Bài 34. Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

1. Đặt vấn đề: Không giám sát thì không thể quản lý nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn, giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện giữ vai trò trung tâm vì đây là hoạt động giúp bệnh viện biết nguy cơ nhiễm khuẩn đang xuất hiện ở đâu, mức độ như thế nào, xu hướng tăng hay giảm, khoa/phòng nào cần ưu tiên can thiệp và biện pháp phòng ngừa hiện tại có hiệu quả hay không. Nếu không có giám sát, bệnh viện chỉ có thể phản ứng sau khi sự cố đã rõ ràng, ổ dịch đã lan rộng hoặc người bệnh đã bị tổn hại. Ngược lại, khi giám sát được tổ chức bài bản, bệnh viện có thể nhận diện sớm tín hiệu bất thường và can thiệp trước khi hậu quả trở nên nghiêm trọng.

Nhiễm khuẩn bệnh viện không phải lúc nào cũng dễ nhận biết ngay tại thời điểm xảy ra. Một người bệnh sau phẫu thuật có thể xuất hiện nhiễm khuẩn vết mổ sau vài ngày, thậm chí sau khi đã ra viện. Một người bệnh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm có thể bị nhiễm khuẩn huyết sau thời gian lưu catheter. Một người bệnh thở máy có thể phát triển viêm phổi liên quan thở máy sau nhiều ngày hồi sức. Một khoa có nhiều ca nhiễm vi khuẩn đa kháng có thể ban đầu chỉ biểu hiện bằng vài kết quả vi sinh rời rạc, nhưng nếu không được phân tích theo thời gian và địa điểm, bệnh viện có thể bỏ lỡ dấu hiệu lây truyền chéo.

Vì vậy, giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện không chỉ là ghi nhận số ca nhiễm khuẩn. Đây là một quy trình quản lý dữ liệu chuyên môn gồm xác định mục tiêu giám sát, sử dụng định nghĩa thống nhất, thu thập dữ liệu có mẫu số, phân tích tỷ lệ, phát hiện xu hướng, phản hồi cho khoa/phòng, triển khai can thiệp và đánh giá lại hiệu quả. Nếu chỉ thu thập dữ liệu để báo cáo mà không phản hồi và không cải tiến, giám sát sẽ trở thành hoạt động hành chính. Nếu dữ liệu giám sát được sử dụng đúng, nó sẽ trở thành công cụ mạnh để bảo vệ người bệnh.

2. Khái niệm giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện là quá trình thu thập, tổng hợp, phân tích, diễn giải và phản hồi có hệ thống các dữ liệu liên quan đến nhiễm khuẩn phát sinh trong quá trình chăm sóc y tế. Mục tiêu của giám sát không chỉ là biết có bao nhiêu ca nhiễm khuẩn, mà là hiểu nguy cơ, xác định khu vực ưu tiên, phát hiện bất thường và thúc đẩy hành động phòng ngừa.

Khái niệm này bao gồm hai thành phần quan trọng. Thứ nhất là giám sát kết quả, tức là theo dõi các loại nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế như nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter, nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông tiểu, nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng hoặc các nhiễm khuẩn đặc thù khác. Thứ hai là giám sát quá trình, tức là theo dõi việc tuân thủ các biện pháp phòng ngừa như vệ sinh tay, sử dụng phương tiện phòng hộ, vô khuẩn khi đặt catheter, chăm sóc ống thông tiểu, chăm sóc người bệnh thở máy, kháng sinh dự phòng phẫu thuật, vệ sinh môi trường và xử lý dụng cụ.

Hai thành phần này phải đi cùng nhau. Nếu chỉ giám sát kết quả, bệnh viện biết nhiễm khuẩn tăng nhưng không biết thực hành nào đang yếu. Nếu chỉ giám sát quá trình, bệnh viện biết nhân viên có tuân thủ hay không nhưng chưa đánh giá được tác động cuối cùng lên người bệnh. Một hệ thống tốt cần kết hợp cả hai: theo dõi nhiễm khuẩn để thấy hậu quả, theo dõi tuân thủ để tìm nguyên nhân có thể can thiệp.

Giám sát cũng cần được hiểu là hoạt động liên tục. Một đợt khảo sát ngắn có thể cung cấp bức tranh tại một thời điểm, nhưng không đủ để quản lý xu hướng. Nhiễm khuẩn bệnh viện thay đổi theo mùa, theo loại người bệnh, theo thực hành chăm sóc, theo sử dụng kháng sinh, theo tải bệnh, theo nhân lực và theo tình hình vi sinh. Do đó, giám sát cần có kế hoạch định kỳ, có phương pháp thống nhất và có cơ chế phân tích xu hướng theo thời gian.

3. Mục tiêu của giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Mục tiêu đầu tiên là phát hiện và đo lường gánh nặng nhiễm khuẩn bệnh viện. Bệnh viện cần biết các nhóm nhiễm khuẩn nào đang phổ biến, khoa nào có nguy cơ cao, nhóm người bệnh nào dễ bị ảnh hưởng, thủ thuật hoặc thiết bị nào liên quan nhiều đến nhiễm khuẩn. Không có dữ liệu này, bệnh viện khó đưa ra ưu tiên can thiệp hợp lý.

Mục tiêu thứ hai là phát hiện sớm bất thường và ổ dịch. Khi số ca nhiễm khuẩn tăng đột ngột tại một khoa, khi xuất hiện nhiều ca cùng tác nhân vi sinh, khi vi khuẩn đa kháng tăng lên trong một đơn vị, hoặc khi nhiều người bệnh có triệu chứng tương tự sau cùng một thủ thuật, hệ thống giám sát phải nhận diện được tín hiệu. Phát hiện sớm giúp bệnh viện can thiệp nhanh, hạn chế lây lan và giảm tổn hại.

Mục tiêu thứ ba là đánh giá tuân thủ các biện pháp phòng ngừa. Ví dụ, nếu tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy tăng, bệnh viện cần biết gói phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy có được thực hiện hay không. Nếu nhiễm khuẩn vết mổ tăng, cần xem kháng sinh dự phòng phẫu thuật, chuẩn bị da, kiểm soát đường huyết, vô khuẩn phòng mổ và chăm sóc vết mổ có tuân thủ không. Dữ liệu kết quả phải được liên kết với dữ liệu quá trình.

