoặc không rõ nguồn sai lệch.

12. Quy trình nhận diện trước phẫu thuật, thủ thuật và gây mê

Phẫu thuật và thủ thuật là nhóm nguy cơ đặc biệt cao, vì sai sót nhận diện có thể dẫn đến phẫu thuật sai người bệnh, sai vị trí, sai phương pháp hoặc gây mê cho người không đúng chỉ định. Vì vậy, nhận diện người bệnh trong phẫu thuật phải được thực hiện nhiều lớp: tại khoa lâm sàng trước chuyển mổ, khi tiếp nhận tại phòng mổ, trước gây mê trong SIGN IN, trước rạch da trong TIME OUT và khi bàn giao sau mổ.

Tại khoa lâm sàng, trước khi chuyển người bệnh đi phẫu thuật hoặc thủ thuật, nhân viên phải đối chiếu người bệnh với hồ sơ, cam kết, chỉ định phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, đánh dấu vùng mổ nếu cần, kết quả xét nghiệm, chuẩn bị trước mổ và vòng tay nhận diện. Khi người bệnh đến phòng mổ, nhân viên phòng mổ tiếp nhận phải kiểm tra lại. Không nên mặc định rằng khoa gửi đến đã kiểm tra đầy đủ.

Trong SIGN IN, ê-kíp phải xác nhận người bệnh, phương pháp phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, cam kết, dị ứng, nguy cơ đường thở, nguy cơ mất máu và các điều kiện an toàn trước gây mê. Trong TIME OUT, trước khi rạch da, toàn bộ ê-kíp phải dừng lại xác nhận lại người bệnh, vị trí, phương pháp, kháng sinh dự phòng, trang thiết bị, hình ảnh cần thiết và các nguy cơ đặc biệt. Đây là điểm dừng an toàn bắt buộc, không được làm hình thức hoặc ký sau.

Với thủ thuật tại giường, phòng thủ thuật, nội soi, can thiệp mạch, lọc máu hoặc thủ thuật cận lâm sàng, nguyên tắc tương tự vẫn phải áp dụng. Người bệnh phải được xác nhận đúng trước khi can thiệp, đặc biệt khi thủ thuật có dùng thuốc an thần, gây tê, gây mê, lấy mẫu mô, đặt catheter hoặc có nguy cơ chảy máu.

13. Quy trình nhận diện trước truyền máu và chế phẩm máu

Truyền máu là một quy trình có nguy cơ đặc biệt nghiêm trọng nếu nhận diện sai. Trước khi truyền, phải đối chiếu người bệnh, hồ sơ, chỉ định truyền máu, phiếu lĩnh máu, túi máu hoặc chế phẩm máu, nhóm máu, mã đơn vị máu, hạn dùng, kết quả phản ứng hòa hợp và các yêu cầu chuyên môn khác. Việc kiểm tra phải được thực hiện bởi hai nhân viên theo quy định nội bộ và phải thực hiện ngay tại giường người bệnh trước khi truyền.

Không được dựa vào số giường hoặc lời xác nhận của người nhà để truyền máu. Nếu người bệnh không có vòng tay, vòng tay sai thông tin, hồ sơ không khớp hoặc túi máu có thông tin nghi ngờ, phải dừng truyền và xác minh lại. Sau khi bắt đầu truyền, cần theo dõi sát người bệnh theo quy trình, vì phản ứng truyền máu có thể xảy ra sớm và nghiêm trọng.

Đối với lấy mẫu làm xét nghiệm nhóm máu hoặc phản ứng hòa hợp, nhận diện người bệnh cũng phải chặt chẽ như trước truyền máu. Sai từ khâu lấy mẫu có thể dẫn đến truyền nhầm máu dù các bước sau đó được thực hiện đúng trên mẫu sai. Vì vậy, bệnh viện cần xem lấy mẫu trước truyền máu là một điểm kiểm soát an toàn đặc biệt.

14. Quy trình nhận diện khi bàn giao, chuyển khoa, chuyển viện và ra viện

Bàn giao là thời điểm dễ mất thông tin. Khi người bệnh chuyển từ khoa này sang khoa khác, từ cấp cứu vào nội trú, từ phòng mổ về hồi tỉnh, từ hồi tỉnh về khoa, từ khoa lâm sàng đi cận lâm sàng, hoặc chuyển viện, cần xác nhận đúng người bệnh và bàn giao đầy đủ thông tin định danh cùng thông tin lâm sàng quan trọng.

Trước khi chuyển khoa hoặc chuyển viện, nhân viên bàn giao cần đối chiếu người bệnh với hồ sơ, giấy chuyển, vòng tay, y lệnh đang thực hiện, thuốc đang dùng, dị ứng, tình trạng nguy cơ và các thiết bị đi kèm. Bên nhận phải kiểm tra lại khi tiếp nhận, không chỉ ký nhận hồ sơ. Nếu phát hiện thông tin người bệnh không khớp, bên nhận cần dừng tiếp nhận kỹ thuật hoặc can thiệp tiếp theo cho đến khi xác minh rõ.

