Bài 31. Phòng ngừa sai vị trí – sai người bệnh trong phẫu thuật, thủ thuật

1. Đặt vấn đề: Sai vị trí, sai người bệnh là sự cố nghiêm trọng có thể phòng ngừa

Trong An toàn người bệnh, phẫu thuật hoặc thủ thuật sai vị trí, sai bên, sai người bệnh, sai phương pháp là nhóm sự cố đặc biệt nghiêm trọng. Đây không chỉ là sai sót chuyên môn đơn lẻ mà là thất bại của nhiều hàng rào an toàn cùng lúc: nhận diện người bệnh, xác nhận hồ sơ, đánh dấu vị trí, bàn giao trước mổ, bảng kiểm an toàn phẫu thuật, giao tiếp trong ê-kíp và cơ chế dừng quy trình khi thông tin không khớp. Một khi phẫu thuật sai vị trí hoặc sai người bệnh đã xảy ra, hậu quả thường rất nặng nề về lâm sàng, tâm lý, pháp lý, đạo đức nghề nghiệp và uy tín bệnh viện.

Điểm quan trọng cần nhấn mạnh là nhóm sự cố này có khả năng phòng ngừa cao nếu bệnh viện thiết kế đúng quy trình. Phẫu thuật sai bên không xảy ra chỉ vì một người “nhớ nhầm”, mà thường do hệ thống cho phép việc nhầm lẫn đi qua nhiều bước mà không bị phát hiện. Người bệnh có thể được lập lịch mổ chưa rõ bên, hồ sơ có thông tin không thống nhất, vị trí mổ chưa được đánh dấu, người bệnh đã được gây mê trước khi xác nhận, ê-kíp thực hiện TIME OUT hình thức, hoặc nhân viên phát hiện bất thường nhưng không dám yêu cầu dừng lại. Vì vậy, phòng ngừa sai vị trí – sai người bệnh phải được tiếp cận như một chương trình kiểm soát nguy cơ hệ thống.

Trong thực hành bệnh viện, nguy cơ này không chỉ tồn tại trong phòng mổ lớn. Các thủ thuật ngoài phòng mổ như nội soi can thiệp, can thiệp mạch, sinh thiết, chọc dò, đặt catheter, thủ thuật sản phụ khoa, thủ thuật răng hàm mặt, thủ thuật mắt, thủ thuật da liễu, lọc máu, can thiệp dưới hướng dẫn hình ảnh hoặc thủ thuật tại giường đều có thể xảy ra sai người bệnh, sai bên, sai vị trí hoặc sai phương pháp. Do đó, nguyên tắc phòng ngừa phải được áp dụng rộng rãi cho cả phẫu thuật và thủ thuật xâm lấn, với mức độ kiểm soát phù hợp nguy cơ.

2. Khái niệm sai vị trí – sai người bệnh – sai phương pháp

Sai người bệnh là tình huống phẫu thuật, thủ thuật hoặc can thiệp được thực hiện trên người bệnh không đúng với chỉ định. Nguy cơ này có thể xảy ra khi gọi nhầm người bệnh vào phòng thủ thuật, chuyển nhầm người bệnh đến phòng mổ, lấy nhầm hồ sơ, chọn nhầm tên trên phần mềm, người bệnh trùng tên, hoặc bàn giao không đầy đủ giữa khoa lâm sàng và phòng mổ.

Sai vị trí là tình huống can thiệp được thực hiện trên vị trí không đúng. Sai vị trí có thể là sai bên phải – trái, sai chi, sai mắt, sai răng, sai ngón, sai tầng đốt sống, sai mức tổn thương, sai vùng da, sai vị trí sinh thiết hoặc sai vị trí đặt dụng cụ. Đây là nhóm nguy cơ đặc biệt cao trong các phẫu thuật có tính đối xứng, nhiều vị trí gần nhau hoặc vị trí khó xác định bằng quan sát bên ngoài.

Sai phương pháp là tình huống can thiệp được thực hiện không đúng với chỉ định đã được thống nhất. Ví dụ, người bệnh được chỉ định sinh thiết nhưng thực hiện cắt rộng; chỉ định phẫu thuật một loại tổn thương nhưng thực hiện kỹ thuật khác; hoặc phương pháp trên cam kết, lịch mổ và hồ sơ không thống nhất nhưng không được làm rõ trước gây mê. Trong một số trường hợp, thay đổi phương pháp trong mổ là cần thiết về chuyên môn, nhưng phải được ghi nhận, giải thích và xử lý theo quy định; không được nhầm lẫn với việc thực hiện sai phương pháp ngay từ đầu do thông tin không thống nhất.

Sai quy trình hoặc sai kế hoạch can thiệp cũng cần được xem là nguy cơ liên quan. Ví dụ, người bệnh chưa ngừng thuốc chống đông theo kế hoạch, chưa có kết quả xét nghiệm cần thiết, chưa chuẩn bị máu, chưa có hình ảnh xác định vị trí, hoặc chưa hoàn thành cam kết nhưng vẫn được đưa vào can thiệp. Những tình huống này có thể không phải “sai vị trí” theo nghĩa hẹp, nhưng là biểu hiện của hệ thống kiểm soát trước phẫu thuật chưa an toàn.

3. Vì sao sai vị trí – sai người bệnh vẫn có thể xảy ra

Sai vị trí hoặc sai người bệnh thường khiến người ngoài cuộc nghĩ rằng đó là lỗi “không thể chấp nhận” và rất dễ tránh. Tuy nhiên, trong môi trường bệnh viện, các điều kiện gây nhầm lẫn xuất hiện nhiều hơn chúng ta tưởng. Nhiều người bệnh có họ tên giống nhau, nhiều ca mổ được lên lịch liên tiếp, nhiều hồ sơ cùng được xử lý trong một thời điểm, nhiều thành viên ê-kíp thay đổi theo ca trực, nhiều thông tin tồn tại đồng thời trên giấy và phần mềm. Khi hệ thống không chuẩn hóa, những điều kiện này tạo thành “bẫy sai sót”.