Mục tiêu thứ tư là đánh giá hiệu quả can thiệp cải tiến. Khi bệnh viện triển khai một gói can thiệp như tăng vệ sinh tay, chuẩn hóa đặt catheter, cải tiến chăm sóc ống thông tiểu hoặc tăng cường vệ sinh môi trường, cần có dữ liệu trước và sau can thiệp để biết can thiệp có thực sự hiệu quả hay không. Nếu không đo lường, bệnh viện chỉ biết “đã làm”, nhưng không biết “đã cải thiện” hay chưa.

Mục tiêu thứ năm là cung cấp cơ sở cho quản trị chất lượng và An toàn người bệnh. Dữ liệu nhiễm khuẩn bệnh viện cần được báo cáo cho lãnh đạo bệnh viện, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, Hội đồng Quản lý chất lượng, các khoa/phòng và các đơn vị liên quan. Đây là dữ liệu giúp lãnh đạo bệnh viện phân bổ nguồn lực, ưu tiên đào tạo, đầu tư thiết bị, cải tạo hạ tầng và chỉ đạo can thiệp liên khoa.

4. Các loại hình giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Bệnh viện có thể tổ chức nhiều loại hình giám sát khác nhau tùy mục tiêu, nguồn lực và mức độ trưởng thành của hệ thống. Giám sát toàn viện là hình thức theo dõi nhiều loại nhiễm khuẩn trên phạm vi rộng. Cách này giúp có bức tranh tổng quát, nhưng đòi hỏi nhiều nhân lực và dễ bị dàn trải nếu bệnh viện chưa có hệ thống dữ liệu tốt.

Giám sát theo mục tiêu là hình thức tập trung vào một số loại nhiễm khuẩn hoặc khoa/phòng nguy cơ cao. Đây thường là cách thực tế hơn đối với nhiều bệnh viện. Ví dụ, bệnh viện có thể ưu tiên giám sát viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức, nhiễm khuẩn vết mổ ở các phẫu thuật sạch hoặc sạch – nhiễm, nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tại đơn vị hồi sức, nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông tại các khoa có nhiều người bệnh đặt sonde tiểu, hoặc vi khuẩn đa kháng tại các khoa trọng điểm.

Giám sát theo ca bệnh là việc ghi nhận và phân tích từng ca nhiễm khuẩn bệnh viện theo định nghĩa đã thống nhất. Hình thức này giúp bệnh viện hiểu chi tiết tình huống, yếu tố nguy cơ và khả năng phòng ngừa. Tuy nhiên, nếu chỉ phân tích từng ca mà không tổng hợp theo tỷ lệ và xu hướng, bệnh viện sẽ khó nhìn thấy bức tranh hệ thống.

Giám sát theo thiết bị xâm lấn là hình thức quan trọng trong các khoa hồi sức và chăm sóc người bệnh nặng. Thay vì chỉ đếm số ca nhiễm khuẩn, bệnh viện tính tỷ lệ nhiễm khuẩn theo số ngày sử dụng thiết bị, như số ca viêm phổi liên quan thở máy trên 1.000 ngày thở máy, số ca nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter trên 1.000 ngày catheter, hoặc số ca nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông trên 1.000 ngày ống thông. Cách tính này phản ánh nguy cơ chính xác hơn vì có tính đến mức độ phơi nhiễm thiết bị.

Giám sát hiện mắc là khảo sát tại một thời điểm hoặc trong một giai đoạn ngắn để biết tỷ lệ người bệnh đang có nhiễm khuẩn bệnh viện. Hình thức này giúp đánh giá nhanh bức tranh chung, nhưng không thay thế được giám sát liên tục nếu bệnh viện muốn theo dõi xu hướng và đánh giá can thiệp.

5. Các nhóm nhiễm khuẩn cần ưu tiên giám sát

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhóm cần được ưu tiên vì liên quan trực tiếp đến an toàn phẫu thuật, kéo dài nằm viện, tăng chi phí và có thể dẫn đến phẫu thuật lại. Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ cần gắn với loại phẫu thuật, mức độ sạch – nhiễm, thời điểm dùng kháng sinh dự phòng, thời gian mổ, tình trạng người bệnh, kiểm soát đường huyết, kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật. Một thách thức lớn là một số nhiễm khuẩn vết mổ xuất hiện sau khi người bệnh ra viện, nên bệnh viện cần có phương thức theo dõi phù hợp tùy điều kiện.

Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy là nhóm nhiễm khuẩn quan trọng tại các khoa Hồi sức, Cấp cứu, Nội hô hấp, Nhi, Sơ sinh và các đơn vị chăm sóc người bệnh nặng. Giám sát nhóm này cần gắn với số ngày thở máy, thực hành chăm sóc đường thở, vệ sinh tay, vệ sinh răng miệng, tư thế người bệnh, quản lý an thần, cai máy, xử lý dụng cụ hô hấp và vệ sinh môi trường.

Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter là nhóm có nguy cơ gây tử vong cao và thường liên quan đến kỹ thuật đặt, chăm sóc, duy trì và rút catheter. Giám sát cần theo dõi số ngày catheter, chỉ định đặt, kỹ thuật vô khuẩn khi đặt, sát khuẩn da, thay băng, chăm sóc đầu nối, tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ và việc đánh giá nhu cầu duy trì catheter hằng ngày.

Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông tiểu là nhóm thường gặp, nhất là ở người bệnh cao tuổi, người bệnh nặng, người bệnh sau phẫu thuật hoặc người bệnh đặt ống thông kéo dài. Giám sát cần gắn với số ngày ống thông, chỉ định đặt, kỹ thuật đặt, chăm sóc hệ thống dẫn lưu kín, vị trí túi nước tiểu, ngắt kết nối không cần thiết và đánh giá rút ống sớm.

Vi khuẩn đa kháng và các tác nhân có nguy cơ lây truyền trong bệnh viện cũng cần được giám sát. Đây không chỉ là vấn đề vi sinh, mà là vấn đề An toàn người bệnh. Khi phát hiện tăng vi khuẩn đa kháng tại một khoa, bệnh viện cần xem xét vệ sinh tay, phòng ngừa tiếp xúc, vệ sinh môi trường, thiết bị dùng chung, sử dụng kháng sinh, cách ly và nguy cơ ổ dịch.