Khi ra viện, cần bảo đảm giấy ra viện, đơn thuốc, hướng dẫn chăm sóc, giấy hẹn tái khám và các kết quả cận lâm sàng thuộc đúng người bệnh. Sai sót trong hồ sơ ra viện có thể dẫn đến dùng nhầm thuốc tại nhà, tái khám sai thông tin hoặc khiếu nại về sau. Với người bệnh trùng tên hoặc người bệnh nằm cùng buồng, cần đặc biệt cẩn trọng khi trả giấy tờ và đơn thuốc.

15. Xử lý các tình huống đặc biệt

Đối với người bệnh không tỉnh, rối loạn ý thức, không nói được hoặc không hợp tác, nhận diện phải dựa vào vòng tay, hồ sơ, mã người bệnh và xác nhận của nhân viên phụ trách. Nếu có người nhà, có thể dùng thông tin từ người nhà để hỗ trợ nhưng không thay thế đối chiếu chính thức. Người bệnh hồi sức, cấp cứu, sau gây mê hoặc dùng an thần là nhóm nguy cơ cao vì không thể tự xác nhận.

Đối với người bệnh cấp cứu chưa rõ danh tính, bệnh viện cần cấp mã tạm thời ngay khi tiếp nhận. Mã tạm thời phải được sử dụng thống nhất trên vòng tay, hồ sơ, chỉ định, mẫu xét nghiệm, hình ảnh, thuốc và các can thiệp. Khi xác định được danh tính thật, cần có quy trình cập nhật, hợp nhất và thông báo cho các bộ phận liên quan để tránh nhầm giữa hồ sơ tạm và hồ sơ chính thức.

Đối với người bệnh trùng tên, cần cảnh báo trên hồ sơ hoặc phần mềm nếu có. Khoa/phòng cần thông báo trong giao ban, đặc biệt khi hai người bệnh trùng tên nằm cùng khoa hoặc cùng buồng. Khi trùng tên, nhân viên phải dùng thêm ngày sinh, mã người bệnh và thông tin khác để xác nhận. Không được gọi người bệnh chỉ bằng họ tên trong khu vực đông người mà không kiểm tra thêm.

Đối với trẻ em, người cao tuổi, người bệnh có rào cản ngôn ngữ hoặc người bệnh nghe kém, cần điều chỉnh cách xác nhận. Hỏi người bệnh tự nói thông tin khi có thể, sử dụng người phiên dịch hoặc người đại diện khi cần, nhưng vẫn phải đối chiếu với thông tin chính thức. Với trẻ sơ sinh, cần áp dụng quy trình mẹ – con, kiểm tra vòng tay hoặc mã cặp trước mọi bàn giao.

16. Trách nhiệm của các bộ phận trong quy trình nhận diện

Ban Giám đốc chịu trách nhiệm ban hành chính sách và quy trình nhận diện người bệnh, bảo đảm nguồn lực cần thiết như vòng tay, nhãn mã vạch, phần mềm, máy in, biểu mẫu, đào tạo và giám sát. Nếu thiếu phương tiện nhận diện, nhân viên khó tuân thủ dù có quy trình.

Phòng Quản lý chất lượng chịu trách nhiệm phối hợp xây dựng quy trình, thiết kế bảng kiểm giám sát, tổng hợp chỉ số, phân tích sự cố liên quan nhận diện và tham mưu cải tiến. Phòng Kế hoạch tổng hợp hoặc bộ phận hồ sơ chịu trách nhiệm chuẩn hóa mã người bệnh, quản lý hồ sơ, xử lý hồ sơ trùng lặp và bảo đảm thông tin hành chính thống nhất. Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm bảo đảm hệ thống phần mềm hỗ trợ đúng định danh, cảnh báo trùng hồ sơ, in nhãn, mã vạch hoặc kết nối dữ liệu nếu có.

Các khoa lâm sàng và cận lâm sàng chịu trách nhiệm thực hiện nhận diện trong hoạt động hằng ngày. Trưởng khoa chịu trách nhiệm tổ chức triển khai tại đơn vị; điều dưỡng trưởng hoặc kỹ thuật viên trưởng giám sát tuân thủ; nhân viên trực tiếp chăm sóc hoặc thực hiện kỹ thuật phải xác nhận người bệnh trước can thiệp. Khoa Dược, khoa Xét nghiệm, Chẩn đoán hình ảnh, phòng mổ, Gây mê hồi sức và các đơn vị kỹ thuật phải tích hợp nhận diện vào quy trình chuyên môn của mình, không xem đây là trách nhiệm riêng của điều dưỡng lâm sàng.