Một nguyên nhân thường gặp là thông tin không thống nhất giữa các nguồn. Lịch mổ ghi một bên, phiếu chỉ định ghi bên khác, cam kết ghi thiếu bên, hồ sơ tiến triển mô tả chưa rõ, hình ảnh chưa được mở đúng người bệnh, hoặc người bệnh nhớ không chính xác phương pháp dự kiến. Nếu các nguồn thông tin này không được đối chiếu trước gây mê và trước rạch da, ê-kíp có thể đi theo một nguồn thông tin sai mà không biết.

Nguyên nhân thứ hai là quá tin vào trí nhớ và thói quen. Khi một ê-kíp đã quen với nhiều ca mổ cùng loại, họ có thể cho rằng “ca này biết rồi”, “bệnh nhân này đúng rồi”, “mổ bên này chắc rồi”. Chính sự quen thuộc làm giảm cảnh giác. Phẫu thuật an toàn không thể dựa trên cảm giác quen thuộc, mà phải dựa trên xác nhận có cấu trúc.

Nguyên nhân thứ ba là thiếu đánh dấu vị trí hoặc đánh dấu không đúng cách. Nếu vị trí mổ chưa được đánh dấu trước khi người bệnh được gây mê, hoặc dấu đánh mơ hồ, nằm gần nhưng không đúng vị trí, bị che phủ sau sát khuẩn – trải khăn, hoặc không do người có trách nhiệm xác nhận, hàng rào phòng ngừa sai vị trí bị suy yếu nghiêm trọng.

Nguyên nhân thứ tư là TIME OUT thực hiện hình thức. Nhiều nơi có bảng kiểm nhưng không thật sự dừng lại. Điều dưỡng đọc nhanh, phẫu thuật viên không chú ý, gây mê đang làm việc khác, các thành viên không xác nhận bằng lời, và không ai cảm thấy mình có quyền lên tiếng. Khi đó, bảng kiểm tồn tại về mặt hồ sơ nhưng không tồn tại về mặt an toàn.

Nguyên nhân thứ năm là văn hóa thứ bậc trong phòng mổ. Một điều dưỡng, kỹ thuật viên hoặc bác sĩ trẻ có thể nhìn thấy thông tin chưa khớp nhưng ngại nói vì sợ làm chậm ca mổ, sợ bị đánh giá là thiếu hiểu biết hoặc sợ phản ứng của người có vị trí cao hơn. Trong các sự cố nghiêm trọng, đôi khi đã có người nghi ngờ trước khi can thiệp nhưng nghi ngờ đó không được đưa thành hành động dừng quy trình.

4. Các tình huống nguy cơ cao cần ưu tiên kiểm soát

Những phẫu thuật có tính bên phải – trái là nhóm nguy cơ kinh điển. Các chuyên khoa như mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, chấn thương chỉnh hình, ngoại thận – tiết niệu, ngoại lồng ngực, ngoại thần kinh, sản phụ khoa và phẫu thuật tuyến vú đều có nguy cơ nếu thông tin bên phẫu thuật không được xác nhận chặt chẽ. Một ký hiệu phải – trái bị viết tắt, một hình ảnh bị đảo chiều, một cam kết thiếu bên hoặc một dấu đánh không rõ có thể dẫn đến sai vị trí.

Những phẫu thuật có nhiều mức hoặc nhiều vị trí gần nhau cũng có nguy cơ cao, đặc biệt là phẫu thuật cột sống, răng, ngón tay, ngón chân, tổn thương da, tổn thương tuyến vú, hạch, khối u nhỏ hoặc can thiệp dưới hướng dẫn hình ảnh. Trong các trường hợp này, chỉ xác nhận bên phải – trái chưa đủ; cần xác định đúng mức, đúng vị trí giải phẫu, đúng tổn thương và có hình ảnh hoặc phương tiện định vị phù hợp.

Người bệnh không thể tự xác nhận thông tin là nhóm nguy cơ cao. Người bệnh đã an thần, gây mê, hôn mê, rối loạn ý thức, trẻ em, người bệnh nghe kém, người bệnh có rào cản ngôn ngữ, người bệnh cấp cứu chưa rõ danh tính hoặc người bệnh tâm thần đều không thể tham gia xác nhận một cách đầy đủ. Với nhóm này, vòng tay nhận diện, hồ sơ, người bàn giao và quy trình xác minh thay thế phải được thực hiện nghiêm ngặt.

Phẫu thuật cấp cứu cũng là nhóm nguy cơ cao vì áp lực thời gian lớn, thông tin thường chưa hoàn chỉnh, người bệnh có thể chưa có người nhà, danh tính có thể chưa rõ, xét nghiệm và hình ảnh có thể đang cập nhật, ê-kíp có thể được huy động nhanh. Trong cấp cứu, bảng kiểm có thể rút gọn nhưng không được bỏ qua những điểm sống còn: đúng người bệnh hoặc mã tạm thời, đúng can thiệp, đúng vị trí nếu có, dị ứng, nguy cơ mất máu, máu và phương tiện hồi sức.

Thủ thuật ngoài phòng mổ là nhóm dễ bị bỏ sót vì nhiều người cho rằng thủ thuật nhỏ ít nguy cơ. Thực tế, sinh thiết nhầm vị trí, chọc nhầm bên, can thiệp sai người bệnh, lấy nhầm mẫu hoặc dùng thuốc an thần cho nhầm người bệnh đều có thể gây hậu quả nghiêm trọng. Vì vậy, các nguyên tắc nhận diện, đánh dấu, TIME OUT và xác nhận mẫu bệnh phẩm cần được áp dụng phù hợp cho thủ thuật ngoài phòng mổ.