6. Định nghĩa ca bệnh và chuẩn hóa tiêu chí giám sát

Một trong những yêu cầu quan trọng nhất của giám sát là sử dụng định nghĩa ca bệnh thống nhất. Nếu mỗi người hiểu “nhiễm khuẩn bệnh viện” theo một cách khác nhau, dữ liệu sẽ không đáng tin cậy. Một khoa có thể báo cáo nhiều vì định nghĩa rộng; khoa khác báo cáo ít vì chỉ tính ca rất nặng. Khi đó, so sánh giữa khoa/phòng hoặc theo thời gian sẽ sai lệch.

Định nghĩa ca bệnh cần xác định rõ tiêu chí lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh, thời gian xuất hiện và mối liên quan với chăm sóc y tế. Ví dụ, nhiễm khuẩn vết mổ không chỉ dựa vào vết mổ đỏ nhẹ; cần xem xét mủ, cấy vi sinh, bác sĩ chẩn đoán, mở vết mổ, dấu hiệu toàn thân và thời gian sau phẫu thuật. Viêm phổi liên quan thở máy cần tiêu chí liên quan đến thời gian thở máy, biểu hiện hô hấp, X-quang, sốt, bạch cầu, đờm mủ hoặc kết quả vi sinh theo quy định của bệnh viện. Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter cần phân biệt nhiễm khuẩn huyết thật với nhiễm bẩn mẫu cấy máu, đồng thời xem xét mối liên quan với catheter.

Bệnh viện cần ban hành bộ định nghĩa giám sát phù hợp với hướng dẫn chuyên môn đang áp dụng và đào tạo cho người thu thập dữ liệu. Định nghĩa không nên quá mơ hồ nhưng cũng không nên phức tạp đến mức không thể áp dụng. Trong giai đoạn đầu, bệnh viện có thể chọn một số định nghĩa trọng tâm và triển khai ổn định trước khi mở rộng.

Chuẩn hóa định nghĩa còn giúp phản hồi dữ liệu công bằng hơn. Khi khoa/phòng tin rằng dữ liệu được thu thập theo tiêu chí thống nhất, họ sẽ dễ chấp nhận kết quả và phối hợp cải tiến. Nếu tiêu chí không rõ, dữ liệu giám sát dễ gây tranh luận và mất niềm tin.

7. Mẫu số trong giám sát: Vì sao không chỉ đếm số ca

Một sai lầm thường gặp là chỉ báo cáo số ca nhiễm khuẩn bệnh viện mà không có mẫu số. Ví dụ, khoa A có 5 ca nhiễm khuẩn, khoa B có 2 ca; nếu chỉ nhìn số ca, có thể nghĩ khoa A kém hơn. Nhưng nếu khoa A có 1.000 ngày điều trị và khoa B có 100 ngày điều trị, hoặc khoa A có nhiều người bệnh nặng hơn, kết luận sẽ khác. Vì vậy, giám sát nhiễm khuẩn cần có mẫu số phù hợp.

Với nhiễm khuẩn vết mổ, mẫu số có thể là số ca phẫu thuật theo loại phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thường được tính theo số ca nhiễm khuẩn trên số ca phẫu thuật cùng nhóm. Nếu có thể, nên phân tầng theo loại phẫu thuật, mức độ sạch – nhiễm, phẫu thuật chương trình/cấp cứu hoặc yếu tố nguy cơ để so sánh hợp lý hơn.

Với nhiễm khuẩn liên quan thiết bị, mẫu số thường là số ngày sử dụng thiết bị. Ví dụ, số ngày thở máy, số ngày catheter tĩnh mạch trung tâm, số ngày ống thông tiểu. Cách tính này tốt hơn đếm số người bệnh vì thời gian phơi nhiễm thiết bị là yếu tố nguy cơ quan trọng. Một khoa có ít người bệnh nhưng mỗi người bệnh thở máy rất lâu có nguy cơ khác khoa có nhiều người bệnh nhưng thời gian thở máy ngắn.

Với nhiễm khuẩn toàn viện hoặc giám sát hiện mắc, mẫu số có thể là số người bệnh điều trị, số ngày điều trị hoặc số lượt nhập viện tùy mục tiêu. Quan trọng là bệnh viện phải chọn mẫu số ổn định, thu thập được và phù hợp với loại nhiễm khuẩn cần theo dõi.

Khi có mẫu số, dữ liệu trở nên có ý nghĩa hơn. Bệnh viện có thể theo dõi tỷ lệ theo thời gian, so sánh trước – sau can thiệp, xác định khoa/phòng có nguy cơ cao và đánh giá hiệu quả phòng ngừa. Không có mẫu số, dữ liệu chủ yếu chỉ là số lượng rời rạc.

8. Nguồn dữ liệu giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Dữ liệu giám sát có thể đến từ nhiều nguồn. Hồ sơ bệnh án là nguồn quan trọng vì chứa thông tin chẩn đoán, diễn biến lâm sàng, nhiệt độ, dấu hiệu nhiễm khuẩn, y lệnh kháng sinh, thủ thuật, thiết bị xâm lấn, phẫu thuật và kết quả điều trị. Tuy nhiên, nếu ghi chép không đầy đủ hoặc không chuẩn hóa, việc giám sát sẽ khó khăn.

Kết quả xét nghiệm vi sinh là nguồn dữ liệu rất có giá trị, đặc biệt trong phát hiện vi khuẩn đa kháng, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mổ và ổ dịch. Khoa Vi sinh hoặc Xét nghiệm cần phối hợp chặt chẽ với KSNK để cung cấp danh sách kết quả dương tính, tác nhân thường gặp, kháng sinh đồ và các tín hiệu bất thường. Tuy nhiên, không nên chỉ dựa vào vi sinh vì có nhiễm khuẩn không được cấy, có mẫu cấy bị nhiễm bẩn, và có kết quả dương tính phản ánh thực dân hóa chứ không phải nhiễm khuẩn thật.

Dữ liệu phẫu thuật và thủ thuật giúp giám sát nhiễm khuẩn vết mổ. Bệnh viện cần có danh sách ca phẫu thuật, loại phẫu thuật, thời gian mổ, phẫu thuật viên, khoa, mức độ sạch – nhiễm, kháng sinh dự phòng và theo dõi sau mổ. Nếu dữ liệu phẫu thuật không đầy đủ, việc tính tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ thiếu chính xác.

Dữ liệu thiết bị xâm lấn rất quan trọng đối với giám sát hồi sức. Cần biết người bệnh nào đang thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt ống thông tiểu, ngày đặt, ngày rút và số ngày thiết bị. Nếu bệnh viện không thu thập số ngày thiết bị, sẽ khó tính tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan thiết bị.