Người bệnh và người nhà cũng cần được hướng dẫn tham gia. Bệnh viện nên khuyến khích người bệnh tự nói họ tên, ngày sinh khi được hỏi; thông báo khi vòng tay sai hoặc mất; nhắc nhân viên khi chưa được kiểm tra thông tin trước can thiệp; cung cấp chính xác tiền sử dị ứng và giấy tờ liên quan. Sự tham gia của người bệnh là một lớp bảo vệ bổ sung, nhưng không thay thế trách nhiệm của nhân viên y tế.

17. Hồ sơ, biểu mẫu và công cụ hỗ trợ

Quy trình nhận diện cần có các công cụ hỗ trợ phù hợp. Công cụ cơ bản là vòng tay nhận diện cho người bệnh nội trú và nhãn định danh cho mẫu bệnh phẩm, thuốc, hồ sơ, phiếu chỉ định. Nếu có điều kiện, bệnh viện nên áp dụng mã vạch hoặc QR code để giảm phụ thuộc vào đọc thủ công. Tuy nhiên, dù dùng công nghệ, vẫn cần quy trình xác nhận rõ; công nghệ chỉ hỗ trợ, không thay thế trách nhiệm kiểm tra.

Các biểu mẫu liên quan có thể bao gồm phiếu kiểm tra thông tin khi nhập viện, bảng kiểm nhận diện trước phẫu thuật, phiếu bàn giao người bệnh, phiếu kiểm tra trước truyền máu, bảng kiểm lấy mẫu xét nghiệm, biểu mẫu báo cáo sự cố hoặc near-miss liên quan nhận diện. Những biểu mẫu này không nên quá nhiều và rời rạc; cần tích hợp vào quy trình hiện có để tránh tăng gánh nặng giấy tờ.

Tại các điểm nguy cơ cao, bệnh viện có thể đặt nhắc việc trực quan như poster ngắn, thẻ nhắc tại xe tiêm, bảng kiểm tại khu lấy mẫu, cảnh báo tại phòng mổ, hướng dẫn tại khoa Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh. Nội dung nhắc việc nên ngắn, ví dụ: “Đúng người bệnh trước mọi can thiệp: hỏi – đối chiếu – xác nhận – dừng nếu không khớp”.

18. Giám sát tuân thủ quy trình nhận diện

Ban hành quy trình chưa đủ; bệnh viện cần giám sát thực hành. Giám sát nhận diện người bệnh nên được thực hiện bằng quan sát trực tiếp tại các điểm nguy cơ cao như dùng thuốc, lấy mẫu xét nghiệm, truyền máu, phẫu thuật, thủ thuật, chẩn đoán hình ảnh và bàn giao chuyển khoa. Kiểm tra hồ sơ có thể cho biết vòng tay hoặc biểu mẫu có tồn tại, nhưng chỉ quan sát thực tế mới đánh giá được nhân viên có thật sự đối chiếu hay không.

Các chỉ số giám sát có thể bao gồm tỷ lệ người bệnh nội trú có vòng tay đúng thông tin; tỷ lệ tuân thủ đối chiếu tối thiểu hai thông tin trước dùng thuốc; tỷ lệ tuân thủ trước lấy mẫu xét nghiệm; tỷ lệ tuân thủ trước truyền máu; tỷ lệ tuân thủ nhận diện trong SIGN IN/TIME OUT; số sự cố hoặc near-miss liên quan nhận diện; tỷ lệ mẫu bệnh phẩm bị từ chối do lỗi định danh.

Kết quả giám sát cần được phản hồi cho khoa/phòng. Nếu tỷ lệ tuân thủ thấp, cần phân tích nguyên nhân: nhân viên chưa được đào tạo, quy trình khó thực hiện, vòng tay thiếu, phần mềm không hỗ trợ, khu vực làm việc quá đông, thiếu nhãn, máy in hỏng, hay lãnh đạo khoa chưa giám sát. Không nên chỉ kết luận “nhân viên không tuân thủ” nếu chưa tìm nguyên nhân hệ thống.

19. Xử lý khi phát hiện sai sót nhận diện

Khi phát hiện sai sót hoặc nghi ngờ sai sót nhận diện, nhân viên phải dừng ngay quy trình liên quan. Nếu chưa thực hiện can thiệp, cần xác minh lại danh tính, sửa thông tin và báo cáo near-miss nếu có nguy cơ gây hại. Nếu can thiệp đã được thực hiện trên nhầm người bệnh hoặc có khả năng ảnh hưởng người bệnh, cần đánh giá tình trạng người bệnh, báo bác sĩ phụ trách, báo trưởng khoa, thực hiện xử trí cần thiết và báo cáo sự cố y khoa theo quy định.