5. Nguyên tắc phòng ngừa theo nhiều lớp hàng rào

Phòng ngừa sai vị trí – sai người bệnh không thể dựa vào một biện pháp đơn lẻ. Nếu chỉ dựa vào người bệnh tự xác nhận, sẽ thất bại khi người bệnh không tỉnh hoặc nhớ không chính xác. Nếu chỉ dựa vào hồ sơ, sẽ thất bại khi hồ sơ sai hoặc không thống nhất. Nếu chỉ dựa vào đánh dấu vị trí, sẽ thất bại khi dấu đánh sai. Nếu chỉ dựa vào TIME OUT, sẽ thất bại khi TIME OUT làm hình thức. Vì vậy, cần thiết kế nhiều lớp hàng rào.

Lớp thứ nhất là nhận diện người bệnh chính xác ngay từ khâu tiếp nhận và trước mọi can thiệp. Lớp thứ hai là hồ sơ, chỉ định, cam kết, lịch mổ và hình ảnh phải thống nhất. Lớp thứ ba là đánh dấu vị trí đúng quy định đối với các phẫu thuật, thủ thuật có tính bên hoặc vị trí cụ thể. Lớp thứ tư là bàn giao trước mổ có cấu trúc giữa khoa gửi và phòng mổ. Lớp thứ năm là SIGN IN trước gây mê. Lớp thứ sáu là TIME OUT trước rạch da hoặc trước thủ thuật chính. Lớp thứ bảy là quyền dừng quy trình khi bất kỳ thông tin nào không khớp.

Các lớp hàng rào này phải hoạt động nối tiếp và độc lập tương đối. Không nên bỏ qua một lớp vì lớp trước “đã kiểm rồi”. Ví dụ, dù khoa lâm sàng đã xác nhận người bệnh trước chuyển mổ, phòng mổ vẫn phải xác nhận lại khi tiếp nhận. Dù SIGN IN đã xác nhận vị trí, TIME OUT vẫn phải xác nhận lại trước rạch da. Đây không phải là lặp lại vô ích, mà là thiết kế an toàn có chủ đích.

6. Chuẩn hóa thông tin trước phẫu thuật, thủ thuật

Trước khi người bệnh vào phòng mổ hoặc khu thủ thuật, thông tin phải được chuẩn hóa và đối chiếu. Các nguồn thông tin cần kiểm tra bao gồm hồ sơ bệnh án, chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật/thủ thuật, lịch mổ, phiếu cam kết, kết quả hội chẩn nếu có, hình ảnh cận lâm sàng, xét nghiệm, vị trí đánh dấu và thông tin từ người bệnh hoặc người đại diện nếu có thể.

Tên phẫu thuật hoặc thủ thuật cần được ghi rõ, tránh viết tắt hoặc mô tả mơ hồ. Nếu có bên phải – trái hoặc vị trí cụ thể, phải ghi đầy đủ. Ví dụ, “mổ mắt” là không đủ; phải ghi rõ mắt phải hay mắt trái, phương pháp gì. “Sinh thiết u” là không đủ nếu người bệnh có nhiều tổn thương; cần ghi vị trí tổn thương. “Phẫu thuật cột sống” là không đủ nếu không nêu rõ mức can thiệp và phương tiện xác định mức.

Khi phát hiện thông tin không thống nhất, không được tự suy đoán. Khoa lâm sàng, phẫu thuật viên, phòng mổ và gây mê phải xác minh trước khi tiếp tục. Ví dụ, nếu cam kết ghi bên trái nhưng lịch mổ ghi bên phải, không được chọn theo kinh nghiệm hoặc theo lời một người. Cần đối chiếu bệnh án, hình ảnh, thăm khám, người bệnh nếu có thể và xác nhận của phẫu thuật viên.

Việc chuẩn hóa thông tin trước mổ nên được thực hiện từ khoa lâm sàng, không chờ đến phòng mổ mới phát hiện. Khoa gửi người bệnh phải có bảng kiểm trước chuyển mổ, trong đó xác nhận người bệnh, hồ sơ, cam kết, vị trí, đánh dấu, dị ứng, xét nghiệm, thuốc đang dùng, thuốc chống đông, nhịn ăn, đường truyền và các yêu cầu đặc biệt.

7. Nhận diện người bệnh trước phẫu thuật, thủ thuật

Nhận diện người bệnh là hàng rào đầu tiên để phòng ngừa sai người bệnh. Trước phẫu thuật hoặc thủ thuật, người bệnh phải được xác nhận bằng tối thiểu hai thông tin định danh độc lập như họ tên, ngày sinh, mã người bệnh hoặc số hồ sơ. Không sử dụng số giường, số phòng, thứ tự trong lịch mổ hoặc lời chỉ dẫn không kiểm chứng.

Nhận diện cần được thực hiện tại nhiều thời điểm: tại khoa lâm sàng trước chuyển đi, khi tiếp nhận tại phòng mổ hoặc khu thủ thuật, trong SIGN IN trước gây mê, trong TIME OUT trước rạch da hoặc trước thủ thuật chính, và khi bàn giao sau can thiệp. Mỗi thời điểm có người chịu trách nhiệm riêng. Việc khoa lâm sàng đã xác nhận không miễn trừ trách nhiệm xác nhận của phòng mổ.

Với người bệnh tỉnh táo, nên yêu cầu người bệnh tự nói họ tên, ngày sinh và nếu phù hợp có thể hỏi họ biết mình sẽ được phẫu thuật hoặc thủ thuật gì, bên nào. Cách hỏi không nên gợi ý theo kiểu “bác mổ chân phải đúng không” vì người bệnh có thể đồng ý theo thói quen. Nên hỏi mở: “Hôm nay bác được phẫu thuật ở vị trí nào?”. Tuy nhiên, thông tin từ người bệnh chỉ là một nguồn đối chiếu, không thay thế hồ sơ và đánh dấu.

Với người bệnh không thể tự xác nhận, phải dựa vào vòng tay nhận diện, hồ sơ, người bàn giao và người đại diện nếu có. Với trẻ em và trẻ sơ sinh, cần xác nhận qua vòng tay hoặc mã định danh, người giám hộ và hồ sơ. Với người bệnh cấp cứu chưa rõ danh tính, mã tạm thời phải được sử dụng thống nhất trên hồ sơ, mẫu xét nghiệm, chỉ định, thuốc, máu và bảng kiểm.