Dữ liệu quan sát tuân thủ cung cấp thông tin về quá trình phòng ngừa. Ví dụ, tỷ lệ vệ sinh tay, tỷ lệ tuân thủ gói chăm sóc catheter, tỷ lệ đánh giá rút ống thông tiểu, tỷ lệ kháng sinh dự phòng đúng thời điểm. Đây là dữ liệu giúp giải thích vì sao kết quả nhiễm khuẩn tăng hoặc giảm.

9. Quy trình giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Một quy trình giám sát bài bản thường bắt đầu từ xác định mục tiêu. Bệnh viện cần trả lời: giám sát loại nhiễm khuẩn nào, ở khoa nào, trong thời gian nào, dùng định nghĩa nào, thu thập mẫu số nào, ai thu thập, ai phân tích, báo cáo cho ai và sau bao lâu phản hồi. Nếu không xác định rõ từ đầu, dữ liệu sẽ phân tán và khó sử dụng.

Sau đó là thu thập dữ liệu. Người giám sát cần rà soát hồ sơ, kết quả xét nghiệm, danh sách phẫu thuật, danh sách thiết bị, diễn biến lâm sàng, y lệnh kháng sinh, ghi nhận sốt, kết quả cấy, dấu hiệu nhiễm khuẩn và thông tin liên quan. Trong nhiều trường hợp, cần trao đổi với bác sĩ điều trị hoặc điều dưỡng để xác minh tình trạng người bệnh. Việc thu thập phải khách quan, không nhằm tìm lỗi cá nhân.

Tiếp theo là xác định ca bệnh theo tiêu chí đã thống nhất. Đây là bước chuyên môn quan trọng. Không nên ghi nhận ca nhiễm khuẩn chỉ dựa vào cảm tính hoặc chỉ dựa vào việc người bệnh được dùng kháng sinh. Cần đối chiếu với định nghĩa giám sát. Khi không chắc chắn, nên thảo luận giữa KSNK, bác sĩ điều trị, vi sinh và chuyên gia liên quan.

Sau khi xác định ca và mẫu số, dữ liệu được phân tích thành tỷ lệ, xu hướng, phân bố theo khoa/phòng, loại nhiễm khuẩn, tác nhân vi sinh, thiết bị, loại phẫu thuật hoặc yếu tố nguy cơ. Phân tích phải hướng tới hành động: nhiễm khuẩn nào cần ưu tiên, khoa nào cần hỗ trợ, quy trình nào cần giám sát thêm, có dấu hiệu ổ dịch hay không.

Bước cuối cùng là phản hồi và cải tiến. Kết quả giám sát phải được gửi đến khoa/phòng liên quan, lãnh đạo bệnh viện và các hội đồng chuyên môn. Cùng với số liệu, cần có nhận định và khuyến nghị cụ thể. Sau khi can thiệp, bệnh viện cần giám sát lại để đánh giá hiệu quả. Đây là chu trình khép kín: giám sát – phản hồi – can thiệp – đánh giá lại.

10. Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ

Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ cần được tổ chức theo loại phẫu thuật hoặc nhóm phẫu thuật ưu tiên. Không nên chỉ ghi nhận chung chung “nhiễm khuẩn sau mổ” vì nguy cơ khác nhau rất lớn giữa phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn; giữa phẫu thuật chương trình và cấp cứu; giữa phẫu thuật ngắn và kéo dài; giữa người bệnh nguy cơ thấp và người bệnh có nhiều bệnh kèm.

Nội dung giám sát cần bao gồm danh sách ca phẫu thuật, loại phẫu thuật, ngày mổ, khoa, phẫu thuật viên hoặc ê-kíp nếu cần phân tích nội bộ, mức độ sạch – nhiễm, thời gian mổ, kháng sinh dự phòng, tình trạng vết mổ, dấu hiệu nhiễm khuẩn, kết quả cấy nếu có, can thiệp xử trí và kết quả điều trị. Với một số loại phẫu thuật, cần theo dõi sau ra viện vì nhiễm khuẩn có thể xuất hiện muộn.

Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ phải liên kết với giám sát quá trình. Các yếu tố cần theo dõi gồm tắm hoặc chuẩn bị người bệnh trước mổ khi phù hợp, loại bỏ lông đúng cách nếu cần, kháng sinh dự phòng đúng loại và đúng thời điểm, kiểm soát đường huyết ở người bệnh nguy cơ, duy trì thân nhiệt, vô khuẩn phòng mổ, vệ sinh tay phẫu thuật, kiểm soát ra vào phòng mổ, chăm sóc vết mổ sau mổ và hướng dẫn người bệnh khi ra viện.

Khi tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tăng, không nên chỉ yêu cầu khoa Ngoại “rút kinh nghiệm”. Cần phân tích toàn bộ chuỗi phẫu thuật: chuẩn bị trước mổ, kháng sinh, phòng mổ, dụng cụ, kỹ thuật, chăm sóc sau mổ, thay băng, môi trường, người bệnh nguy cơ và theo dõi sau ra viện. Đây là nội dung liên ngành, cần phẫu thuật, gây mê, điều dưỡng, khoa Dược, KSNK và khoa lâm sàng cùng tham gia.

11. Giám sát viêm phổi liên quan thở máy

Viêm phổi liên quan thở máy là nhóm nhiễm khuẩn quan trọng tại các khoa chăm sóc người bệnh nặng. Giám sát nhóm này cần có dữ liệu về người bệnh thở máy, ngày bắt đầu thở máy, ngày kết thúc thở máy, số ngày thở máy, dấu hiệu lâm sàng, X-quang hoặc hình ảnh phổi, xét nghiệm, dịch tiết hô hấp, kết quả vi sinh và chẩn đoán của bác sĩ điều trị theo định nghĩa giám sát.

Tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy nên được tính trên 1.000 ngày thở máy nếu có thể. Cách tính này giúp bệnh viện đánh giá nguy cơ theo mức độ sử dụng thiết bị. Một khoa có nhiều ca viêm phổi nhưng cũng có rất nhiều ngày thở máy cần được phân tích khác với khoa có ít ngày thở máy nhưng tỷ lệ cao.

Giám sát kết quả phải đi kèm giám sát gói phòng ngừa. Các nội dung thường cần theo dõi gồm vệ sinh tay trước thao tác đường thở, nâng đầu giường khi không chống chỉ định, vệ sinh răng miệng, quản lý áp lực bóng chèn nếu áp dụng, hút đờm đúng kỹ thuật, hạn chế ngắt hệ thống không cần thiết, đánh giá cai máy, kiểm soát an thần, xử lý dụng cụ hô hấp và vệ sinh môi trường quanh người bệnh.