Nếu phát hiện sai thông tin trên vòng tay, hồ sơ, nhãn mẫu hoặc phần mềm, không được tự ý sửa không kiểm soát. Cần có quy trình xác minh và cập nhật thông tin, có người chịu trách nhiệm, có ghi nhận thời điểm và nội dung thay đổi. Với mẫu bệnh phẩm nghi ngờ nhầm hoặc thiếu thông tin định danh, cần xử lý theo quy định của khoa Xét nghiệm; trong nhiều trường hợp phải từ chối mẫu và lấy lại để bảo đảm an toàn.

Mọi sai sót nhận diện, kể cả near-miss, cần được phân tích để tìm nguyên nhân. Nếu sai sót lặp lại, bệnh viện cần xem xét cải tiến quy trình, công cụ nhận diện, đào tạo hoặc công nghệ hỗ trợ. Không nên để các tình huống “suýt nhầm” trôi qua chỉ vì chưa gây hậu quả.

20. Những sai lầm thường gặp trong nhận diện người bệnh

Sai lầm thường gặp nhất là sử dụng số giường hoặc vị trí nằm để xác định người bệnh. Đây là thực hành nguy hiểm vì người bệnh có thể đổi giường, chuyển buồng hoặc có người bệnh mới vào cùng vị trí. Số giường chỉ giúp tìm người bệnh, không xác nhận danh tính.

Sai lầm thứ hai là hỏi theo kiểu gợi ý. Khi nhân viên hỏi “bác có phải Nguyễn Văn A không”, người bệnh có thể trả lời “phải” vì nghe không rõ, vì lo lắng hoặc vì nghĩ nhân viên đã biết. Cách an toàn hơn là yêu cầu người bệnh tự nói họ tên và ngày sinh, sau đó đối chiếu với hồ sơ.

Sai lầm thứ ba là chỉ kiểm tra vòng tay mà không đối chiếu với y lệnh hoặc phiếu chỉ định. Vòng tay có thể sai, bị mất, bị thay nhầm hoặc không cập nhật. Kiểm tra vòng tay phải đi cùng đối chiếu với nguồn thông tin liên quan đến can thiệp.

Sai lầm thứ tư là nhận diện một lần rồi mặc nhiên tin tưởng cho nhiều thao tác sau. Trong thực hành, mỗi can thiệp nguy cơ cao cần xác nhận lại. Việc đã xác nhận lúc nhập viện không bảo đảm an toàn cho dùng thuốc, lấy mẫu, truyền máu hoặc phẫu thuật nhiều giờ sau đó.

Sai lầm thứ năm là xem nhận diện là trách nhiệm của điều dưỡng. Thực tế, mọi nhân viên thực hiện hoạt động liên quan người bệnh đều phải nhận diện đúng. Kỹ thuật viên xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ thủ thuật, nhân viên phòng mổ, dược sĩ cấp phát, nhân viên vận chuyển đều có vai trò trong hàng rào an toàn này.

21. Khung quy trình nhận diện người bệnh đề xuất

Bệnh viện có thể chuẩn hóa quy trình nhận diện người bệnh theo khung sau:

Khung này cần được cụ thể hóa thành quy trình nội bộ phù hợp với hệ thống thông tin, nhân lực và đặc thù chuyên môn của từng bệnh viện.

22. Kết luận

Quy trình nhận diện người bệnh là một trong những quy trình an toàn nền tảng nhất của bệnh viện. Mọi hoạt động chuyên môn đều bắt đầu từ việc xác định đúng người bệnh; nếu bước này sai, các bước sau dù đúng về kỹ thuật vẫn có thể gây hại. Vì vậy, nhận diện người bệnh phải được xem là điểm kiểm soát bắt buộc trong toàn bộ hành trình khám chữa bệnh, từ tiếp nhận đến ra viện.

Một quy trình nhận diện hiệu quả phải sử dụng tối thiểu hai thông tin định danh, không dùng số giường làm căn cứ xác nhận, có vòng tay hoặc công cụ nhận diện phù hợp, có điểm dừng an toàn trước các can thiệp nguy cơ cao, có cơ chế xử lý khi thông tin không khớp, có báo cáo near-miss và có giám sát tuân thủ thường xuyên. Quan trọng hơn, quy trình phải được thực hiện thực chất tại hiện trường, không chỉ tồn tại trên giấy.

Khi bệnh viện triển khai tốt quy trình nhận diện người bệnh, nhiều nhóm sự cố nghiêm trọng sẽ được phòng ngừa từ gốc: nhầm thuốc, nhầm mẫu xét nghiệm, nhầm kết quả, nhầm truyền máu, nhầm thủ thuật, nhầm phẫu thuật và nhầm hồ sơ. Đây là hàng rào an toàn đầu tiên nhưng cũng là hàng rào có tác động rộng nhất đối với chất lượng và an toàn trong bệnh viện.