8. Đánh dấu vị trí phẫu thuật, thủ thuật

Đánh dấu vị trí là hàng rào đặc biệt quan trọng trong phòng ngừa sai vị trí. Bệnh viện cần quy định rõ trường hợp nào phải đánh dấu, ai đánh dấu, đánh dấu khi nào, đánh dấu bằng gì, đánh dấu ở đâu, cách xác nhận với người bệnh và cách xử lý nếu dấu bị mờ hoặc bị che phủ. Nếu không có quy định cụ thể, mỗi khoa có thể làm khác nhau và nguy cơ vẫn còn.

Các trường hợp cần đánh dấu thường bao gồm phẫu thuật hoặc thủ thuật có tính bên phải – trái, nhiều vị trí có thể can thiệp, nhiều mức giải phẫu, tổn thương nhỏ cần xác định trước, hoặc vị trí không hiển nhiên sau khi sát khuẩn và trải khăn. Đánh dấu đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật mắt, tai, chi, tuyến vú, thận, phổi, răng, cột sống, da liễu, sinh thiết, can thiệp mạch và các thủ thuật dưới hướng dẫn hình ảnh.

Người đánh dấu nên là phẫu thuật viên hoặc người có trách nhiệm chuyên môn trực tiếp thực hiện hoặc chịu trách nhiệm về can thiệp, tùy quy định bệnh viện. Đánh dấu nên được thực hiện khi người bệnh còn tỉnh và có thể tham gia xác nhận nếu điều kiện cho phép. Vị trí đánh dấu phải rõ, không gây nhầm, không nằm quá xa vị trí can thiệp, không bị xóa khi sát khuẩn và không bị che hoàn toàn sau trải khăn nếu cần xác nhận.

Không nên đánh dấu bằng ký hiệu mơ hồ. Bệnh viện cần thống nhất ký hiệu, ví dụ sử dụng dấu “YES” hoặc ký hiệu được quy định rõ tại vị trí can thiệp; tránh dùng dấu “X” nếu có nguy cơ hiểu là vị trí không can thiệp. Đối với phẫu thuật không cần đánh dấu vì vị trí đơn độc hoặc thủ thuật không có tính bên, bệnh viện vẫn cần quy định rõ để tránh bỏ sót các trường hợp cần đánh dấu.

Nếu vị trí không thể đánh dấu trực tiếp, ví dụ niêm mạc, răng, đốt sống, tổn thương sâu hoặc can thiệp nội soi, cần có phương án thay thế: sơ đồ vị trí, hình ảnh đánh dấu, phim chẩn đoán có chú thích, xác nhận bằng thiết bị định vị, hoặc phương tiện hình ảnh trong mổ. Điều quan trọng là ê-kíp phải có cách xác nhận vị trí trước can thiệp chính.

9. Kiểm soát hồ sơ, hình ảnh và tài liệu liên quan

Sai vị trí nhiều khi liên quan đến hồ sơ và hình ảnh không được kiểm soát tốt. Một phim chụp không đúng người bệnh, một hình ảnh đảo chiều, một báo cáo không ghi rõ bên, một hồ sơ giấy đặt nhầm hoặc một kết quả cận lâm sàng thuộc người bệnh khác đều có thể dẫn đến quyết định sai. Vì vậy, trước phẫu thuật hoặc thủ thuật, hồ sơ và hình ảnh cần được xác nhận đúng người bệnh và đúng vị trí.

Phim chẩn đoán hình ảnh, nội soi, siêu âm, CT, MRI hoặc X-quang cần được mở đúng người bệnh, đúng thời điểm, đúng bên và đúng tổn thương. Nếu sử dụng hệ thống PACS/RIS, ê-kíp phải đối chiếu thông tin trên màn hình với người bệnh và hồ sơ. Không nên dựa vào hình ảnh đã mở sẵn nếu chưa xác nhận tên và mã người bệnh. Trong phẫu thuật cột sống hoặc can thiệp có nhiều mức, hình ảnh định vị trong mổ cần được sử dụng theo quy trình chuyên khoa.

Cam kết phẫu thuật phải khớp với chỉ định, lịch mổ và kế hoạch của phẫu thuật viên. Nếu người bệnh ký cam kết cho một phương pháp nhưng lịch mổ ghi phương pháp khác, phải làm rõ. Nếu cam kết thiếu bên phải – trái trong phẫu thuật có tính bên, phải bổ sung hoặc xác nhận lại trước can thiệp.

Hồ sơ trước mổ cần có bằng chứng đánh giá tiền phẫu, khám gây mê, xét nghiệm cần thiết, thông tin dị ứng, thuốc đang dùng, thuốc chống đông hoặc thuốc cần ngừng, chuẩn bị máu nếu cần, và các nguy cơ đặc biệt. Thiếu thông tin không trực tiếp là sai vị trí, nhưng làm suy yếu kiểm soát an toàn trước phẫu thuật.

10. Bàn giao trước mổ và tiếp nhận tại phòng mổ

Bàn giao trước mổ là điểm chuyển tiếp quan trọng giữa khoa lâm sàng và phòng mổ. Khoa gửi người bệnh cần bàn giao đúng người bệnh, đúng hồ sơ, đúng phương pháp, đúng vị trí, tình trạng hiện tại, dị ứng, thuốc đang dùng, kết quả xét nghiệm, chuẩn bị trước mổ, đường truyền, dẫn lưu nếu có, thuốc chống đông, nhịn ăn, máu chuẩn bị và các nguy cơ đặc biệt. Nếu chỉ “đưa người bệnh xuống mổ” mà không có bàn giao có cấu trúc, phòng mổ có thể thiếu thông tin quan trọng.

Khi tiếp nhận, phòng mổ không nên chỉ ký nhận. Nhân viên tiếp nhận cần đối chiếu người bệnh, vòng tay, hồ sơ, lịch mổ, cam kết, vị trí đánh dấu, dị ứng và tình trạng chuẩn bị. Nếu phát hiện thiếu hoặc không khớp, phải báo người phụ trách và dừng quy trình cho đến khi xác minh. Không nên để người bệnh được đưa vào gây mê khi các điểm này chưa rõ.