Khi tỷ lệ tăng, cần xem xét nhiều yếu tố: người bệnh nặng hơn, thời gian thở máy kéo dài, tuân thủ vệ sinh tay thấp, chăm sóc răng miệng chưa đầy đủ, dụng cụ hô hấp xử lý chưa đúng, nhân lực quá tải, vi khuẩn đa kháng lan truyền hoặc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý. Phân tích phải dựa trên dữ liệu, không quy kết đơn giản.

12. Giám sát nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter

Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter là biến cố nghiêm trọng vì có thể gây sốc nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan và tử vong. Giám sát cần tập trung tại các đơn vị có sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc các đường truyền xâm lấn nguy cơ cao. Dữ liệu cần có ngày đặt catheter, vị trí đặt, người đặt hoặc đơn vị đặt nếu cần phân tích, ngày rút, số ngày catheter, dấu hiệu nhiễm khuẩn, kết quả cấy máu, kết quả cấy đầu catheter nếu có và các yếu tố lâm sàng liên quan.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter nên tính trên 1.000 ngày catheter. Để làm được điều này, khoa/phòng phải ghi nhận số ngày catheter hằng ngày hoặc theo phương thức phù hợp. Nếu thiếu mẫu số, bệnh viện chỉ biết số ca nhiễm khuẩn mà không biết nguy cơ thực sự.

Giám sát quá trình cần tập trung vào kỹ thuật đặt và chăm sóc. Khi đặt catheter, cần kiểm soát vệ sinh tay, phương tiện vô khuẩn tối đa, sát khuẩn da, lựa chọn vị trí, kỹ thuật vô khuẩn và che phủ sau đặt. Khi chăm sóc, cần kiểm soát thay băng, chăm sóc đầu nối, sát khuẩn hub, đánh giá dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ, tránh thao tác không cần thiết và đánh giá nhu cầu duy trì mỗi ngày.

Một trong những can thiệp quan trọng nhất là rút catheter khi không còn chỉ định. Nhiều nhiễm khuẩn liên quan catheter xảy ra vì thiết bị lưu quá lâu mà không còn cần thiết. Vì vậy, giám sát nên có chỉ số tỷ lệ đánh giá nhu cầu duy trì catheter hằng ngày hoặc tỷ lệ catheter không còn chỉ định.

13. Giám sát nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông tiểu

Ống thông tiểu là thiết bị thường gặp nhưng dễ bị xem nhẹ. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông có thể kéo dài điều trị, tăng sử dụng kháng sinh và làm nặng tình trạng người bệnh, đặc biệt ở người cao tuổi, người bệnh hồi sức, người bệnh sau phẫu thuật hoặc người bệnh suy giảm miễn dịch.

Giám sát cần ghi nhận người bệnh đặt ống thông, ngày đặt, ngày rút, số ngày ống thông, chỉ định đặt, dấu hiệu nhiễm khuẩn tiết niệu, kết quả xét nghiệm nước tiểu, cấy nước tiểu nếu có, triệu chứng lâm sàng và kháng sinh sử dụng. Cần phân biệt nhiễm khuẩn thật với vi khuẩn niệu không triệu chứng trong các trường hợp không cần điều trị, để tránh lạm dụng kháng sinh.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông nên tính trên 1.000 ngày ống thông nếu có đủ dữ liệu. Giám sát quá trình cần tập trung vào chỉ định đặt, kỹ thuật đặt vô khuẩn, hệ thống dẫn lưu kín, vị trí túi nước tiểu thấp hơn bàng quang, tránh kéo căng ống, không ngắt kết nối không cần thiết, vệ sinh chăm sóc hằng ngày và đánh giá rút ống sớm.

Một điểm cải tiến thường có tác động lớn là giảm ngày ống thông không cần thiết. Nếu mỗi ngày điều dưỡng và bác sĩ đều hỏi “người bệnh còn cần ống thông tiểu không”, nhiều ống thông sẽ được rút sớm hơn, từ đó giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.

14. Giám sát vi khuẩn đa kháng và phối hợp vi sinh

Giám sát vi khuẩn đa kháng là nội dung ngày càng quan trọng trong bệnh viện. Vi khuẩn đa kháng làm giảm lựa chọn điều trị, tăng nguy cơ thất bại điều trị, kéo dài nằm viện và tăng chi phí. Hơn nữa, vi khuẩn đa kháng có thể lây truyền trong bệnh viện qua bàn tay nhân viên, môi trường, thiết bị dùng chung, dụng cụ hoặc người bệnh chuyển khoa.

Khoa KSNK cần phối hợp chặt chẽ với khoa Vi sinh hoặc Xét nghiệm để theo dõi các tác nhân đa kháng quan trọng. Dữ liệu cần phân tích theo khoa/phòng, loại bệnh phẩm, thời gian, tác nhân, kiểu kháng thuốc và mối liên quan với ổ dịch. Không nên chỉ xem kết quả vi sinh là thông tin điều trị từng người bệnh; đó còn là dữ liệu giám sát lây truyền.

Khi phát hiện tăng vi khuẩn đa kháng tại một khoa, cần phân biệt tăng do giám sát tốt hơn, do nhiều người bệnh nặng hơn, do sử dụng kháng sinh, hay do lây truyền chéo. Phân tích cần kết hợp dữ liệu lâm sàng, vi sinh, sử dụng kháng sinh, vệ sinh tay, vệ sinh môi trường, cách ly, thiết bị dùng chung và chuyển khoa.

Giám sát vi khuẩn đa kháng cần liên kết với chương trình quản lý sử dụng kháng sinh. Nếu vi khuẩn đa kháng tăng nhưng bệnh viện chỉ tăng cách ly mà không rà soát kháng sinh, hiệu quả sẽ hạn chế. Ngược lại, nếu chỉ quản lý kháng sinh mà không kiểm soát lây truyền, vi khuẩn đa kháng vẫn có thể lan trong bệnh viện.

15. Giám sát tuân thủ các gói phòng ngừa

Đối với các nhiễm khuẩn liên quan thiết bị hoặc quy trình, bệnh viện nên áp dụng giám sát theo gói phòng ngừa. Gói phòng ngừa là tập hợp một số biện pháp có bằng chứng, cần thực hiện đồng thời và nhất quán để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. Ví dụ, gói phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy, gói phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter, gói phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông, gói phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ.

Giám sát gói phòng ngừa cần đo mức độ tuân thủ từng thành phần và tuân thủ toàn gói. Tuân thủ từng thành phần cho biết bước nào yếu. Tuân thủ toàn gói cho biết người bệnh có nhận được đầy đủ các biện pháp phòng ngừa hay không. Trong nhiều trường hợp, chỉ cần một thành phần bị bỏ sót, hiệu quả phòng ngừa chung sẽ giảm.

Ví dụ, với catheter tĩnh mạch trung tâm, bệnh viện có thể giám sát vệ sinh tay, phương tiện vô khuẩn tối đa khi đặt, sát khuẩn da đúng, băng che phủ đúng, đánh giá nhu cầu duy trì hằng ngày. Nếu tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng và dữ liệu cho thấy đánh giá rút catheter hằng ngày thấp, can thiệp cần tập trung vào rút catheter sớm chứ không chỉ đào tạo lại kỹ thuật đặt.

Giám sát gói phòng ngừa có ưu điểm là chuyển dữ liệu thành hành động rất rõ. Thay vì chỉ nói “nhiễm khuẩn tăng”, bệnh viện có thể nói “tuân thủ vệ sinh tay trước thao tác catheter chỉ đạt 60%, đánh giá rút catheter hằng ngày đạt 50%, cần can thiệp vào hai điểm này”. Đây là cách quản lý chất lượng theo dữ liệu.

16. Phản hồi kết quả giám sát cho khoa/phòng

Phản hồi là bước quyết định giá trị của giám sát. Nếu khoa KSNK thu thập dữ liệu nhưng khoa/phòng không biết kết quả, không hiểu nguy cơ và không nhận được khuyến nghị, giám sát sẽ không tạo thay đổi. Phản hồi cần đúng người, đúng thời điểm, dễ hiểu và hướng hành động.

Phản hồi nên có nhiều cấp. Cấp khoa/phòng cần thông tin cụ thể về kết quả của đơn vị: tỷ lệ nhiễm khuẩn, xu hướng, so sánh với giai đoạn trước, loại nhiễm khuẩn nổi bật, điểm tuân thủ yếu, khuyến nghị can thiệp. Cấp lãnh đạo bệnh viện cần thông tin tổng hợp: khu vực nguy cơ cao, xu hướng toàn viện, ổ dịch, nguồn lực cần hỗ trợ, can thiệp liên khoa và kết quả sau cải tiến. Cấp mạng lưới KSNK cần thông tin đủ chi tiết để triển khai tại hiện trường.

Một phản hồi tốt không chỉ là bảng số liệu. Cần có diễn giải: “Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tại khoa Hồi sức tăng trong hai tháng gần đây; đồng thời tỷ lệ đánh giá nhu cầu duy trì catheter hằng ngày thấp. Đề nghị khoa triển khai kiểm tra hằng ngày catheter còn chỉ định hay không, điều dưỡng trưởng phối hợp KSNK giám sát 2 tuần đầu và phản hồi trong giao ban”. Cách phản hồi này giúp khoa biết phải làm gì.

Phản hồi cũng cần công bằng và không trừng phạt. Nếu khoa báo cáo nhiều nhiễm khuẩn vì giám sát tốt, không nên xem đó là khoa kém. Ngược lại, cần khuyến khích báo cáo trung thực. Văn hóa giám sát tốt là văn hóa dùng dữ liệu để cải tiến, không dùng dữ liệu để che giấu hoặc đổ lỗi.

17. Phát hiện và xử lý tín hiệu ổ dịch

Một nhiệm vụ quan trọng của giám sát là phát hiện tín hiệu ổ dịch. Tín hiệu có thể là số ca nhiễm khuẩn tăng bất thường, nhiều ca có cùng tác nhân vi sinh, nhiều ca cùng khoa trong thời gian ngắn, nhiều ca sau cùng một thủ thuật, nhiều ca liên quan cùng thiết bị, hoặc tăng bất thường vi khuẩn đa kháng. Không phải mọi tín hiệu đều là ổ dịch, nhưng mọi tín hiệu đáng ngờ cần được đánh giá kịp thời.

Khi có tín hiệu, bệnh viện cần xác minh ca bệnh và xác định liệu số ca có vượt mức nền hay không. Sau đó mô tả ca theo thời gian, địa điểm, người bệnh, khoa/phòng, thủ thuật, thiết bị, nhân viên liên quan nếu cần, tác nhân vi sinh và yếu tố phơi nhiễm chung. Bản đồ thời gian – địa điểm – con người giúp nhận diện mô hình lây truyền.

Trong khi điều tra, bệnh viện không nên chờ đến khi có kết luận cuối cùng mới can thiệp. Các biện pháp kiểm soát tạm thời như tăng cường vệ sinh tay, cách ly, vệ sinh môi trường, rà soát xử lý dụng cụ, kiểm soát thiết bị dùng chung, hạn chế di chuyển người bệnh hoặc tăng giám sát có thể được triển khai ngay nếu nguy cơ cao.

Sau khi ổ dịch được kiểm soát, cần tổng kết nguyên nhân, biện pháp đã làm, hiệu quả, bài học và thay đổi hệ thống. Nếu chỉ dập ổ dịch rồi không sửa quy trình, nguy cơ tái diễn vẫn còn.

18. Sử dụng dữ liệu giám sát để cải tiến chất lượng

Dữ liệu giám sát chỉ có giá trị khi dẫn đến cải tiến. Mỗi chỉ số nhiễm khuẩn tăng hoặc mỗi điểm tuân thủ thấp cần được xem như tín hiệu để phân tích nguyên nhân và thiết kế can thiệp. Cách tiếp cận phù hợp là sử dụng chu trình cải tiến: xác định vấn đề, phân tích nguyên nhân, chọn giải pháp, triển khai thử, đo lường lại và chuẩn hóa nếu hiệu quả.

Ví dụ, nếu tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay trước thủ thuật vô khuẩn thấp, bệnh viện có thể phân tích nguyên nhân và phát hiện dung dịch vệ sinh tay đặt quá xa xe thủ thuật, nhân viên chưa nhận diện đúng thời điểm, hoặc áp lực công việc quá cao. Giải pháp khi đó có thể là đặt dung dịch tại xe thủ thuật, đào tạo lại theo tình huống và giám sát phản hồi hằng tuần. Nếu chỉ tổ chức một buổi nhắc nhở chung, kết quả có thể không bền vững.