Bàn giao nên sử dụng cấu trúc SBAR hoặc biểu mẫu tương đương. Phần tình huống nêu người bệnh và phẫu thuật dự kiến; phần bối cảnh nêu chẩn đoán, bệnh kèm, chuẩn bị; phần đánh giá nêu nguy cơ; phần khuyến nghị nêu điều cần chú ý trong phòng mổ. Với người bệnh nguy cơ cao, bàn giao càng phải cụ thể.

Một nguyên tắc quan trọng là hồ sơ phải đi cùng người bệnh và đúng người bệnh. Nếu người bệnh đi trước, hồ sơ đi sau, hoặc hồ sơ do người khác mang nhưng không đối chiếu, nguy cơ nhầm tăng lên. Trong môi trường số hóa, vẫn cần bảo đảm tài khoản, màn hình hoặc hồ sơ điện tử đang mở đúng người bệnh.

11. SIGN IN trong phòng ngừa sai người bệnh, sai vị trí

SIGN IN là điểm kiểm soát trước gây mê. Đối với phòng ngừa sai người bệnh và sai vị trí, SIGN IN có vai trò đặc biệt vì người bệnh thường còn khả năng tham gia xác nhận. Tại bước này, ê-kíp cần xác nhận lại người bệnh, phương pháp, vị trí, cam kết, đánh dấu vị trí và thông tin dị ứng trước khi người bệnh mất khả năng tự bảo vệ.

Nếu người bệnh tỉnh, cần hỏi mở để người bệnh tự xác nhận thông tin. Ví dụ, hỏi người bệnh tên gì, ngày sinh, hôm nay được mổ gì, ở bên nào hoặc vị trí nào nếu phù hợp. Sau đó đối chiếu với vòng tay, hồ sơ, lịch mổ, cam kết và dấu đánh vị trí. Nếu người bệnh nói một thông tin khác với hồ sơ, không được bỏ qua; cần dừng lại để xác minh.

Nếu vị trí cần đánh dấu nhưng chưa được đánh dấu, SIGN IN phải dừng quy trình. Không nên gây mê trước rồi mới đánh dấu, vì sau gây mê người bệnh không thể tham gia xác nhận. Nếu dấu đánh bị mờ, không đúng vị trí, không rõ ý nghĩa hoặc bị che phủ, phải làm rõ với phẫu thuật viên trước khi tiếp tục.

SIGN IN cũng giúp phát hiện sai người bệnh trong các tình huống chuyển nhầm. Ví dụ, người bệnh được đưa nhầm vào phòng mổ do lịch mổ nhiều ca liên tiếp hoặc hai người bệnh cùng tên. Nếu SIGN IN được thực hiện nghiêm túc bằng hai thông tin định danh, nguy cơ này có thể được chặn trước khi gây mê.

12. TIME OUT trong phòng ngừa sai vị trí – sai người bệnh

TIME OUT là hàng rào trực tiếp nhất trước can thiệp. Ngay trước rạch da hoặc trước thủ thuật chính, toàn bộ ê-kíp phải dừng lại để xác nhận đúng người bệnh, đúng phương pháp, đúng vị trí. Đây là lần xác nhận cuối cùng trước khi thực hiện hành động có thể gây tổn hại không thể đảo ngược.

Trong TIME OUT, người điều phối cần đọc rõ họ tên, mã người bệnh, phương pháp phẫu thuật và vị trí. Phẫu thuật viên xác nhận bằng lời. Gây mê và điều dưỡng đối chiếu với hồ sơ, vòng tay, cam kết, vị trí đánh dấu và hình ảnh nếu có. Nếu ca mổ có tính bên, bên phải – trái phải được nói rõ, không nói chung chung. Nếu có nhiều vị trí hoặc nhiều mức, phải nêu cụ thể mức hoặc vị trí.

TIME OUT phải có sự chú ý của toàn bộ ê-kíp. Nếu phẫu thuật viên đang chuẩn bị rạch da, gây mê đang gọi điện, điều dưỡng đang mở dụng cụ và không ai nghe rõ, TIME OUT không đạt. Một TIME OUT đúng phải tạo ra sự thống nhất chung. Nếu bất kỳ thành viên nào có nghi ngờ, người đó phải được quyền lên tiếng và quy trình phải dừng lại.

TIME OUT cũng cần xác nhận hình ảnh cần thiết. Với phẫu thuật cột sống, can thiệp mạch, chấn thương chỉnh hình, u sâu hoặc tổn thương khó định vị, hình ảnh là một phần của xác nhận vị trí. Nếu hình ảnh chưa đúng người bệnh hoặc chưa xác định vị trí, không nên tiếp tục.

13. SIGN OUT và phòng ngừa nhầm mẫu, nhầm thông tin sau mổ

SIGN OUT không trực tiếp phòng ngừa sai vị trí trước rạch da, nhưng phòng ngừa nhóm sai sót sau can thiệp, đặc biệt là nhầm mẫu bệnh phẩm, thiếu ghi nhận phương pháp đã thực hiện và bàn giao không đầy đủ. Nếu phẫu thuật thực tế khác dự kiến, SIGN OUT giúp xác nhận lại tên phẫu thuật đã làm để hồ sơ, chỉ định sau mổ và bàn giao thống nhất.

Mẫu bệnh phẩm là điểm cần kiểm soát nghiêm ngặt. Nếu mẫu lấy từ bên phải nhưng nhãn ghi bên trái, nếu mẫu của người bệnh này dán nhãn người bệnh khác, hoặc nếu nhiều mẫu ở nhiều vị trí không được phân biệt rõ, hậu quả có thể dẫn đến chẩn đoán sai và điều trị sai. Trong SIGN OUT, phẫu thuật viên cần xác nhận tên mẫu, vị trí, bên cơ thể nếu có và yêu cầu xét nghiệm. Điều dưỡng xác nhận nhãn mẫu, mã người bệnh, số lượng lọ và phiếu gửi.