Nếu tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông cao, dữ liệu có thể cho thấy nhiều ống thông không còn chỉ định nhưng chưa rút. Giải pháp mạnh hơn là bổ sung kiểm tra chỉ định ống thông trong giao ban hằng ngày, điều dưỡng nhắc bác sĩ đánh giá rút, và theo dõi số ngày ống thông. Đây là cải tiến tác động vào nguyên nhân.

Nếu nhiễm khuẩn vết mổ tăng sau một nhóm phẫu thuật, bệnh viện cần rà soát cả chuỗi: kháng sinh dự phòng, chuẩn bị người bệnh, vô khuẩn dụng cụ, phòng mổ, chăm sóc vết mổ và theo dõi sau ra viện. Dữ liệu giám sát giúp hướng phân tích đúng trọng tâm, tránh can thiệp cảm tính.

19. Vai trò của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn trong giám sát

Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn là đầu mối tổ chức giám sát. Vai trò của khoa bao gồm xây dựng kế hoạch giám sát, lựa chọn chỉ số, chuẩn hóa định nghĩa ca bệnh, đào tạo người thu thập dữ liệu, phối hợp các khoa/phòng, phân tích dữ liệu, phản hồi kết quả, điều tra ổ dịch và tham mưu cải tiến.

Khoa KSNK cần có năng lực dịch tễ bệnh viện. Điều này không nhất thiết là những phân tích quá phức tạp ngay từ đầu, nhưng phải biết cách xác định mẫu số, tính tỷ lệ, phân tích xu hướng, nhận diện bất thường, phân biệt ca nhiễm khuẩn với thực dân hóa, liên kết kết quả vi sinh với bối cảnh lâm sàng và trình bày dữ liệu sao cho khoa/phòng hiểu được.

Khoa KSNK cũng cần duy trì quan hệ phối hợp với khoa lâm sàng. Nếu giám sát được thực hiện theo kiểu “đi bắt lỗi”, khoa/phòng sẽ phòng thủ và dữ liệu có thể không đầy đủ. Nếu giám sát được thực hiện như hỗ trợ cải tiến, khoa/phòng sẽ hợp tác tốt hơn. Người làm KSNK cần vừa vững chuyên môn, vừa có kỹ năng giao tiếp, phản hồi và thuyết phục.

Một nhiệm vụ quan trọng khác là bảo đảm tính liên tục của hệ thống. Giám sát nhiễm khuẩn không nên phụ thuộc vào một cá nhân duy nhất. Cần có quy trình, biểu mẫu, dữ liệu lưu trữ, hướng dẫn phân tích và người thay thế khi cần. Nếu nhân sự thay đổi mà hệ thống giám sát dừng lại, bệnh viện sẽ mất khả năng theo dõi nguy cơ.

20. Vai trò của khoa lâm sàng và mạng lưới KSNK

Khoa lâm sàng không phải là đối tượng bị giám sát thụ động, mà là chủ thể tham gia giám sát. Bác sĩ điều trị, điều dưỡng, điều dưỡng trưởng và mạng lưới KSNK tại khoa là những người biết rõ tình trạng người bệnh, thiết bị đang dùng, quy trình chăm sóc và khó khăn thực tế. Nếu họ không tham gia, dữ liệu giám sát sẽ thiếu bối cảnh.

Bác sĩ lâm sàng cần phối hợp xác định ca nhiễm khuẩn, phân biệt nhiễm khuẩn bệnh viện với nhiễm khuẩn cộng đồng, đánh giá ý nghĩa kết quả vi sinh, cung cấp thông tin về chỉ định kháng sinh, can thiệp và diễn biến người bệnh. Điều dưỡng cần cung cấp dữ liệu về catheter, ống thông, thở máy, chăm sóc vết thương, tuân thủ gói phòng ngừa và các vấn đề tại hiện trường.

Mạng lưới KSNK tại khoa có thể hỗ trợ thu thập dữ liệu quá trình, nhắc nhở nhân viên, báo ca nghi ngờ, phối hợp điều tra và triển khai can thiệp. Khi mạng lưới hoạt động tốt, khoa KSNK không phải là đơn vị duy nhất phát hiện nguy cơ; nguy cơ được nhận diện ngay tại nơi chăm sóc.

Trưởng khoa và điều dưỡng trưởng cần sử dụng dữ liệu giám sát trong giao ban khoa. Ví dụ, nếu khoa có nhiễm khuẩn liên quan catheter, giao ban không chỉ nêu số ca mà cần rà soát từng hành động: catheter còn chỉ định không, thay băng đúng không, sát khuẩn đầu nối đúng không, có ghi nhận ngày đặt không, có rút sớm được không. Khi dữ liệu đi vào giao ban, giám sát trở thành một phần của quản trị khoa.

21. Công nghệ thông tin trong giám sát nhiễm khuẩn

Công nghệ thông tin có thể hỗ trợ mạnh cho giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện nếu bệnh viện có dữ liệu điện tử đủ tốt. Hệ thống HIS, LIS, EMR, phần mềm phẫu thuật, phần mềm quản lý thiết bị và phần mềm KSNK có thể cung cấp dữ liệu về nhập viện, ngày điều trị, xét nghiệm vi sinh, kháng sinh, phẫu thuật, catheter, thở máy, ống thông tiểu, kết quả cận lâm sàng và diễn biến lâm sàng.

Một hệ thống tốt có thể tự động tạo danh sách tín hiệu cần rà soát, như người bệnh có cấy máu dương tính sau một số ngày nằm viện, người bệnh có kháng sinh mới sau phẫu thuật, người bệnh có vi khuẩn đa kháng, người bệnh thở máy lâu ngày có sốt và tăng bạch cầu, hoặc người bệnh có catheter lâu chưa rút. Điều này giúp khoa KSNK tập trung vào ca nguy cơ thay vì rà soát thủ công toàn bộ.

Tuy nhiên, công nghệ không thay thế đánh giá chuyên môn. Một kết quả cấy dương tính có thể là nhiễm khuẩn thật, thực dân hóa hoặc nhiễm bẩn mẫu. Một y lệnh kháng sinh không đồng nghĩa chắc chắn có nhiễm khuẩn bệnh viện. Vì vậy, phần mềm nên hỗ trợ phát hiện tín hiệu, còn quyết định ca bệnh cần có đánh giá của nhân viên chuyên môn.