SIGN OUT cũng giúp bảo đảm các vấn đề vị trí và phương pháp được bàn giao cho chăm sóc sau mổ. Ví dụ, người bệnh được can thiệp bên phải, có dẫn lưu tại vị trí nào, có nguy cơ chảy máu ở đâu, cần theo dõi chi nào, cần bất động hoặc vận động phần nào, mẫu nào đã gửi. Nếu bàn giao mơ hồ, khoa tiếp nhận có thể chăm sóc sai trọng tâm hoặc bỏ sót dấu hiệu biến chứng.

14. Phòng ngừa sai vị trí trong thủ thuật ngoài phòng mổ

Thủ thuật ngoài phòng mổ cần có quy trình phòng ngừa sai vị trí phù hợp. Trước thủ thuật, người thực hiện phải xác nhận người bệnh, thủ thuật, vị trí, cam kết, xét nghiệm liên quan, thuốc đang dùng, dị ứng và phương tiện cấp cứu nếu cần. Với thủ thuật có tính bên như chọc dịch màng phổi, đặt dẫn lưu, sinh thiết, tiêm nội khớp, thủ thuật mắt, thủ thuật tai, thủ thuật răng, can thiệp mạch hoặc thủ thuật dưới siêu âm, vị trí phải được xác nhận rõ.

Trước khi chọc kim, rạch da, đưa ống soi hoặc thực hiện bước xâm lấn chính, cần có TIME OUT rút gọn. Dù chỉ có hai hoặc ba người trong ê-kíp, vẫn phải dừng lại để xác nhận đúng người bệnh, đúng thủ thuật, đúng vị trí. Nếu thủ thuật do một người thực hiện, vẫn cần tự kiểm tra thành tiếng hoặc có người hỗ trợ xác nhận tùy mức nguy cơ.

Với thủ thuật dưới hướng dẫn hình ảnh, hình ảnh phải được đối chiếu đúng người bệnh và đúng vị trí. Không nên chỉ dựa vào màn hình đang mở. Với sinh thiết hoặc lấy mẫu, nhãn mẫu phải được xác nhận ngay sau lấy mẫu, không để nhiều mẫu chưa dán nhãn hoặc dán nhãn sau khi rời khỏi vị trí thủ thuật.

Thủ thuật ngoài phòng mổ thường ít được giám sát hơn phòng mổ nên nguy cơ thực hiện hình thức cao. Bệnh viện cần đưa nhóm thủ thuật này vào chương trình An toàn người bệnh, có bảng kiểm phù hợp, đào tạo và kiểm tra định kỳ.

15. Kiểm soát người bệnh trùng tên, hồ sơ trùng và danh tính chưa rõ

Người bệnh trùng tên là một nguy cơ thực tế trong bệnh viện. Khi có hai người bệnh cùng tên hoặc tên gần giống nhau trong cùng khoa, cùng lịch mổ hoặc cùng khu thủ thuật, cần có cảnh báo rõ. Cảnh báo có thể được ghi trên danh sách người bệnh, phần mềm, bảng giao ban hoặc hồ sơ theo quy định bảo mật. Nhân viên phải dùng thêm ngày sinh, mã người bệnh, địa chỉ hoặc thông tin định danh khác để phân biệt.

Hồ sơ trùng hoặc hồ sơ tạo nhầm cũng là nguy cơ. Nếu một người bệnh có hai mã hồ sơ khác nhau, hoặc hồ sơ cũ của người khác bị chọn nhầm, thông tin tiền sử, dị ứng, xét nghiệm và chỉ định có thể bị sai. Trước phẫu thuật, các đơn vị cần kiểm tra tính thống nhất của mã người bệnh trên vòng tay, hồ sơ, lịch mổ, xét nghiệm, hình ảnh và cam kết.

Với người bệnh chưa rõ danh tính trong cấp cứu, mã tạm thời phải được kiểm soát nghiêm ngặt. Không được chuyển đổi danh tính tùy tiện giữa quá trình phẫu thuật mà không cập nhật đồng bộ. Khi xác định được danh tính thật, cần có quy trình hợp nhất hoặc cập nhật hồ sơ, đồng thời thông báo cho các bộ phận liên quan để tránh hai hồ sơ song song.

16. Vai trò của phẫu thuật viên

Phẫu thuật viên là người chịu trách nhiệm chuyên môn chính về chỉ định, phương pháp, vị trí và kế hoạch phẫu thuật. Vì vậy, phẫu thuật viên phải tham gia trực tiếp vào các hàng rào phòng ngừa sai vị trí. Không thể giao hoàn toàn việc xác nhận vị trí cho điều dưỡng hoặc nhân viên hành chính.

Phẫu thuật viên cần bảo đảm chỉ định phẫu thuật được ghi rõ, có bên hoặc vị trí cụ thể khi cần, cam kết phù hợp, vị trí được đánh dấu đúng và TIME OUT được thực hiện nghiêm túc. Trong TIME OUT, phẫu thuật viên phải xác nhận bằng lời phương pháp và vị trí can thiệp. Nếu có hình ảnh cần thiết, phẫu thuật viên phải bảo đảm hình ảnh đúng người bệnh và hỗ trợ xác định đúng vị trí.

Phẫu thuật viên cũng cần tạo văn hóa cho phép thành viên ê-kíp lên tiếng. Khi điều dưỡng, gây mê hoặc kỹ thuật viên nêu nghi ngờ, phẫu thuật viên cần dừng lại để kiểm tra, không phản ứng theo hướng “tôi biết rồi”. Một phút xác minh trước rạch da có thể ngăn một sự cố không thể sửa chữa sau đó.

17. Vai trò của gây mê hồi sức

Bác sĩ gây mê là hàng rào quan trọng trước khi người bệnh mất khả năng tự xác nhận. Trong SIGN IN, gây mê cần tham gia xác nhận người bệnh, phẫu thuật dự kiến, vị trí, dị ứng, đường thở, nguy cơ mất máu và phương tiện hồi sức. Nếu thông tin chưa rõ, gây mê có quyền yêu cầu dừng gây mê cho đến khi xác minh xong.

Trong TIME OUT, gây mê tiếp tục đối chiếu người bệnh và kế hoạch phẫu thuật. Gây mê cũng có trách nhiệm nêu các vấn đề an toàn toàn thân có thể ảnh hưởng đến phẫu thuật, như nguy cơ đường thở, huyết động, dị ứng, thuốc đã dùng, chống đông hoặc mất máu. Khi gây mê tham gia nghiêm túc, TIME OUT trở thành đối thoại đa chiều chứ không chỉ là xác nhận của phẫu thuật viên.

Gây mê cũng đóng vai trò trong bàn giao sau mổ. Nếu phẫu thuật thay đổi phương pháp hoặc vị trí, nếu người bệnh có biến cố trong mổ, nếu có thuốc đặc biệt hoặc nguy cơ sau mổ, gây mê cần bảo đảm thông tin được chuyển cho hồi tỉnh hoặc khoa điều trị. Phòng ngừa sai vị trí không kết thúc ở rạch da, mà còn liên quan đến ghi nhận và bàn giao đúng can thiệp đã thực hiện.

18. Vai trò của điều dưỡng phòng mổ và điều dưỡng khoa lâm sàng

Điều dưỡng khoa lâm sàng là hàng rào trước khi người bệnh rời khoa. Điều dưỡng cần kiểm tra người bệnh, vòng tay, hồ sơ, cam kết, vị trí đánh dấu, chuẩn bị trước mổ, dị ứng, thuốc đang dùng, thuốc chống đông, nhịn ăn, đường truyền và bàn giao đầy đủ cho phòng mổ. Nếu phát hiện hồ sơ thiếu hoặc thông tin chưa rõ, điều dưỡng khoa có trách nhiệm báo bác sĩ và không chuyển người bệnh theo cách “cho kịp giờ mổ” khi điều kiện an toàn chưa bảo đảm.

Điều dưỡng phòng mổ, đặc biệt là điều dưỡng vòng ngoài, thường là người điều phối bảng kiểm. Vai trò này rất quan trọng. Điều dưỡng phải đọc bảng kiểm đúng thời điểm, yêu cầu ê-kíp xác nhận, ghi nhận kết quả, phát hiện điểm không khớp và kích hoạt dừng quy trình khi cần. Điều dưỡng dụng cụ có vai trò kiểm soát dụng cụ, kiểm đếm, vô khuẩn và hỗ trợ xác nhận các yêu cầu phẫu thuật.

Điều dưỡng cũng là người có thể phát hiện nhiều sai lệch thực tế: người bệnh không có vòng tay, hồ sơ không khớp, vị trí chưa đánh dấu, cam kết thiếu bên, thuốc kháng sinh chưa dùng, hình ảnh chưa sẵn sàng, mẫu bệnh phẩm chưa ghi nhãn. Để vai trò này phát huy, bệnh viện phải đào tạo và bảo vệ quyền lên tiếng của điều dưỡng trong phòng mổ.

19. Quyền lên tiếng và văn hóa dừng lại

Phòng ngừa sai vị trí – sai người bệnh phụ thuộc rất nhiều vào văn hóa dừng lại. Quy trình dù tốt đến đâu cũng có thể thất bại nếu nhân viên thấy bất thường nhưng không dám nói. Vì vậy, bệnh viện cần xây dựng nguyên tắc: mọi thành viên trong ê-kíp, bất kể chức danh, đều có quyền và trách nhiệm dừng quy trình khi phát hiện nguy cơ sai người bệnh, sai vị trí, sai phương pháp hoặc thông tin không khớp.

Quyền lên tiếng cần được cụ thể hóa bằng hành vi. Điều dưỡng có thể nói: “Xin dừng TIME OUT, thông tin vị trí trên cam kết chưa khớp với lịch mổ”. Bác sĩ gây mê có thể nói: “Chưa gây mê vì vị trí chưa được đánh dấu”. Kỹ thuật viên có thể nói: “Hình ảnh đang mở chưa đúng mã người bệnh”. Những câu nói như vậy phải được tiếp nhận như hành vi an toàn, không phải sự chống đối.

Lãnh đạo khoa cần nhấn mạnh rằng làm chậm vài phút để xác minh an toàn là chấp nhận được; phẫu thuật sai vị trí thì không thể chấp nhận. Khi có near-miss được phát hiện nhờ nhân viên lên tiếng, bệnh viện nên ghi nhận tích cực và dùng làm bài học an toàn. Đây là cách củng cố văn hóa an toàn trong phòng mổ.

20. Báo cáo và phân tích near-miss liên quan sai vị trí – sai người bệnh

Những tình huống suýt sai vị trí hoặc suýt sai người bệnh phải được báo cáo như near-miss nghiêm trọng. Ví dụ, phát hiện người bệnh được chuyển nhầm phòng mổ, phát hiện lịch mổ ghi sai bên, phát hiện cam kết không khớp, phát hiện vị trí chưa đánh dấu sau khi người bệnh đã vào phòng mổ, phát hiện hình ảnh sai người bệnh, phát hiện mẫu bệnh phẩm ghi thiếu bên, hoặc phát hiện TIME OUT ngăn được một nhầm lẫn trước rạch da.

Báo cáo near-miss giúp bệnh viện nhìn thấy lỗ hổng trước khi có tổn hại. Nếu chỉ sửa tại chỗ mà không báo cáo, bệnh viện mất cơ hội cải tiến. Một near-miss ở một ca có thể phản ánh vấn đề toàn hệ thống, như mẫu lịch mổ không bắt buộc ghi bên, quy trình đánh dấu chưa rõ, phần mềm không cảnh báo trùng tên, khoa lâm sàng chưa có bảng kiểm trước chuyển mổ, hoặc phòng mổ thực hiện TIME OUT chưa thực chất.