Khi triển khai công nghệ, cần chuẩn hóa dữ liệu đầu vào. Nếu ngày đặt catheter không được nhập, nếu loại phẫu thuật không được mã hóa, nếu kết quả vi sinh không liên thông, nếu chẩn đoán nhập không chuẩn, phần mềm khó tạo báo cáo đáng tin cậy. Do đó, số hóa giám sát KSNK phải đi cùng chuẩn hóa quy trình ghi nhận dữ liệu.

22. Chỉ số giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Bộ chỉ số giám sát cần phù hợp mục tiêu và nguồn lực. Các chỉ số kết quả có thể gồm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo loại phẫu thuật, tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy trên 1.000 ngày thở máy, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter trên 1.000 ngày catheter, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông trên 1.000 ngày ống thông, tỷ lệ vi khuẩn đa kháng, số ổ dịch và số ca phơi nhiễm nghề nghiệp.

Các chỉ số quá trình có thể gồm tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay, tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa chuẩn, tỷ lệ tuân thủ gói đặt catheter, tỷ lệ đánh giá rút catheter hằng ngày, tỷ lệ đánh giá rút ống thông tiểu hằng ngày, tỷ lệ tuân thủ gói chăm sóc người bệnh thở máy, tỷ lệ kháng sinh dự phòng phẫu thuật đúng thời điểm, tỷ lệ vệ sinh môi trường đạt yêu cầu, tỷ lệ xử lý dụng cụ đúng quy trình.

Các chỉ số cấu trúc có thể gồm tỷ lệ khoa/phòng có dung dịch vệ sinh tay tại điểm chăm sóc, tỷ lệ nhân viên được đào tạo KSNK, tỷ lệ khoa có mạng lưới KSNK hoạt động, tình trạng sẵn có phương tiện phòng hộ, tình trạng khu xử lý dụng cụ và khả năng xét nghiệm vi sinh.

Bệnh viện không nên chọn quá nhiều chỉ số cùng lúc nếu chưa có nguồn lực. Một bộ chỉ số nhỏ nhưng được thu thập đúng, phân tích đúng và sử dụng để cải tiến sẽ có giá trị hơn một bộ chỉ số lớn nhưng hình thức. Nên bắt đầu từ các chỉ số ưu tiên theo nguy cơ bệnh viện, sau đó mở rộng dần.

23. Những sai lầm thường gặp trong giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Sai lầm đầu tiên là chỉ đếm số ca mà không tính tỷ lệ. Số ca đơn thuần không phản ánh đầy đủ nguy cơ vì không tính đến số người bệnh, số ngày điều trị, số ca phẫu thuật hoặc số ngày thiết bị. Điều này dễ dẫn đến so sánh sai giữa khoa/phòng.

Sai lầm thứ hai là không thống nhất định nghĩa ca bệnh. Khi tiêu chí không rõ, dữ liệu sẽ phụ thuộc vào người ghi nhận. Một số ca có thể bị bỏ sót, một số ca có thể bị tính nhầm. Hậu quả là khoa/phòng không tin vào dữ liệu và khó chấp nhận can thiệp.

Sai lầm thứ ba là chỉ giám sát để báo cáo. Nếu dữ liệu không được phản hồi cho khoa/phòng, không được đưa vào giao ban, không dẫn đến kế hoạch cải tiến, giám sát sẽ mất ý nghĩa. Mục đích của giám sát là hành động, không phải lưu trữ số liệu.

Sai lầm thứ tư là quy lỗi khoa/phòng khi nhiễm khuẩn tăng mà không phân tích bối cảnh. Nhiễm khuẩn tăng có thể do người bệnh nặng hơn, giám sát tốt hơn, thay đổi loại phẫu thuật, tăng thiết bị xâm lấn, thiếu nhân lực, thiếu vật tư hoặc lây truyền chéo. Cần phân tích nguyên nhân trước khi kết luận.

Sai lầm thứ năm là bỏ qua near-miss và tín hiệu sớm. Ví dụ, nhiều catheter lưu quá lâu, nhiều lần không tuân thủ vô khuẩn, nhiều ca vi khuẩn đa kháng rải rác, nhiều mẫu môi trường không đạt. Những tín hiệu này cần được xử lý trước khi trở thành nhiễm khuẩn hoặc ổ dịch.

Sai lầm thứ sáu là không theo dõi sau can thiệp. Bệnh viện có thể triển khai nhiều hoạt động như đào tạo, nhắc nhở, thay quy trình, nhưng nếu không đo lại chỉ số, không biết can thiệp có hiệu quả hay không. Cải tiến chất lượng cần dữ liệu trước và sau.

24. Khung triển khai giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Bệnh viện có thể triển khai giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện theo khung sau:

Khung này giúp giám sát trở thành một chu trình quản lý chất lượng khép kín. Dữ liệu không dừng ở báo cáo mà được chuyển thành hành động cụ thể.

25. Kết luận

Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện là một công cụ cốt lõi của kiểm soát nhiễm khuẩn và An toàn người bệnh. Nhờ giám sát, bệnh viện biết nhiễm khuẩn đang xảy ra ở đâu, xu hướng ra sao, thiết bị hoặc quy trình nào liên quan, khoa/phòng nào cần ưu tiên hỗ trợ và biện pháp phòng ngừa có hiệu quả hay không. Không có giám sát, bệnh viện chỉ có thể phản ứng muộn; có giám sát tốt, bệnh viện có thể quản lý nguy cơ một cách chủ động.

Một hệ thống giám sát hiệu quả cần có mục tiêu rõ, định nghĩa ca bệnh thống nhất, mẫu số phù hợp, nguồn dữ liệu đáng tin cậy, phân tích theo tỷ lệ và xu hướng, phản hồi kịp thời, liên kết với giám sát tuân thủ và quan trọng nhất là dẫn đến cải tiến. Dữ liệu giám sát không nên được dùng để quy lỗi, mà phải được dùng để học tập, ưu tiên nguồn lực và phòng ngừa tái diễn.

Khi giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện được tổ chức bài bản, bệnh viện sẽ phát hiện sớm hơn các nguy cơ như nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter, nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông, vi khuẩn đa kháng và ổ dịch. Từ đó, các hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn không còn dựa vào cảm tính hoặc phong trào, mà dựa trên dữ liệu thực tế, phản hồi liên tục và cải tiến có mục tiêu. Đây chính là cách đưa kiểm soát nhiễm khuẩn trở thành một phần thực chất của hệ thống An toàn người bệnh trong bệnh viện.