Khi phân tích near-miss, cần tránh đổ lỗi cá nhân. Mục tiêu là tìm nguyên nhân hệ thống: thông tin ghi ở đâu bị sai, vì sao không phát hiện ở bước trước, hàng rào nào đã hoạt động, hàng rào nào thất bại, cần sửa quy trình nào để lần sau lỗi được chặn sớm hơn. Near-miss được xem là “cơ hội học tập miễn phí” vì bệnh viện đã phát hiện nguy cơ trước khi người bệnh bị hại.

21. Giám sát phòng ngừa sai vị trí – sai người bệnh

Bệnh viện cần giám sát định kỳ các thực hành phòng ngừa sai vị trí – sai người bệnh. Giám sát không chỉ kiểm tra hồ sơ có bảng kiểm, mà phải quan sát thực tế. Nội dung giám sát có thể gồm tỷ lệ người bệnh được xác nhận bằng hai thông tin trước chuyển mổ, tỷ lệ phẫu thuật có tính bên được đánh dấu vị trí đúng quy định, tỷ lệ SIGN IN trước gây mê, tỷ lệ TIME OUT trước rạch da có đủ thành viên chính, tỷ lệ thông tin phương pháp – vị trí khớp giữa lịch mổ, cam kết và hồ sơ, tỷ lệ mẫu bệnh phẩm ghi đúng vị trí, số near-miss liên quan sai vị trí hoặc sai người bệnh.

Quan sát trực tiếp trong phòng mổ giúp phát hiện thực hành hình thức. Ví dụ, TIME OUT có thể có chữ ký đầy đủ nhưng không có sự dừng lại thật; vị trí có thể được đánh dấu nhưng bị che phủ và không xác nhận được; người điều phối có thể đọc bảng kiểm nhưng không ai phản hồi. Những điểm này chỉ thấy được khi giám sát hiện trường.

Kết quả giám sát cần được phản hồi cho các khoa phẫu thuật, gây mê, phòng mổ và khoa lâm sàng gửi người bệnh. Nếu sai lệch xuất hiện ở bước trước chuyển mổ, cần cải tiến tại khoa lâm sàng. Nếu sai lệch xuất hiện ở tiếp nhận phòng mổ, cần cải tiến quy trình tiếp nhận. Nếu TIME OUT hình thức, cần đào tạo lại ê-kíp và vai trò lãnh đạo chuyên môn.

22. Khung quy trình phòng ngừa sai vị trí – sai người bệnh đề xuất

Bệnh viện có thể chuẩn hóa quy trình phòng ngừa theo khung sau:

Khung này cần được áp dụng cho cả phẫu thuật trong phòng mổ và thủ thuật xâm lấn có nguy cơ, với mức độ chi tiết phù hợp từng loại can thiệp.

23. Những sai lầm thường gặp cần loại bỏ

Sai lầm đầu tiên là tin rằng phẫu thuật viên nhớ đúng nên không cần xác nhận lại. Trí nhớ cá nhân không phải là hàng rào an toàn đủ mạnh trong hệ thống phẫu thuật phức tạp. Người giỏi vẫn có thể sai nếu hệ thống cho phép sai sót đi qua.

Sai lầm thứ hai là xem đánh dấu vị trí là thủ tục. Đánh dấu sai, đánh dấu mơ hồ hoặc đánh dấu sau gây mê đều làm giảm giá trị phòng ngừa. Đánh dấu phải đúng người, đúng vị trí, đúng thời điểm và được xác nhận trong bảng kiểm.

Sai lầm thứ ba là thực hiện TIME OUT khi ê-kíp chưa đủ hoặc không chú ý. TIME OUT phải là một điểm dừng thật sự. Nếu chỉ đọc cho đủ, bệnh viện có bảng kiểm nhưng không có an toàn.

Sai lầm thứ tư là tiếp tục khi thông tin không khớp. Đây là sai lầm nguy hiểm nhất. Bất kỳ sự không khớp nào giữa người bệnh, hồ sơ, lịch mổ, cam kết, vị trí, hình ảnh hoặc lời xác nhận đều phải được xử lý trước khi tiếp tục.

Sai lầm thứ năm là không báo cáo near-miss. Khi hệ thống phát hiện suýt nhầm mà không gây hại, đó là cơ hội cải tiến. Nếu bỏ qua, sự cố thật có thể xảy ra trong lần sau.

24. Kết luận

Phòng ngừa sai vị trí – sai người bệnh trong phẫu thuật và thủ thuật là một trong những nội dung quan trọng nhất của An toàn người bệnh. Đây là nhóm sự cố nghiêm trọng, gây hậu quả lớn nhưng có thể phòng ngừa nếu bệnh viện thiết kế và duy trì các hàng rào an toàn nhiều lớp: nhận diện đúng người bệnh, chuẩn hóa hồ sơ, đánh dấu vị trí, bàn giao trước mổ, SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT, quyền dừng quy trình và báo cáo near-miss.

Điểm cốt lõi là không được phụ thuộc vào trí nhớ hoặc kinh nghiệm cá nhân. Phẫu thuật an toàn phải được bảo vệ bằng quy trình đội nhóm. Mỗi thành viên trong ê-kíp, từ phẫu thuật viên, gây mê, điều dưỡng phòng mổ, điều dưỡng khoa lâm sàng đến kỹ thuật viên, đều có vai trò trong phát hiện và chặn sai sót. Khi bất kỳ thông tin nào không khớp, quy trình phải dừng lại cho đến khi được xác minh.

Một bệnh viện có hệ thống phòng ngừa sai vị trí – sai người bệnh tốt không chỉ là bệnh viện có bảng kiểm trong hồ sơ, mà là bệnh viện có văn hóa dừng lại trước nguy cơ, có ê-kíp biết xác nhận bằng lời, có nhân viên dám lên tiếng, có lãnh đạo bảo vệ hành vi an toàn và có hệ thống học từ near-miss. Khi các yếu tố này được duy trì, phẫu thuật và thủ thuật sẽ an toàn hơn một cách thực chất, không chỉ trên giấy tờ mà ngay tại thời điểm người bệnh được can thiệp.